抗菌药物临床应用实施细则.docx

1、抗菌药物临床应用实施细则为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，有效控制细菌耐药， 保证医疗质量和医疗安全，根据抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌 药物临床应用管理有关问题的通知等法律法规，结合三级综合医院评审标准（2011 年版）中的相关条款，修订我院抗菌药物临床应用实施细则。一、抗菌药物治疗性应用原则1、严格掌握抗菌药物的使用指征，根据患者症状、体征及血、尿常规等实验室检查结 果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，病毒性感染和发热原因不明者，除并 发细菌感染或病情危急外，不宜应用抗菌药物。2、住院患者在抗菌药物治疗前，应首先留取临床标本，进行病原体鉴

2、定与药敏试验， 对阳性培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植菌和污染菌，并针对药敏结果选择窄 谱抗菌药物。3、抗菌药物的应用需根据其药效学、药动学特点及患者的病理生理状况，制定正确的 给药方案、剂量和疗程。4、抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，重症一般观察48小时后，可进 行必要的药物品种与方案的更替，并在病程记录中注明更换理由。5、抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失（体温、白细胞计数降至正常） 后，可考虑在3-4天内停用，特殊感染按特定疗程执行。6、抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。 联合用药宜选用具有协同或相加作用的药物联合

3、，一般选用2种药物联合，3种以上药物联 合仅限于个别情况，如结核病的治疗。二、抗菌药物预防性应用原则（-）内科及儿科预防用药原则1、己明确为病毒感染者如普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、 心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者不应预防性使用抗菌药物。2、通常针对一种或二种可能的病原菌进行预防用药，不能盲目地选用广谱高效抗菌药 或多种抗菌药物联用，以预防多种细菌多部位感染。3、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，预防在一段时间内发生的感染可能有 效。内科系统常见疾病的预防用药见附件1（二）外科手术预防用药原则1、围手术期预防用药适应证：根据手术野有否污染或污染可能，决定是

4、否预防用抗菌 药物。（1）清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及 呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗 菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术 涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术；异 物植入手术，如人工瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺 陷者等高危人群。（2）清洁污染手术（II类切口手术）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术, 或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，

5、手术时可能污染手术野导致感染，此类手术需预防用抗菌药物。（3）污染手术（III类切II手术）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤 未经扩创等己造成手术野严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药。术前己存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术 等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。2、围手术期预防用抗菌药的选择：预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药 物；预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种选用。常见手术预防用抗菌药物的选择具体见附件2。3、围手术期预防给药方法：I类切口手术有指征预防使用抗菌药物时，给药方法要严 格按

6、照指导原则有关规定，术前0.5-2小时或麻醉开始时首次给药：手术时间超过3小 时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情 况可延长至48小时；手术时间V2小时，术前用药一次即可。II类切I预防用药时间也为 24小时，必要时延长至48小时。污染手术根据患者情况酌量延长，对手术前己形成感染者， 抗菌药物的使用时间按治疗性应用而定。给药方式应静脉滴注，溶媒体积一般不超过100ml, 在3（）分钟内给药完毕，以保证有效浓度。克林霉素、万古霉素按药品说明书等有关规定执 行。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则参照卫生部发布的抗菌药物临床应用指导

7、原则（2004年版）执行。四、氟哇诺酮类药物临床应用原则（一）严格掌握氟哇送酮类药物的临床应用指征。氟哇诺酮类药物的经验性治疗可用于 肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病 情和条件许可的情况下，参照有关专业用药指南或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物， 逐步实现参照致病菌药敏结果选用。（二）严格控制氟哇诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（三）对己有严重不良反应报告的氟喳诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性 问题。五、抗菌药物合理应用评价标准（一）非手术病例抗菌药物合理性应用评价标准1、用药适应证：必须有细菌感染的临床诊断或病原学检查依据、或确

8、有各种内科、儿 科预防用药指征方可给予抗菌药物治疗或预防使用，否则视为不合理。2、病原学检查：住院病人尽可能在开始抗菌治疗前送检相应标本进行病原学检查，无 标本送检视为不合理。（危重患者可根据病人的具体情况推断最可能的病原菌，结合当地细 菌耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗）。3、药物选择：必须符合指导原则及“38号文”有关规定，如果存在无指征用药、用 药与诊断不符、药物选择起点高、未注意特殊人群用药特点、禁忌证用药等情况均视为不合 理。4、给药方法：药物的单次剂量、给药次数、溶媒选择及给药途径必须符合药品说明书 及有关规定。5、治疗用药疗程恰当，疗程过长或过短视为不合理。6、联合用药：抗菌药物

9、的联合应用应有明确指征，联合用药的种类选择合理。发现无 指征联合用药、联用产生拮抗或降低疗效、联用毒性增加、联用品种过多（3种）或重复 用药均视为不合理。7、在治疗期间，无明显依据频繁更换药物品种且病程记录中未说明理由视为不合理。（二）围手术期抗菌药物应用合理性评价标准1、用药指征：参照本细则规定及山东省抗菌药物临床应用监测网评价标准，无预防用 药指征用药者视为不合理。2、药物选择：常见手术预防用抗菌药物选择参照附件3,如果存在药物选择错误、无 指征联和用药、术前术后无依据更换品种等情况均视为不合理。3、术前给药：必须切皮前0.52h或麻醉开始时给药。如果术前2h给药或术后【可病 房后给药、剖

10、宫产未夹住脐带后给药均视为不合理。4、术中用药：手术时间超过3h或失血量大（ 1500ml）未追加给药为不合理。5、术后用药：一般I类、II类切口术后预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长 至48小时，污染手术可依据患者的情况酌量延长。若术后用药时间太长，不符合指导原 则或临床情况视为不合理。6、给药方法：药物的单次剂量、给药次数、溶媒选择及给药途径必须符合药品说明书, 否则视为不合理。（具体评价标准见附件3-5）附件1：内科系统常见疾病的预防用药常见疾病名称预防用药指征预防用药方法上呼吸道感染诊断为病毒性感染并伴有下述一项者： 疑有继发细菌感染：年龄V3岁或60 岁；周围 WBC10x1

11、09/L,N80%.针对病原菌选药，以0-内酰胺类药物为佳.慢性支气管炎定期随访，如有咳嗽咯痰增多或伴有低 热给予SMZ/TMP、环丙沙星、一代或二代头抱菌素 类口服流感流行易感者（老年人和婴幼儿）给予金刚烷胺口服，成人每日2（）（）mg,分2次服用， 疗程5-7天。菌尿症下述需插导尿管及留置导尿管者：妊娠 期妇女、老年人；中性粒细胞V lxlO9/L：免疫功能低下者。插导尿管及留置导尿管前半小时口服阿莫西林0.5g 或吠喃妥因O.lg或诺氟沙星0.2g,留置导尿者在拔 管时追加1次。感染性 心内膜炎风心病、先心病、人工瓣膜病人伴有下 列项：进行拔牙、扁桃体切除或呼吸 道其它手术操作；尿路或胃

12、肠道手术或 其它侵入性操作术前静滴PC 160万U240万U,术后同量q8hxl 2d；也可用林可霉素0.6g术前1次，术后8h再用1 次。或术前用哌拉西林2g加庆大霉素8万U静滴， 术后用药q8hxl3d。风湿热复发反复发作的链球菌咽炎患者；风湿性心 瓣膜病者；有风湿热病史者长效青霉素120万u肌内注射，每月1次，持续5 年以上，青霉素过敏者改用红霉素0.2g bid定期服 用。流行性 脑脊髓膜炎有密切接触的家属、陪护、医务人员磺胺口密喘12g/d,小儿0.250.5g/d,分2次口服, 同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改用利福平0.4 0.6g/d,小儿 10mg/kgd-i, vl 岁，减

13、半,ql2hx2d新生儿感染 的预防产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染： 新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶 血性链球菌、大肠杆菌流行时；胎膜早 破6h以上，第二产程延长，羊水II 以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、 苍白窒息等；产妇生殖道有淋球菌或衣 原体感染，其经产道分娩的新生儿可选用PC20万u q8hx3d或阿莫西林0.125 iv q8hx3d或头也噬厉钠0.1 iv q8hx3d。衣原体：用0.5%红霉素或1%四环素眼药膏涂眼正常分娩、 引产者孕妇生殖道B组溶血性链球菌感染阳 性，或有菌尿症，或羊膜早破I8h以上， 分娩时体温38C以上产程开始首剂青霉素400万U iv ql2h或哌

14、拉西林 2g iv ql2h：青霉素过敏者克林霉素600ing iv q!2h,或红霉素500mg, iv ql2h。以上均用至分 娩结束。放疗后感染放疗后中性粒细胞vlxlO/L：各个部位 有放射性溃疡消化道去污染；菌群调查：根据优势菌选药，用药57do皮肤病感染大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加 且需应用激素者；自身免疫疾病需长 期、大剂量使用激素者口J根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用 SMZ-TMP （6个月以下婴用）或红霉素口服。真菌感染长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激 素、细胞毒性药物治疗的病人；细胞免 疫功能低下者；面积烧伤需使用大量广 谱抗菌药物者经常观察有无表浅真菌感染（

15、如口腔、会阴部位）； 定期送咽拭子、尿、大便真萌培养；如涂片或培养 发现真菌，应根据致病菌及药敏治疗重症肝炎肝性脑病 重度腹水 使用激素定期进行咽部、粪便菌群调查 消化道局部去污染 肝性脑病可选用二代或三代头泡菌素结核病与新发现排菌者密切接触的儿童; 结核菌素试验新近转阳的青年人;糖 尿病、矽肺患者结素试验新近转阳者；异烟月井每日300mg,儿童510mg/kg,次顿服， 疗程半年至一年，以较长为妥。附件2：常见手术预防用抗菌药物表（卫生部卫办医政发【2009】38号）手术部位推荐抗菌药物颅脑手术第一、二代头泡菌素，头抱曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头泡菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头

16、饱18素，可加用甲硝哩乳腺手术第-代头泡菌素周围血管外科手术第一、二代头抱菌素腹外疝手术第一代头泡菌素胃十二指肠手术第一、二代头弛菌素阑尾手术第二代头泡菌素或头泡唾府，可加用甲硝嗤结、直肠手术第二代头泡菌素或头抱曲松或头泡嚏防；可加用甲硝哩肝胆系统手术第二代头泡菌素，有反复感染史者可选头抱曲松或头泡 哌酮或头泡哌酮/舒巴坦胸外科手术（食管、肺）第一、二代头泡菌素，头抱曲松心脏大血管手术第一、二代头抱菌素泌尿外科手术第一、二代头抱菌素，环丙沙星-般骨科手术第一代头抱菌素应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定 术、脊柱融合术、关节髭换术）第一、二代头泡菌素，头抱曲松妇科手术第一、二代头胞菌素或头泡曲

17、松或头抱嚓月弓；涉及阴道 时可加用甲硝哇剖宫产第一代头抱菌素（结扎脐带后给药）注：1.【类切口手木常用预防抗菌药物为头泡哩噂或头泡拉定。2. I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头如哩I琳l-2g；头泡拉定l-2g；头 抱吠辛1.5g；头抱曲松l-2g：甲硝哩0.5ga3. 对。-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选 用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏 瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。附件3：手术病历抗菌药

18、物合理性评价标准说明：1、表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称；相关管理规定”指 卫办医政发2009 38号）及相关文件；评价项目合理标准不合理标准1.1类切口手术范围大、时间长无预防用药指征2.1类切口手术涉及重要器官3.1类切口手术有异物植入4. I类切口手术年龄70岁5.1类切口手术糖尿病控制不佳6. I类切口手术恶性肿瘤放、化疗中7. I类切口手术免疫缺陷或营养不良8. II类切口手术有指征9.I1I类切口手术有指征药物选择用药选择符合原则及相关管理规定选择药物超出相关管理规定未注意特殊人群用药特点禁忌症用药单次剂量单次剂量正确单次剂量过大或过小给药频次符合药品说明书不符合药品说明

19、书溶 剂1.选择正确1.选择错误2.用量正确2.用量错误给药途径正确不当术前用药 时间1.在切皮前0.52hr之内给药1.在切皮前2hr给药2.产科剖宫产夹住脐带后给药2术前未给药、切皮后或术后给药3.剖宫产夹住脐带后给药术中用药1.无须追加1.无须追加2.手术时间3hr巳追加2.手术时间3hr未追加3.失血 1500ml己追加3.失血 1500ml未追加术后用药用药时间符合原则或临床情况用药时间过长，不符合原则 或临床情况联合用药1.有多病菌严重混合感染1.无指征2.联用有协同增加疗效2.联用毒性增加3.联用降低各自毒性3.无理由使用多品种（同时使用 3种以上）更换药物1.有更换药物的临床指

20、征1.无更换药物的临床指征或实验 室诊断2.有更换药物的实验室诊断2.术前术后更换药物无依据越级使用无越级使用情况存在越级使用情况标本送检住院期间需要抗菌药物治疗有标本送检住院期间有抗菌药物治疗无标本 送检2、特殊人群是指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等。3、无指征用药，是指无厌氧菌感染时，选用抗厌氧菌的药物。附件4：非手术病历抗菌药物合理性评价标准评价项目合理标准不合理标准适应证1.有细菌感染的临床诊断1.无细菌感染的临床诊断2.有各种内科或小儿科预防 用药指征2.无各种内科或小儿科预防用药指征药物选择1.用药选择符合原则11.药物选择错误及相关管理规定22.选择药物超出相关管理规定23.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点5.禁忌症用药单次剂量1.单次剂量正确1.单次剂量过大或过小每日给药频 次符合药品说明书不符合药品说明书溶剂1 .选择正确1 .溶剂选择错误2.用量正确2.用量错误给药途径正确不当治疗用药疗 程疗程恰当1.疗程过长或过短联合用药1.有多病菌严重混合感染1.无指征2.联用有协同增加疗效2.联用毒性增加3.联用降低各自毒性3.无理由使用多品种（同时使用3种以上）更换药物有更换药物的临床指征或实