手舟骨骨折的治疗

1、1、手舟骨从近端至远端分为三个部分，远近、手舟骨从近端至远端分为三个部分，远近两端膨大，中间细小，形态细长似舟两端膨大，中间细小，形态细长似舟1）舟骨尾部）舟骨尾部2）舟骨腰部）舟骨腰部3）舟骨头部）舟骨头部舟骨头部舟骨头部舟骨腰部舟骨腰部舟骨尾部舟骨尾部2、手舟骨表面有、手舟骨表面有2/3被关节软骨覆盖，并与被关节软骨覆盖，并与周围各骨构成多个关节：桡舟关节、舟月周围各骨构成多个关节：桡舟关节、舟月关节、舟大多角关节、舟小多角关节、舟关节、舟大多角关节、舟小多角关节、舟骰关节、桡舟骰关节骰关节、桡舟骰关节3、手舟骨周围韧带附着情况：舟骨周围存在、手舟骨周围韧带附着情况：舟骨周围存在三种类型的

2、韧带结构三种类型的韧带结构 1）腕掌侧外源性韧带：包括桡舟骰韧带、）腕掌侧外源性韧带：包括桡舟骰韧带、桡舟月韧带和桡月韧带桡舟月韧带和桡月韧带 2）腕背侧关节囊内韧带：包括背侧腕间韧）腕背侧关节囊内韧带：包括背侧腕间韧带、背侧桡腕韧带带、背侧桡腕韧带 3）腕骨间韧带：舟月骨间韧带、舟大多角）腕骨间韧带：舟月骨间韧带、舟大多角骨和舟小多角骨骨间韧带骨和舟小多角骨骨间韧带4、手舟骨的血供分布情况：血供主要来自于、手舟骨的血供分布情况：血供主要来自于桡动脉，分为背侧组和掌侧组桡动脉，分为背侧组和掌侧组1）背侧组：主要来自桡动脉舟骨背侧支，多）背侧组：主要来自桡动脉舟骨背侧支，多在桡腕背侧韧带附着处、

3、背侧嵴远侧在桡腕背侧韧带附着处、背侧嵴远侧2/3入入骨，逆向供应舟骨近侧的骨，逆向供应舟骨近侧的7080%血供血供2）掌侧组）掌侧组:多数来自桡动脉舟骨掌侧支，在多数来自桡动脉舟骨掌侧支，在结节部的掌外侧进入，负责远侧结节部的掌外侧进入，负责远侧2030%的血供的血供 由于血供的关系，近端骨折极易造成缺血由于血供的关系，近端骨折极易造成缺血坏死和不愈合坏死和不愈合 常见的舟骨骨折为腕关节背伸桡偏位着地，腕关节常见的舟骨骨折为腕关节背伸桡偏位着地，腕关节 强力背伸，舟状骨被桡骨远端关节面背侧缘切断强力背伸，舟状骨被桡骨远端关节面背侧缘切断 一、典型的腕部受伤病史一、典型的腕部受伤病史 误诊率误诊

4、率41% 二、手舟骨骨折的临床表现二、手舟骨骨折的临床表现 1、患侧腕关节疼痛伴有明显活动受限、患侧腕关节疼痛伴有明显活动受限 2、患侧鼻烟窝较对侧明显肿胀青紫，、患侧鼻烟窝较对侧明显肿胀青紫， 鼻烟窝及舟骨结节处压痛，第一掌鼻烟窝及舟骨结节处压痛，第一掌 骨轴向旋转痛（拇指与示指做对掌运骨轴向旋转痛（拇指与示指做对掌运 动时疼痛）动时疼痛） 二、手舟骨骨折的临床表现二、手舟骨骨折的临床表现 特殊的检查方法：特殊的检查方法： 1、 舟骨移动实验舟骨移动实验 （scaphoid shift test,SST） 将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢腕部，

5、用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏掌使腕关节逐渐转向桡偏 若舟骨正常，检查者的拇指可明显感到舟骨结节向若舟骨正常，检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，且患者无疼痛掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，且患者无疼痛可判定为阴性；可判定为阴性；若有骨折，则无上述感觉同时腕部产生剧痛，判定若有骨折，则无上述感觉同时腕部产生剧痛，判定为阳性。为阳性。 二、手舟骨骨折的临床表现二、手舟骨骨折的临床表现 特殊的检查方法：特殊的检查方法： 2、钳夹实验（、钳夹实验（scaphoid clamp test,SCT） 健侧手拇指

6、和示指做对掌运动，形成钳夹健侧手拇指和示指做对掌运动，形成钳夹姿势钳夹患腕鼻烟窝和舟骨结节处，若患姿势钳夹患腕鼻烟窝和舟骨结节处，若患腕触痛明显，并可有骨擦感，则为钳夹实腕触痛明显，并可有骨擦感，则为钳夹实验阳性。验阳性。 三、影像学改变三、影像学改变 1、X片改变：片改变： 标准前后位片标准前后位片 标准侧位片标准侧位片 握拳尺偏位片握拳尺偏位片 前臂旋前前臂旋前45位片位片 前臂旋后前臂旋后45位片位片 临床上最常用前三种，加照健侧腕部临床上最常用前三种，加照健侧腕部X片对比，如果患片对比，如果患者腕部受伤病史及骨折临床表现均很典型，但伤后即时者腕部受伤病史及骨折临床表现均很典型，但伤后即

7、时X片未能发现骨折，可在石膏固定片未能发现骨折，可在石膏固定2周后再行周后再行X片片 三、影像学改变三、影像学改变 高分辨率高分辨率CT 在舟骨横断面可显示在舟骨横断面可显示1mm的骨折线或骨分的骨折线或骨分离离,沿舟骨长轴可显示骨折的背凸畸形，故沿舟骨长轴可显示骨折的背凸畸形，故对舟骨骨折移位、坏死和骨不连的诊断是对舟骨骨折移位、坏死和骨不连的诊断是有决定性作用的有决定性作用的 三、影像学改变三、影像学改变 腕部MRI检查 MRI诊断舟骨骨折的敏感性为100%、特异性为92%，可了解近端骨折块血供情况以及是否伴有韧带损伤 ，但并不是诊断舟骨骨折的首选方法，因MRI比CT检查价格昂贵，且对舟骨

8、骨皮质撕脱性损伤的诊断准确性不如CT。三、影像学改变三、影像学改变 放射性核素骨扫描及腕部放射性核素骨扫描及腕部B超超 放射性核素骨扫描在骨折后放射性核素骨扫描在骨折后724h即可呈阳性即可呈阳性. 最好在伤后最好在伤后48h进行检查进行检查 ，其对骨折诊断的敏感性，其对骨折诊断的敏感性很高，故阴性结果即很高，故阴性结果即可排除可排除舟骨骨折，但是特异性舟骨骨折，但是特异性低，阳性结果不能直接确定舟骨骨折，腕部软组织低，阳性结果不能直接确定舟骨骨折，腕部软组织损伤也可能出现损伤也可能出现假阳性假阳性结果。结果。 大多数研究表明超声检查对确诊舟骨骨折并无确切大多数研究表明超声检查对确诊舟骨骨折并

9、无确切价值价值 主要根据骨折的位置、骨折线的方向及稳主要根据骨折的位置、骨折线的方向及稳定性分型。定性分型。 最常用的分型方法是最常用的分型方法是Russe分型、分型、Herbert分型及分型及AO分型。分型。 Russe分型将舟骨骨折分为水平型、横型分型将舟骨骨折分为水平型、横型及垂直型，很容易判断骨折的稳定性。及垂直型，很容易判断骨折的稳定性。 水平型最稳定、横型次之、垂直型最不稳水平型最稳定、横型次之、垂直型最不稳定定 。 Herbert分型的依据是骨折的位置、稳定性分型的依据是骨折的位置、稳定性以及骨折时间的长短以及骨折时间的长短(新鲜骨折新鲜骨折6周周)。最初。最初Herbert分型

10、是根据分型是根据X线改变来分型。线改变来分型。 Herbert分型：分型： 1.稳定型骨折。稳定型骨折。 2.不稳定型骨折。不稳定型骨折。 3.骨折延迟愈合。骨折延迟愈合。 4.骨折不愈合。骨折不愈合。 延迟愈合见于伤后延迟愈合见于伤后 4-6个月个月 不愈合见于伤后不愈合见于伤后6 个月个月 随着随着CT检查的广泛应用，检查的广泛应用，Krimmer等等1313将将Herbert分型进行了改良。分型进行了改良。Krimmer等将舟等将舟骨骨折分为骨骨折分为A型稳定骨折和型稳定骨折和B型不稳定骨折型不稳定骨折两大类；近一步细分为：两大类；近一步细分为：A1为舟骨结节骨为舟骨结节骨折，折，A2为

11、舟骨中、远为舟骨中、远1/3无移位裂缝横行骨无移位裂缝横行骨折，折，B1为斜行舟骨骨折，为斜行舟骨骨折，B2为移位或裂开为移位或裂开的舟骨骨折，的舟骨骨折，B3为近端为近端1/3舟骨骨折，舟骨骨折，B4为经舟状骨月骨周围脱位。为经舟状骨月骨周围脱位。 AO分型将舟骨骨折分为分型将舟骨骨折分为A、B、C三个亚型。三个亚型。A型型:结节撕脱型骨折，结节撕脱型骨折，A1为结节皮质撕脱骨折，为结节皮质撕脱骨折，A2为结节较大块骨折，为结节较大块骨折，A3为结节多块骨折；为结节多块骨折； B型：腰部骨折，型：腰部骨折，B1为横行骨折，为横行骨折，B2为斜行骨折为斜行骨折，B3为纵行骨折；为纵行骨折； C

12、型：多块骨折或粉碎性骨折，型：多块骨折或粉碎性骨折，C1型为舟骨内侧型为舟骨内侧关节面粉碎性骨折，关节面粉碎性骨折，C2型为舟骨外侧关节面粉碎型为舟骨外侧关节面粉碎性骨折，性骨折，C3型为舟骨内外侧关节面粉碎性骨折型为舟骨内外侧关节面粉碎性骨折 AO分型分型: Herbert曾报道：曾报道： 采用非手术治疗的舟骨骨折愈合率为采用非手术治疗的舟骨骨折愈合率为63% 非稳定的舟骨骨折非手术治疗后发生骨不非稳定的舟骨骨折非手术治疗后发生骨不连发生率高达连发生率高达46%55% 非稳定的舟骨骨折手术治疗的愈合率则为非稳定的舟骨骨折手术治疗的愈合率则为 85% 非手术治疗方式：非手术治疗方式： 1、闭合

13、复位加石膏外固定、闭合复位加石膏外固定 2、石膏外固定加脉冲电磁场治疗、石膏外固定加脉冲电磁场治疗 适应症：适应症： 1、新鲜稳定型骨折、新鲜稳定型骨折 2、不愿接受手术治疗的不愿接受手术治疗的 3、经济困难不能承担手术费用的、经济困难不能承担手术费用的 禁忌症：禁忌症： 1、不稳定型骨折、不稳定型骨折 2、合并有骨坏死及骨不连的、合并有骨坏死及骨不连的 3、要求早期恢复活动的、要求早期恢复活动的 4、不能耐受长期外固定的稳定性骨折、不能耐受长期外固定的稳定性骨折 1、闭合复位加石膏外固定、闭合复位加石膏外固定 前臂旋转运动可使舟骨骨折发生移位，长臂石膏前臂旋转运动可使舟骨骨折发生移位，长臂石

14、膏固定肘关节，限制前臂旋转，有利于维持复位固定肘关节，限制前臂旋转，有利于维持复位 拇指的运动亦可使舟骨骨折发生移位，带拇指的拇指的运动亦可使舟骨骨折发生移位，带拇指的人型石膏固定可限制拇指运动，有利于维持复位人型石膏固定可限制拇指运动，有利于维持复位 因此对于不稳定的舟骨骨折国内外有学者主张使因此对于不稳定的舟骨骨折国内外有学者主张使用长臂带拇指石膏固定，而稳定型骨折则主张使用长臂带拇指石膏固定，而稳定型骨折则主张使用短臂石膏固定用短臂石膏固定 1、闭合复位加石膏外固定、闭合复位加石膏外固定 石膏固定时间石膏固定时间 a、对于稳定型舟骨骨折一般短臂石膏固定、对于稳定型舟骨骨折一般短臂石膏固定

15、8-10周后复查，若骨折仍未愈合则继续固周后复查，若骨折仍未愈合则继续固定至愈合为止定至愈合为止 b、对于不稳定型舟骨骨折一般先长臂石膏、对于不稳定型舟骨骨折一般先长臂石膏固定至少固定至少12周后复查，若骨折仍未愈合则周后复查，若骨折仍未愈合则改短臂石膏继续固定至愈合为止改短臂石膏继续固定至愈合为止 1、闭合复位加石膏外固定、闭合复位加石膏外固定 石膏固定时腕部姿势石膏固定时腕部姿势 A、国内大部分学者主张掌曲、国内大部分学者主张掌曲20，尺偏或桡偏位由骨折，尺偏或桡偏位由骨折线与桡骨远端关节面的关系决定线与桡骨远端关节面的关系决定 B、国外有多中心大样本临床随机对照试验提示，背伸、国外有多中

16、心大样本临床随机对照试验提示，背伸20较掌曲较掌曲20固定，二者对骨不连发生率的影响无统固定，二者对骨不连发生率的影响无统计学意义计学意义 2、石膏外固定加脉冲电磁场治疗、石膏外固定加脉冲电磁场治疗 国外有多中心临床研究报道石膏外固定加脉冲电磁场治疗比单纯石膏外固定治疗可加速骨折愈合时间，减少骨不连的发生率 优点：优点： 1、可以对骨折进行解剖复位，并可清除关节内血肿及碎、可以对骨折进行解剖复位，并可清除关节内血肿及碎骨片，同时可对韧带及关节囊的损伤进行探查和修补骨片，同时可对韧带及关节囊的损伤进行探查和修补 2、可对骨折断端进行加压，牢靠固定，维持精确复位、可对骨折断端进行加压，牢靠固定，维

17、持精确复位 3、不需长期外固定，患腕可早期活动，患者可提早返回、不需长期外固定，患腕可早期活动，患者可提早返回岗位，有利于腕关节功能恢复，岗位，有利于腕关节功能恢复， 缺点：缺点： 1、创伤相对较大，可能进一步破坏骨折断端血运，并存、创伤相对较大，可能进一步破坏骨折断端血运，并存在手术相关风险及并发症在手术相关风险及并发症 2、需二次手术取出内固定物、需二次手术取出内固定物 3、费用较高，住院时间相对较长、费用较高，住院时间相对较长 二、手术治疗方式二、手术治疗方式 a、微型钢板内固定、微型钢板内固定 b、克氏针内固定、克氏针内固定 c、空心加压螺钉内固定、空心加压螺钉内固定 d、可吸收螺钉内

18、固定、可吸收螺钉内固定 e、内固定联合植骨、内固定联合植骨 f、关节镜联合空心加压螺钉内固定、关节镜联合空心加压螺钉内固定 空心加压螺钉内固定空心加压螺钉内固定 常见的无头空心加压螺钉常见的无头空心加压螺钉 1、Hebert螺钉螺钉 2、Acutrak螺钉螺钉 3、AO/AISF螺钉螺钉 1、Hebert螺钉螺钉 螺钉头和螺钉尾螺螺钉头和螺钉尾螺 距不等，可对骨折距不等，可对骨折 断端产生断端产生0.8mm的的 加压距离加压距离 2、Acutrak螺钉螺钉 除了加压作用外，除了加压作用外， 全螺纹设计可以全螺纹设计可以 增强把持力，有增强把持力，有 效的防止退钉效的防止退钉 3、AO/AISF

19、螺钉螺钉 螺纹垫圈和螺钉螺纹垫圈和螺钉为分体式，可以对为分体式，可以对骨折断端产生更大骨折断端产生更大的加压作用的加压作用 适应症：适应症： 1、不稳定型骨折、不稳定型骨折 2、不能耐受长期外固定的稳定性骨折、不能耐受长期外固定的稳定性骨折 3、要求短期恢复活动的、要求短期恢复活动的 4、合并有骨坏死及骨不连的、合并有骨坏死及骨不连的 禁忌症：禁忌症： 1、舟骨远近端撕脱骨折或骨折块太小、舟骨远近端撕脱骨折或骨折块太小 2、垂直型骨折或粉碎性骨折垂直型骨折或粉碎性骨折 优点：优点： 1、由聚丙酯或聚乳酸合成，降解产物为水和二氧化碳，、由聚丙酯或聚乳酸合成，降解产物为水和二氧化碳，生物相容性更好

20、，可诱导成骨生物相容性更好，可诱导成骨 2、无需二次手术取出内固定、无需二次手术取出内固定 3、置入后可纵向收缩及径向膨胀，对骨折端加压，使固、置入后可纵向收缩及径向膨胀，对骨折端加压，使固定更加牢靠定更加牢靠 缺点：缺点： 1、该材料强度弱于相同直径金属钉、该材料强度弱于相同直径金属钉 2、可出现过敏、感染、骨不连等并发症、可出现过敏、感染、骨不连等并发症 3、置钉时在钻孔后需反复冲洗钉孔，否则骨屑卡压，会、置钉时在钻孔后需反复冲洗钉孔，否则骨屑卡压，会阻碍进钉，如强行进钉可导致断钉。阻碍进钉，如强行进钉可导致断钉。 舟骨骨折易发生缺血坏死、骨不连等并发舟骨骨折易发生缺血坏死、骨不连等并发症

21、症,自体骨或带血管蒂骨瓣移植可以增加骨自体骨或带血管蒂骨瓣移植可以增加骨折处血运，加速骨折愈合，减少骨不连发折处血运，加速骨折愈合，减少骨不连发生率生率。（植骨术已广泛采用为治疗舟状骨。（植骨术已广泛采用为治疗舟状骨骨折不愈合的有效方法。当舟状骨有无菌骨折不愈合的有效方法。当舟状骨有无菌坏死时用带旋前方肌肌蒂桡骨瓣植骨法优坏死时用带旋前方肌肌蒂桡骨瓣植骨法优于一般植骨法。）于一般植骨法。） 1、利用微创切口在直视下准确复位腕舟状、利用微创切口在直视下准确复位腕舟状骨骨折骨骨折,可以最大限度减少切开复位手术中可以最大限度减少切开复位手术中破坏血供及软组织损伤破坏血供及软组织损伤 2、同时可尽早发现舟骨周围韧带损伤，并、同时可尽早发现舟骨周围韧带损伤，并及时做相应的处理及时做相应的处理 3、术后可不加用石膏外固定，允许较早腕、术后可不加用石膏外固定，允许较早腕部功能锻炼，患者恢复快部功能锻炼，患者恢复快1.