冠心病合并顽固性

1、 心血管疾病是死亡最常见的病因，虽然我们治疗手段不断增加，技术水平不断提高，但我国心血管疾病发病率、死亡率仍在增高。 心力衰竭是各种心脏疾病的最终表现，死亡率大于恶性肿瘤。冠心病是心力衰竭的最常见病因，所以临床上二者合并存在非常常见。 隐性冠心病 心绞痛 心肌梗死 心源性猝死 缺血性心肌病 详细的病史询问、细致的体格检查、必要的辅助检查对疾病的诊断及病情判断显得尤为重要。 冠心病合并心力衰竭往往有心肌梗死病史和/或缺血性胸痛发作史 体格检查可以发现心脏扩大，心率增快，部分病人可有机械并发症表现，如心肌穿孔、乳头肌功能不全引起的杂音超声心动图：可评估瓣膜形态和功能、心腔大小、心壁运动和厚度、心室

2、功能，有助于判断冠心病合并的机械并发症，如室壁瘤、乳头肌功能不全、室间隔穿孔等。对室壁活动局部减弱有助冠心病诊断。 核素显像： 运动或药物激发的心肌灌注显像 门控心血池造影 存活心肌测定：铊、鍀显像 计算机断层扫描： 可以无创性显示冠状动脉 电子束CT能测定静息时室壁运动、心肌重量、左和右心室射血分数 核磁共振成像: 可评估右心室和诊断致心律失常右心发育不全的最好方法 能评估血流动力学、瓣膜返流和分流 能测定组织特征，如血色病和类癌 镓增强用于测定心肌存活性 心肌标记物测定 BNP 炎症标记物：肿瘤坏死因子a,白介素-6、CRP 大生化检查：可评估肝肾功能、电解质、血糖血脂，有助判断预后及指导

3、治疗 可提供心脏结构和功能的重要信息 诊断性造影仍然是判断冠状动脉的最佳方法，用以决定介入治疗的必需性和成功率 血液动力学监测为心力衰竭的诊断和治疗提供指导，作为心脏移植评估的常规 胸痛 BNP cTn 心脏形态 治疗方案 病因治疗： 充分的血运重建显得尤为重要：包括介入治疗和冠状动脉搭桥术 规范使用抗心肌缺血和改善心功能的药物 生活方式的改变 感染：肺部感染可能是常见诱因 心肌缺血的去除 心律失常的治疗 适当休息，严格限盐 避免使用负性肌力药物 水电解质的平衡 控制高血压 利尿剂：袢利尿剂经常选用（速尿，托拉塞米),能明显改善心力衰竭的症状 洋地黄 肾上腺素能受体兴奋剂及磷酸二酯酶抑制剂 心

4、力衰竭的神经激素阻滞 B受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ACEI ARB 钙增敏剂：左西孟旦相对于传统正性肌力药物，有如下优点：不增加细胞内钙离子浓度，不引起心肌钙超载和氧耗量增加，不易导致恶性心律失常，不影响心室舒张功能，不增加患者远期死亡率。 血管加压素受体拮抗剂托伐普坦：托伐普坦是一种非肽性选择性精氨酸加压素V2受体拮抗剂，可以观察到由心衰死亡和住院事件构成的复合终点事件的减少。急性心功能失代偿住院患者，托伐普坦能改善心衰指标（如体重、水肿），并改善呼吸困难。早期院内应用有益，长期应用的必要性仍需要进一步的论证。 曲美他嗪：心力衰竭患者ATP供需矛盾最终造成心肌细胞能量凋亡。曲美他嗪可改善

5、冠心病患者的心肌缺血及其引起的细胞内酸中毒、增强线粒体活性，改善葡萄糖和非脂肪物质的利用。在目前指南推荐药物治疗基础上，联合使用曲美他嗪能带来进一步获益。同时曲美他嗪有不良作用极少的明显优势，无负性肌力、负性传导作用，也无血管扩张等作用。 冻干脑利钠肽（新活素） 他汀类药物 抗血小板药物 抗凝药物 干细胞移植的应用： 移植途径包括冠状动脉内注射、心肌内注射、经静脉注射以及动员剂动员骨髓和外周血干细胞进入靶目标区。 目前大多研究表明干细胞移植是安全的，是否有效一直备受关注。 血运重建后心功能仍然明显受损的心肌梗死或缺血性心肌病患者适合干细胞移植。 连续性血液净化：器质性心脏病合并心力衰竭患者，长

6、期使用利尿剂和强心剂。心力衰竭导致肾脏灌注不足和肾淤血，对利尿剂敏感性降低。同时心力衰竭激活RAAS，增加心脏前后负荷加重心力衰竭。连续性血液滤过能持续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，改善心肾功能、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，使心力衰竭得到纠正 ICD的应用： 心力衰竭病人30-50%发生猝死，对缺血性心力衰竭患者心源性猝死预防中，ICD优于内科治疗。但相关所有研究均排除了NYHA级患者。 适应证包括延长心脏骤停生还者的二级预防；心肌梗死后至少40天，LVEF30%,NYHA或级的一级预防。 安装ICD有心力衰竭加重可能 适应证： 缺血性心肌病，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA级或不必卧床的级 窦性心律 LVEF35% LVDD55mm QRS波时限120ms伴有心脏运动不同步 室性心律失常 心房颤动 被动性心室限制装置 IABP 心室机械辅助装置 ECMO是