阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAHS)

1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征Page 2打鼾几乎唯独发生在人类动物睡眠时或者俯卧或者侧卧，下颌骨总是处于某种悬挂状态，这样可以防治下颌后坠Page 3鼾声纪录87.5db相当于重型卡车内燃机的声音Page 4Page 5医学与社会问题交通事故发生率成倍增加 OSAHS患者发生交通事故的几率是对照人群的27倍 个人建议：考取驾照与驾照年检时常规PSG检查Page 6 按年龄和体重指数分组进行分析, 问询和检查常规体检者5106 例, 初步诊断OSAHS 病人405 例, PSG 确诊367 例, 发病率分别为7.9% 和7.1%。发病率按年龄分组青年组男性0.5% , 女性2.9%; 中年组男

2、性4.0% , 女性11.6%; 老年组男性6.3% , 女性17.1%。发病率肥胖组最高, 超重组次之, 正常组最低发 病 率Page 7阻塞性睡眠呼吸紊乱疾病n 鼾症n 上气道阻力综合征n OSAHSPage 8睡眠呼吸暂停综合征分型 中枢性：是呼吸中枢对血液中CO2分压的反射性呼吸功能 发生障碍，导致各呼吸肌停止运动所致的呼 吸暂停 特点：口鼻呼吸气流停止+胸腹部呼吸运动停止 原因：脑外伤、脑肿瘤、脑血栓、脑出血昏迷、脑炎等阻塞性：是上呼吸道各段在睡眠时发生阻塞所致 特点：口鼻呼吸气流停止,而胸腹部呼吸运动存在混合性：指呼吸暂停既有阻塞性，又有中枢性原因存在 特点：开始胸腹部呼吸运动停止

3、，继而又出现运动 Page 9阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obsmctive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS） 睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状Page 10 呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止10s. 低通气(通气不足)是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上,并伴血氧饱和度(Sa02)下降 3%或伴有觉醒. 睡眠呼吸暂停低通气(通气不足)指数(apnea-hypopnea index,AHI是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气(通气不足)的次数。 Page 11

4、 病理生理 呼吸暂停 呼吸肌加强收缩 白天疲劳 儿茶酚胺 血压升高 呼酸肺动脉高压 肺心病PO2 CO2 PH 右心衰 红细胞生成素 增加 RBC 噩梦 大脑功能不良 血脂升高 白天倦睡 智力减退 头痛 性格 行为改变血液粘稠度上升心绞痛 心律失常猝死睡眠结构紊乱血栓性疾病Page 12OSAHS对全身各系统脏器产生的影响心血管系统 n 引起或加重高血压 n 引起冠心病、夜间心绞痛、心肌梗死 n 夜间发生严重心律失常 n 夜间反复发作左心衰竭 n 肺动脉高压、肺心病、 呼吸衰竭、夜间哮喘 Page 13OSAHS对全身各系统脏器产生的影响中枢神经系统n 脑血管疾病（脑血栓、脑出血）发病的危险因

5、素n 神经衰弱n 癫痫发作n 痴呆症n 精神异常:焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化、幻视、幻听等 Page 14OSAHS对全身各系统脏器产生的影响其它系统n 继发性红细胞增多n 血液粘滞度增高n 遗尿n 性功能障碍(阳痿、性欲减退)n 胃食管反流n 糖尿病n 肥胖加重n 小儿发育延迟 Page 15 检查方法一般检查：体格检查纤维喉镜：灵敏度与特异度鼻测压计描计法：鼻阻力增高CT MRI: 可检测气道截面积. 最小径4mm上气道及食管压力测定声反射咽测量 PSGPage 16食道测压Page 17Page 18PSG：可作眼动图、脑电图、肌电图，可检测呼吸暂停次数、SaO2、ECG，

6、可区分呼吸暂停是中枢性还是阻塞性。睡眠结构紊乱：REM期减少.Page 19特殊人群的OSAHSn 女性n 儿童n 老人资料二：女性OSAHS发病率为10.7% , 女性发病率明显高于男性，男性发病率为3.6%(P 5。呼吸。呼吸暂停以阻塞性为主。暂停以阻塞性为主。(4) 影像学检查影像学检查:显示上气道结构异常。显示上气道结构异常。Page 24 OSAHS需与下列疾病鉴别 中枢性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能低下、肢端肥大症、发作性睡病、喉痉挛、声带麻痹、癫痛、神经肌肉疾病等Page 25Page 26以鼾声和嗜睡为主要表现的疾病 n 鼾症n 甲状腺功能低下n 肢端肥大症n 喉痉挛n 上气

7、道阻力综合征 （upper airway resistance syndrome，UARS） Page 27以心内科疾病主要表现的疾病 n 顽固性高血压 n 变异性心绞痛 n 夜间不明原因的心律失常 Page 28其他n 以神经内科疾病主要表现的疾病-不明原因的头痛 n 胃食管反流病n 器质性性功能障碍 n 咽炎 n 哮喘 Page 29OSAHS评定标准（2002年杭州会议） 分度 AHI 轻度 520 中度 2140 重度 40 附：低氧血症分度 分度 最低Sa02(%） 轻度 85 中度 6584 重度 65 注：以AHI为标准对OSAHS分度,注明低氧血症情况。例如:AHI=25,最低

8、 Sa02(%）=88,则报告为中度OSAHS合并轻度低氧血症Page 30阻塞部位分型 I型：狭窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔) II型：狭窄部位在口咽部(腭和扁桃体水平) III型：狭窄部位在下咽部(舌根、会厌水平)IV型：以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄。Page 31 治疗减肥：体重下降10% ,可伴有呼吸紊乱指数降低50% 药物:避免使用抑制中枢神经系统的药物和非镇静的三环类抗抑郁药： 黄体酮: 可改善白天肺换气功能 甲状腺素 Page 32肥胖 体重超过标准体重的20%20%。 BMI24：超重 BMI2 肥胖 或男性腰围控制在85CM，女性控制在8CMPage 33器械后背球：

9、现在已有了工业化生产的背心来防止睡眠时仰卧体位经鼻持续正压通气(CPAP): 1981 年Sullivan用CPAP 治疗OSAHSPage 34口腔装置治疗OSAHS 有3 种类型的口腔装置:舌保持器、下颌前移器、软腭提升器。在过去的几年来,下颌前移矫正器治疗OSAHS 已取得了成功。有研究证实是治疗QSAHS 的口腔装置中最有效的装置,并且副作用很少,成功率达50 %70 ,主观顺从性为40 % 80 %。主要副作用是唾液多,口腔干燥,颞下颌关节疼痛和牙齿不适,几乎80 %的患者有这些症状Page 35下颌前移器下颌前移器Page 36舌牵引器Page 37手术治疗 1、对OSAHS强调综

10、合治疗 2、解除上气道存在的结构性狭窄因素: 3、根据阻塞部位制订手术方案,对多平面狭窄 的患者可行分期手术； 4、建议对重度患者术前行正压通气治疗12 周或气管切开术； 5、手术中应保留基本结构、维持和重建功能； 6、无手术禁症忌症。Page 38手术鼻手术：鼻中隔、鼻甲、息肉及鼻窦炎手术、肿瘤、鼻畸形矫正咽手术：扁桃体摘除、UPPP、PPP、舌体部分切除口腔手术：舌骨悬吊、舌骨前移术、舌缩减术、下颌前徙术、颏前徙术气管切开术手术并发症: 出血、感染、腭咽闭合不全、中耳炎、舌体麻木、颏前皮肤麻木、鼻咽狭窄、窒息Page 39一般外科治疗流程术前诊断术前评价1期手术 UPPP UPPP+舌根射

11、频消融、 UPPP+颏舌肌前徙、舌骨肌切断 颏舌肌前徙舌骨悬吊术 术后半年复查PSG 失败 II期手术 下颌骨及上颌骨前徙术、软腭“Z”形手术Page 40二、咽部手术1、腺样体及扁桃体手术 儿童最常见，如无其他畸形，其有效率可达90%。2、悬雍垂切除术或缩短术 适合悬雍垂过长和/或过度肥厚 方法：激光、射频或手术切除Page 414、悬雍垂腭咽成形术（UPPP）和腭咽成形术（PPP）n 1964 年Kashina 设计悬雍垂腭咽成形术（UPPP）治疗单纯打鼾n 自1981年Fujita采用UPPP治疗该病以来。手术方法在不断改进。特别是悬雍垂的处理，观点不一n 1999年Fairbanks

12、改良UPPP 术，使腭咽弓外移，切断部分腭咽及鼻咽肌扩约作用，将两侧软腭缩短，保留活动功能。n 2000 年完善的UPPP 手术即H-UPPP 出现，保留功能肌肉，解剖腭帆间隙，扩大软腭开放范围，保留悬雍垂，并可达到消除病症的满意效果n 有效率：由于患者选择、术式、评估标准及随访时间不同有效率报道亦不同，一般为33%-77%近期疗效远期疗效 未经选择的UPPP成功率只有50%Page 42UPPP适应证:n 1、OSAHL阻塞平面在口咽部,粘膜组织肥厚致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭 过低过长,扁桃体肥大或IV型中以口咽部狭窄为主者：n 2、重度OSAHS患者术前行正压迫气治疗l2周或气管切

13、开术,病情改善后可手术:n 3、原发性打鼾、上气道阻力综合征患者存在口咽部阻塞。 4、扁桃体不大或已切除，悬雍垂过长或过度肥厚，和/或软腭游离缘低垂的轻-中度患者。 5合并心脑血管疾病不能承受更大手术者。Page 43禁 忌 症1、气道阻塞不在口咽平面2、急性扁桃体炎或急性上呼吸道感 染发作后不 满2周3、合并常规手术禁忌症4、癫痕体质5、严重心、脑血管疾病6、重叠综合征。Page 44相对禁忌症1、伴有严重低氧血症的OSAHS患者2、对发音有特殊要求3、过度肥胖者4、年龄65岁或18岁Page 45术前准备n 严重低血氧者CPAP治疗1014天n 术前三天清洁口腔：漱口液漱口n 术前半小时给

14、予阿托品0.5 mg和立止血皮下注射n 术前新洁尔灭漱口或是冲洗Page 46 分别于悬雍垂两侧近倒“U”型切开软腭黏膜，切开软腭黏膜后钝性分离，切除粘膜下腭帆间隙及悬雍垂根部多余脂肪，完整保留悬雍垂，保护腭帆张肌与腭帆提肌，剪开悬雍垂两旁软腭背侧粘膜，向上反折与切缘黏膜牵拉缝合，使成形的软腭有向上向外的张力扩大咽腔上下径Page 47Page 48n 手术失败原因： 1）手术范围不够 2）多平面的狭窄和/或和并颅面畸形 3）术后体重增加或过度肥胖 4）重度OSAHS 5）术后出血或感染 Page 49Larsson 报道UPPP 术后6个月,有效率为60 % ,而术后2 年降为38.8 %P

15、age 50分析评估UPPP的远期疗效。国内外文献报道将远期疗效暂定为术后随访时间1年，并且术前、术后有PSG监测结果。国内外所报道的病例在选择病例数、随访时间有多个不同的标准，相差悬殊。本文统计随访病例在35年，意在长期观察单纯采用UPPP手术的疗效情况，因此治愈率较低。在长期观察中发现手术方式、成形手术范围以及术后综合治疗和并发症等是影响UPPP远期疗效的重要因素，Page 51 总结32例患者的手术结果，发现随时间的延长症状改善程度逐渐降低。术后5年的总体治愈率仅为12.5 %，这与狭窄部位和手术术式的选择有较大关系Page 52舌后坠Page 53三、舌部手术1、舌部分切除术 在舌后部

16、中线楔形切除，目前多用激光或射频治疗。2、舌悬吊缝合术 方法：在舌系带上切一小口，分离至颏结节，钉一螺钉，自切口处至舌根穿线，将线拉紧与螺钉固定，使舌根向前牵拉，一般以舌根离开咽后壁一横指为宜。 适应症： X 线头影测量示后气道间隙15mmPage 60五、下颌骨前徙术及上下颌骨前徙术适用小下颌、下颌骨后缩及其它颅面骨的发育不良。方法：下颌升支矢状劈开截骨术或配合LeFort1型截骨术，充分 前移下颌骨，也可同期行颏舌肌前徙舌骨悬吊术。有效率可 达90%以上。 Page 61下颌牵引成骨术Page 62Page 63上、下颌骨前徙术为极有效的治疗OSAHS术式L i 等(1999) 于1988 1995 年间施行175 例, 成功166 例(95% )。Waite对23 例OSAHS 行上、下颌骨前徙术,有效率达96%。Page 64Page 65适应人群适应人群n Pillar主要针对打鼾的成因-软腭n70%的患者，软腭是鼾声的原发部位n另有20%的患者鼾声来自于软腭与舌、悬雍垂、扁桃体及鼻部因素的组合加强加强软腭根部软腭根部使软腭变硬减轻振动使软腭变硬减轻振动,使鼾声减轻使鼾声减轻Page 66Pillar 系统 加强软腭的解决方案加强软腭的解决方案注意注意: 植入物在植入软腭后肉植入物在植入软腭后肉眼是眼是看不见看不见的的Pag