最新糖尿病教育【修改版】

1、1糖尿病及其神经病变的预防与治疗糖尿病及其神经病变的预防与治疗糖尿病慢性并发症的专题教育22022-4-6FPP/RAMA3 在中国，每天有在中国，每天有3000名新诊断的糖尿病患者名新诊断的糖尿病患者 在中国，每年有在中国，每年有120万新诊断的糖尿病患者万新诊断的糖尿病患者 卫生部报告卫生部报告4 您达标了吗？您达标了吗？ 空腹血糖空腹血糖6 餐后餐后2小时血糖小时血糖4 糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5% (血糖单位为血糖单位为mmol/L）5多饮多饮多尿多尿多吃多吃体重减轻体重减轻疲倦疲倦6缺乏运动缺乏运动年龄年龄遗传遗传 体型肥胖者体型肥胖者生产过重婴儿生产过重婴儿（四公斤或以上）（四

2、公斤或以上）的母亲的母亲78并发症并发症血糖血糖不达标不达标 9急性并发症急性并发症 低血糖低血糖 糖尿病糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗综合症糖尿病非酮症高渗综合症 糖尿病乳酸中毒糖尿病乳酸中毒10呼吸快而深神智不清或昏迷恶心呕吐严重口渴血糖，尿酮升高11心脏心脏神经神经脑脑眼眼肾肾12 高血糖高血糖 糖尿病病程糖尿病病程 血压血压 肥胖肥胖 遗传易感因素遗传易感因素 吸烟吸烟13发生致死性脑卒中的发生致死性脑卒中的危险增加危险增加2 23 3倍倍 3 3* *1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25.2. UKPD

3、S 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.发生致死性心脏病的发生致死性心脏病的危险增加危险增加2 24 4倍倍3 3* *高血压高血压2 2截肢的危险增加截肢的危险增加1515倍倍4,54,57%18%35%4.5%患病率患病率脑血管疾病脑血管疾病1 1心电图异常心电图异常2 2间歇性跛行间歇性

4、跛行1 1*与普通人群相比与普通人群相比14视视网膜病变网膜病变1 121%糖糖尿病肾病尿病肾病2 218.1%勃勃起功能障碍起功能障碍1 120%足足背动脉搏动无法触及背动脉搏动无法触及1 113%足足部皮肤缺血性改变部皮肤缺血性改变1 16%足部足部振动感受阈振动感受阈异常异常1 17%15糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 失失 明明眼底出血及渗出眼底出血及渗出眼底有新生血管眼底有新生血管 视力进行性下降直至失明！视力进行性下降直至失明！162 2、糖尿病肾病、糖尿病肾病肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭肾脏早期损害肾脏早期损害微量的蛋白尿微量的蛋白尿肾脏损害加重肾脏损害

5、加重大量的蛋白尿大量的蛋白尿肾肾 衰衰 竭竭17 腹腹 泻泻 便便 秘秘3 3、糖尿病胃肠神经病变、糖尿病胃肠神经病变18 头晕、肢体麻木头晕、肢体麻木严重者瘫痪、死亡严重者瘫痪、死亡19心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭胸闷、胸痛胸闷、胸痛 警惕：很多患者无胸痛症状！警惕：很多患者无胸痛症状！20心脏自主神经病变心脏自主神经病变无痛性心肌缺血无痛性心肌缺血无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死猝死猝死2122 糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关发生，其发生率与病程和检查手段相关 近近60%60%90%90

6、%的病人通过神经功能详细检查，均有的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变不同程度的神经病变 30%30%40%40%的人无症状！的人无症状！23阳性症状：阳性症状：麻木麻木疼痛疼痛蚁走感蚁走感烧灼感烧灼感针刺痛针刺痛早期发现各种症状表现早期发现各种症状表现24截截 肢肢足足 溃溃 疡疡足足 坏坏 疽疽 神经和血管病变导致足溃疡逐渐加重，重者截肢神经和血管病变导致足溃疡逐渐加重，重者截肢26一个星期的图钉！无痛性损伤无痛性损伤27竟不知疼痛！竟不知疼痛！无痛性损伤无痛性损伤28竟竟不不知知疼疼痛痛！无痛性损伤无痛性损伤6767岁，女性，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，岁，女性，糖尿病，穿带

7、瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。引起足底大面积溃疡。4747岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走走3 3小时后在鞋中发现，为此他失去了小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。大脚趾。糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。为他没有感觉。29继发糖尿病足继发糖尿病足30最终可致截肢最终可致截肢截肢每年的非外伤性截肢每年的非外伤性截肢患者中有患者中有50%以上是糖以上是糖尿病患者尿病患者糖尿病足病的截肢率糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的是非糖尿病患者的15倍倍早期正确的预防和治早期正确的预防和治疗可使疗可使4585%的患的患

8、者免于截肢者免于截肢3132 33年轮，记下了树木成长过程中的风霜雨雪年轮，记下了树木成长过程中的风霜雨雪34海滩，留下每一次浪涛的拍打海滩，留下每一次浪涛的拍打35 定义：定义：既往血糖控制情况对并发症的长既往血糖控制情况对并发症的长期影响称期影响称 代谢记忆效应代谢记忆效应。 早期强化治疗对病情的影响：早期强化治疗对病情的影响： 发病发病3 3个月强化缓解率个月强化缓解率72.6%72.6% 发病发病6 6个月强化缓解率个月强化缓解率67%67% 发病发病1212个月强化缓解率个月强化缓解率47.1%47.1% 发病发病2424个月强化缓解率个月强化缓解率42.3%42.3%36 2 2型

9、糖尿病起病隐匿，大多病人发觉空腹血糖型糖尿病起病隐匿，大多病人发觉空腹血糖明显升高才就诊；明显升高才就诊； 长期长期“治不达标治不达标”使患者始终未能摆脱高血糖使患者始终未能摆脱高血糖的阴影；的阴影； 忽高忽低的波动性高血糖加重血管神经损害忽高忽低的波动性高血糖加重血管神经损害37 节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘轴突变性轴突变性常见的病理改变常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性是节段性脱髓鞘和轴索变性38 ( (病因及发病机制尚不完全明确病因及发病机制尚不完全明确) ) 血管功能障碍血管功能障碍 代谢紊乱代谢紊乱 氧化应激氧化应激 神经营养因子缺乏神经营养因子缺乏 39一、局部神经病变一、局部神经

10、病变 ( (单神经炎单神经炎) ) 起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关 睑下垂、复视、斜视（颅神经受损） 皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失（累及四肢神经） 腰痛、腿痛，胃疼痛与胃蠕动失调（累及单根神经迷走神经、坐骨神经）此分类摘自此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南版中国糖尿病防治指南40二、弥漫性多神经病变：二、弥漫性多神经病变： a a 糖尿病性肌萎缩（近端运动神经病变、糖尿病性股神经病变）糖尿病性肌萎缩（近端运动神经病变、糖尿病性股神经病变） b b 远端对称性多神经病变（远端对称性多神经病变（DPNDPN）：）： 痛性神经病变痛性神经病变 疼痛剧烈（多见于下肢）疼痛剧

11、烈（多见于下肢） 除电生理检查可发现异常外，无阳性体征除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 周围感觉神经病变周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样共济失调、走路不稳如踩棉花样 四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 周围运动神经病变周围运动神经病变 导致手指、足趾间小肌群萎缩无力导致手指、足趾间小肌群萎缩无力 41三、糖尿病性自主神经病变三、糖尿病性自主神经病变 心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变 消化系统自主神经病变消化系统自主神经病变 泌尿生殖系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变 汗腺与周围血管汗腺与周围血管 瞳孔瞳孔 对代谢的影响对

12、代谢的影响 *此分类摘自此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南版中国糖尿病防治指南42糖尿病糖尿病病人病人门诊就诊门诊就诊住院治疗住院治疗至少使用一至少使用一项进行筛查项进行筛查联合多项检联合多项检查进行筛查查进行筛查异常异常异常异常正常正常正常正常至少一年重至少一年重复筛查一次复筛查一次进行神经电生进行神经电生理检查以确诊理检查以确诊43 针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉 音叉振动觉（使用音叉振动觉（使用128Hz128Hz音叉）音叉） 10-g10-g单丝压力觉单丝压力觉 踝反射踝反射 糖尿病病人每年必须进行远端对称性糖尿病病人每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查多神经病变的筛查ADA推荐

13、的5种筛查方法44音叉振动觉10-g10-g单丝压力觉单丝压力觉45 感觉神经功能检查感觉神经功能检查 （体格检查、电生理检查）（体格检查、电生理检查） 运动神经功能检查运动神经功能检查 （体格检查、电生理检查）（体格检查、电生理检查） 自主神经功能检查自主神经功能检查46 体格检查：体格检查： 检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态 ；查看有无；查看有无肌肉萎缩，膝腱反射、跟键反射是否存在。肌肉萎缩，膝腱反射、跟键反射是否存在。 电生理检查：电生理检查： 肌电图肌电图- -检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期 感觉

14、神经定量测量仪感觉神经定量测量仪47 糖尿病神经病变治疗糖尿病神经病变治疗 生活处方生活处方 药物处方药物处方48495051 按标准体重计算热量：按标准体重计算热量： 使胖人体重下降至正常使胖人体重下降至正常 使瘦人恢复体重至正常使瘦人恢复体重至正常 标准体重：标准体重：身高身高(厘米厘米)-105公斤数（公斤数（10标准体重）标准体重） 体重指数体重指数(BMI)： 体重（公斤）体重（公斤）/身高身高2（米（米2）52最多摄入，最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础将这些食物作为每餐的基础, ,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖新鲜水果（

15、不含糖) )、蔬菜、蔬菜中等量摄入，少量供应含蛋白食物中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类：脂肪、黄油、油类 53 主食固定，按体力需要，每日主食如下：主食固定，按体力需要，每日主食如下： 休息病人，休息病人，200250克克 轻体力劳动者，轻体力劳动者，250300克克 中等体力劳动者，中等体力劳动者，300400克克 重体力劳动者，重体力劳动者，400克以上克以上 每日新鲜蔬菜

16、每日新鲜蔬菜500克以上，牛奶克以上，牛奶250毫升，鸡毫升，鸡蛋蛋1个，瘦肉个，瘦肉100克，豆制品克，豆制品50/100克豆腐，烹克豆腐，烹调用油调用油1520克，盐克，盐6克克 可运用食物互换法，避免饮食单调可运用食物互换法，避免饮食单调54运动对糖尿病人的好处运动对糖尿病人的好处 增强心肺功能，减少高血压及冠状动脉疾病增强心肺功能，减少高血压及冠状动脉疾病 保持正常体重保持正常体重 促进胰岛素在身体内的作用，避免或延迟各糖促进胰岛素在身体内的作用，避免或延迟各糖尿病并发症的发生尿病并发症的发生 松弛身心，消除压力松弛身心，消除压力55 运动项目：快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、运动项目

17、：快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球太极拳、羽毛球、乒乓球 每星期每星期3 3至至4 4次，每次至少维持次，每次至少维持3030分钟分钟 若有糖尿病并发症之病者，运动前可与医生商讨若有糖尿病并发症之病者，运动前可与医生商讨身体情况是否适合各种运动身体情况是否适合各种运动56先做热身运动先做热身运动1515分钟分钟注意心率变化及发热、出汗等感觉，感觉不注意心率变化及发热、出汗等感觉，感觉不适及时停止适及时停止注意饮水注意饮水结束前做结束前做1010分钟左右恢复整理运动分钟左右恢复整理运动定时定量运动定时定量运动监测血糖并随身携带糖果与糖尿病卡监测血糖并随身携带糖果与糖尿病卡每

18、天检查双脚每天检查双脚57病情控制不好，血糖很高或波动很大病情控制不好，血糖很高或波动很大急性并发症：感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷急性并发症：感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷慢性并发症：冠心病、心力急竭、严重高血压、慢性并发症：冠心病、心力急竭、严重高血压、肾功能不全、严重视网膜病变、严重下肢大血量肾功能不全、严重视网膜病变、严重下肢大血量病变、植物神经病变病变、植物神经病变5859防治糖尿病并发症的第一原则防治糖尿病并发症的第一原则 控制血糖、血压、血脂控制血糖、血压、血脂 平稳达标平稳达标 长期坚持长期坚持601、严格控制血糖2、修复损伤的神经3、病因治疗4、痛性神经病的治疗 糖尿病药物治疗糖

19、尿病药物治疗第一、促胰岛素分泌剂，常用药物：格列齐特、格列吡嗪、第一、促胰岛素分泌剂，常用药物：格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲格列喹酮、格列美脲，瑞格列奈、那格列奈。瑞格列奈、那格列奈。 第二、增加胰岛素敏感性药物，包括双胍类和噻唑烷二酮第二、增加胰岛素敏感性药物，包括双胍类和噻唑烷二酮类药物类药物，常用药物：二甲双胍常用药物：二甲双胍，罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮。第三、第三、-糖苷酶抑制剂类药物糖苷酶抑制剂类药物，常用药物：阿卡波糖、伏常用药物：阿卡波糖、伏格列波糖。格列波糖。62糖尿病神经病变的病因治疗糖尿病神经病变的病因治疗1 1、改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂、改善代

20、谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂 依帕司他依帕司他2 2、抗氧化剂：、抗氧化剂：依帕司他依帕司他、-硫辛酸等硫辛酸等3 3、补充神经营养：维生素、补充神经营养：维生素B B1 1、甲基维生素、甲基维生素B B1212、神、神经节苷酯神经生长因子等经节苷酯神经生长因子等 甲钴胺甲钴胺4 4、扩血管改善微循环：活血化瘀药物，如脉络通，、扩血管改善微循环：活血化瘀药物，如脉络通，葛根素，银杏叶片等葛根素，银杏叶片等专业防治专业防治 中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定的中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定的糖尿病周围神经病变诊疗规范糖尿病周围神经病变诊疗规范中推荐：中推荐：依帕司他为指定用药依帕司他为指定用

21、药葡萄糖葡萄糖山梨醇山梨醇果糖果糖血糖升高血糖升高醛糖还原酶醛糖还原酶山梨醇脱氢酶山梨醇脱氢酶细胞内渗透压升高细胞内渗透压升高激活激活30%组织损伤组织损伤糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变成因：成因： 多元醇通路的激活；多元醇通路的激活； 糖化终末产物的沉积。糖化终末产物的沉积。新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志葡萄糖山梨醇唐唐林林防止蛋白质渗漏防止蛋白质渗漏促进上皮细胞再生促进上皮细胞再生改善视力改善视力恢复视神经传导速度恢复视神经传导速度 【临床表现临床表现】 胃排空延迟，胃的电活动减弱，胃蠕动减少，胃胃排空延迟，胃的电活动减弱，胃蠕动减少，胃电图波减弱或消失。电图波减弱或消失。 影响口服降糖药的吸收和血糖控制。影响口服降糖药的吸收和血糖控制。糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫时间时间胃脘胀满胃脘胀满早饱早饱恶心或呕吐恶心或呕吐厌食厌食嗳气嗳气治疗前治疗前1.70.71.30.70.960.180.70.30.830.24治疗后治疗后0.80.50.50.40.40.30.160.080.200.111616例病人治疗例病人治疗1212周后，周后，5 5项症状的积分均较治疗前减少达项症状的积分均较治疗前减少达50%50%以上以上。（P0.05）糖尿病胃轻