肌松监测与米库氯铵

1、 肌松监测与米库氯铵肌松监测与米库氯铵全身麻醉的基本要求：全身麻醉的基本要求：麻醉干预麻醉干预镇痛镇痛内环境稳定内环境稳定肌松肌松麻醉状态麻醉状态/深度深度镇静镇静适度应激反应适度应激反应肌松药如何用？肌松药如何用？ 合适的肌松药 最小的有效剂量 尽快恢复 分次静注 持续输注 肌松监测下分次静注 肌松监测下闭环输注肌松监测下闭环输注肌松监测肌松监测肌松程度的判断肌松程度的判断1 1、根据临床征象主观判断、根据临床征象主观判断2 2、肌松监测仪的应用、肌松监测仪的应用 1 1、受多种因素影、受多种因素影响响如全麻深浅以及如全麻深浅以及中枢神经抑制药的中枢神经抑制药的作用作用 2 2、要求病人清醒

2、、要求病人清醒合作合作3 3、不能精确定量、不能精确定量或定性的评估肌松或定性的评估肌松药作用药作用1 1、直接测随意肌、直接测随意肌的肌力的肌力: :抬头、握抬头、握力、睁眼、伸舌等力、睁眼、伸舌等2 2、测定呼吸运动、测定呼吸运动如潮气量、肺活量如潮气量、肺活量和吸气产生的最大和吸气产生的最大负压负压3 3、x x线下观察横膈线下观察横膈活动活动 主观观察主观观察肌松程度的判断肌松程度的判断 采用电刺激运动神经，致使其所支配部采用电刺激运动神经，致使其所支配部位的肌肉产生收缩与肌电反应，检测此反应，位的肌肉产生收缩与肌电反应，检测此反应，通过换能器或前置放大器，再经微电脑放大，通过换能器或

3、前置放大器，再经微电脑放大，数字化处理，并显示在荧光屏上或打印记录，数字化处理，并显示在荧光屏上或打印记录，由此系统设置所组成的监测仪，且专一实施由此系统设置所组成的监测仪，且专一实施肌松药阻滞效应监测肌松药阻滞效应监测肌松监测仪肌松监测仪 肌松监测仪肌松监测仪常用刺激及监测的位置常用刺激及监测的位置1、刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩收缩常用刺激及监测的位置常用刺激及监测的位置2 2、刺激面神经监测眼轮匝肌、刺激面神经监测眼轮匝肌 单次肌颤搐刺激 STS 强直刺激后单刺激的肌颤搐记数强直刺激后单刺激的肌颤搐记数 PTC 强直刺激强直刺激 RS 双短强直

4、刺激双短强直刺激 DBS 四个成串刺激四个成串刺激 TOF 刺激监测指标刺激监测指标 常用刺激监测指标常用刺激监测指标 肌松监测的目的和意义肌松监测的目的和意义1. 决定气管插管和拔管时机决定气管插管和拔管时机2. 2. 维持适当肌松维持适当肌松, ,满足手术要求满足手术要求3. 3. 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间4. 4. 避免去极化肌松药（琥珀胆碱）用量过多引起避免去极化肌松药（琥珀胆碱）用量过多引起 相阻滞相阻滞5. 5. 节约肌松药用量节约肌松药用量6. 6. 鉴别术后呼吸抑制的原因，指导拮抗剂的应用鉴别术后呼吸抑制的原因，指导拮抗剂的应

5、用 7. 7. 预防肌松残余作用引起的术后呼吸功能不全预防肌松残余作用引起的术后呼吸功能不全Close-loop Muscle Relaxant Injection system技术背景技术背景l手动注药手动注药-药量、给药时间药量、给药时间-个人经验、主观判个人经验、主观判断断l药效药效-较大的个体差异较大的个体差异 -不适合使用靶控给药不适合使用靶控给药l长时间手术，多次给药后有蓄积长时间手术，多次给药后有蓄积-药效作用时间药效作用时间会加长，比较难把握用药量及给药时机，给入药会加长，比较难把握用药量及给药时机，给入药物与实际需要量有偏差物与实际需要量有偏差-影响手术后肌松恢复影响手术后肌

6、松恢复肌松闭环注射系统肌松闭环注射系统l结合肌松监测技术、注射泵技术、肌松结合肌松监测技术、注射泵技术、肌松反馈给药方法的单机独立反馈给药方法的单机独立“肌松闭环注肌松闭环注射系统射系统”l实现肌松深度的自动监测，在显示监测实现肌松深度的自动监测，在显示监测数据的同时根据数据自动判断给药数据的同时根据数据自动判断给药临床意义临床意义l结束模糊肌松给药时代、提高用药的可控性，结束模糊肌松给药时代、提高用药的可控性，避免用药不足避免用药不足/ /用药过量，提高手术质量用药过量，提高手术质量l以监测数据为依据，提高用药精准性以监测数据为依据，提高用药精准性l解决肌松用药个体差异问题解决肌松用药个体差

7、异问题l降低医师工作压力和工作量降低医师工作压力和工作量l实时实时TOFTOF值显示，提供插管和拨管困难最佳值显示，提供插管和拨管困难最佳时机时机l节约肌松药用量节约肌松药用量刺激模式刺激模式TOF闭环肌松(非校准模式) TOF% = T4/T1T1闭环肌松(校准模式) T1% = T1/T0 T0为注射肌松药前四次刺激 反应的平均值 即T0 = (T1+T2+T3+T4)/4TOFTOF比值的临床意义比值的临床意义lTOF=0.7TOF=0.7，抬头，抬头5s5s，伸舌，握力好，伸舌，握力好lTOF=0.7-0.9, TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，仍有吞咽无力，复视，咬肌无力

8、等不适咬肌无力等不适lTOF0.9TOF=0.9TOF=0.9，“压舌板试验压舌板试验”良好，良好，可认为基本无肌松残余可认为基本无肌松残余不同肌群对肌松药的敏感性不同肌群对肌松药的敏感性膈肌膈肌 VS 拇内收肌：拇内收肌：l 起效快：起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暂在手部肌肉完全阻止前呼吸暂停的发生率停的发生率- 35%- 35%l 阻滞浅：阻滞浅：当握拳发生率为当握拳发生率为0%0%时，肺活量时，肺活量抑制抑制52%52%，拇内收肌抑制，拇内收肌抑制90%90%，膈肌抑制，膈肌抑制53-56%53-56%l 恢复快：恢复快：膈肌恢复膈肌恢复100%100%时，拇内收肌刚时，拇内收肌刚恢复

9、恢复50%50% 上呼吸道肌群上呼吸道肌群 骸骨舌骨肌骸骨舌骨肌 咽肌咽肌非呼吸肌非呼吸肌拇内收肌拇内收肌呼吸肌呼吸肌 膈肌膈肌对肌松药敏感性对肌松药敏感性阻滞深度阻滞深度肌松作用消退肌松作用消退高高低低先先后后米库氯铵的应用米库氯铵的应用米库氯铵作用特点米库氯铵作用特点p通过胆碱酯酶水解清除，时效短、恢复快速、更易通过胆碱酯酶水解清除，时效短、恢复快速、更易掌控掌控p 代谢快、无蓄积、无需拮抗，增加围手术期安全代谢快、无蓄积、无需拮抗，增加围手术期安全p （恢复快）拔管早、周转快，（恢复快）拔管早、周转快，减少医生工作时间减少医生工作时间米库氯胺在小儿气管异物麻醉中的应用米库氯胺在小儿气管异

10、物麻醉中的应用 麻醉方案麻醉方案 镇静镇静 丙泊酚（丙泊酚（8-12mg/kg/h8-12mg/kg/h）泵入）泵入 镇痛镇痛 瑞芬太尼（瑞芬太尼（0.1-0.3ug/kg/min0.1-0.3ug/kg/min）泵入）泵入 肌松肌松 氯化琥珀胆碱（氯化琥珀胆碱（2mg/kg2mg/kg）分次静注）分次静注 米库氯铵（米库氯铵（0.2mg/kg0.2mg/kg）分次静注（泵入）分次静注（泵入） （三者作用时间皆为（三者作用时间皆为10min10min左右）左右）监测监测: :麻醉深度：BISBIS监测监测通 气：血气监测血气监测生命体征: 心电监护心电监护通气通气: : 高频喷射呼吸机高频喷射

11、呼吸机 驱动压：驱动压：0.08-0.15 kPa0.08-0.15 kPa 频频 率：率：60-15060-150次次/ /分分 米库氯铵在小儿气管异物麻醉中的应用米库氯铵在小儿气管异物麻醉中的应用问题： 1. 肌松药的选择？ 氯化琥珀胆碱 or 米库氯铵 2. 通气是否足够？米库氯铵在小儿气管异物麻醉中的应用米库氯铵在小儿气管异物麻醉中的应用不适合分次静注不适合分次静注心律失常心律失常恶性高热恶性高热不主张用于婴幼儿不主张用于婴幼儿组胺释放组胺释放结果米库氯铵在小儿气管异物麻醉中的应用米库氯铵在小儿气管异物麻醉中的应用镇静深度镇静深度 ： BISBIS值：值：40-6040-60生命体征生

12、命体征 ： 平平 稳稳通气（血气）：通气（血气）： 5min pH 7.225min pH 7.220.130.13 PaCOPaCO2 2 53531313 PaOPaO2 2 332332232232 20min pH 7.0620min pH 7.060.060.06 PaCOPaCO2 2 73734 4 PaO2 135PaO2 1353434不良反应：不良反应：未见明显心动过速、胸部潮红未见明显心动过速、胸部潮红 未见气道痉挛未见气道痉挛肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例患者女性，41岁，90kg，身高172cm，检查除胆囊炎外无异

13、常 体重指数（BMI）=30.4，轻度肥胖诱导：右美托咪定负荷量5min 咪达唑仑4mg+舒芬30ug+丙泊酚90mg+米库氯铵18mg(60s) 维持：丙泊酚 5mg/kg/h 瑞芬太尼 0.1ug/kg/min 米库氯铵 0.5mg/kg/h 观察指标：静注肌松药时血压，心率 肌松监测仪T1达到25%时间 肌松泵注时生命体征，肌松监测仪指标 停肌松药后TOF达到70%，90%时间 结果：1.手术过程中生命体征平稳 2.肌松监测仪T1达到25%时间：2min28s T1校正值 设定的参数 插管时肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例美维松美维松成

14、人麻醉用药方法气管插管成人麻醉用药方法气管插管2 2成人气管插管静脉推注推荐的剂量方案成人气管插管静脉推注推荐的剂量方案2.美维松产品说明书 术中肌松监测值肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例 停肌松药后TOF达到70%，90%时间 TOF达到70%时间：32min7s TOF达到90%时间：41min5s肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例 6.Bartunek A, Gilly H, Huemer G, Yild

15、iz S, Schramm W, Lackner FX, Foldes FF. Neostigmine and edrophonium.Antagonism of profound and shallow mivacurium blockade. Anaesthesist 1997;米库氯铵的深度肌松可使用新斯的明米库氯铵的深度肌松可使用新斯的明/ /氯化腾喜龙拮抗氯化腾喜龙拮抗6小结小结1.1. 成人短小手术成人短小手术 腹腔镜手术10 眼科手术11 耳鼻喉科手术12 妇科手术132.2. 成人各种手术成人各种手术 各种手术的插管 持续静脉滴注用于各种手术的维持3.3. 儿童手术儿童手术2.

16、 美维松产品说明书 10.Poler SM, Watcha MF, White PF.Mivacurium as an alternative to succinylcholine during outpatient laparoscopy. J Clin Anesth. 1992 Mar-Apr;4(2):127-33.11.Bettelli G.Which muscle relaxants should be used in day surgery and when. Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Dec;19(6):600-5.12.Lsyakowski C, Fuchs-Buder T, Tassonyi E. Mivacurium or vecuronium for paediatric ENT surgery. Anaesthesist 2000; 49:387-391.13.Nelskyla K. Neostigmine with glycopyrrolate does not increase the incidence severity of postoperative nausea and vomiting i