胸水教学幻灯

1、 胸 腔 积 液 （pleural effusion)pleural effusion)呼吸科 程利 胸膜腔：由脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙。脏层胸膜因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。肋隔角：肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角。 胸膜腔的解剖 在正常情况下，胸膜腔内含有少量液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(pleural effusions 简称胸水)。何谓胸腔积液？人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环）（体循环） （体循环（体循环 肺循环

2、）肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸水循环的新新机制 动态平衡动态平衡胸液从胸膜壁层、脏层滤过胸液从胸膜壁层、脏层滤过 淋巴管吸收淋巴管吸收 胸液循环障碍胸液循环障碍 产生产生 吸收吸收 胸液异常积聚胸液异常积聚 病因病因充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液漏出液 一

3、、胸膜毛细血管内静水压增高 二、胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症:(结核病、肺炎) 结缔组织病:（SLE、类风湿关节炎） 胸膜肿瘤:(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死 膈下炎症:（膈下脓肿、肝脓肿） 产生胸腔渗出液渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液漏出液。四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症致淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液渗出液。五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。六、医源性 药物（胺碘酮、苯妥英钠） 放射治疗七、少见病因 Meigs综合症、尿胸、D

4、ressler综合症、良性石棉相关性胸腔积液临床表现一、症状症状 呼吸困难（呼吸困难（dyspneadyspnea） 胸痛（胸痛（Chest pain)Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough(cough) 注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 二二 、 体征体征: 与积液量有关与积液量有关 实验室和特殊检查实验室检查实验室检查（一）胸水常规（一）胸水常规外观外观漏出液漏出液-透明清亮透明清亮, , 静置不凝固静置不凝固, ,比重比重 1.0181.018 1.018 脓性脓性 - -脓胸脓胸, , 伴厌氧菌感染时有臭味伴厌氧菌感染时有臭味血性胸液血性胸液-血性，从

5、洗肉水样至静脉血样血性，从洗肉水样至静脉血样乳状胸液乳状胸液-乳糜胸乳糜胸 巧克力色巧克力色-阿米巴肝脓肿破入胸腔阿米巴肝脓肿破入胸腔黑色黑色 - -曲菌感染曲菌感染细胞细胞 1 1、细胞数、细胞数 漏出液漏出液 100 500 50010106 6/L/L 脓脓 胸胸 10000 1000010106 6/L/L 2 2、细胞类型、细胞类型 中性粒细胞中性粒细胞 细菌感染细菌感染 淋淋 巴巴 细胞细胞 结核结核、肿瘤肿瘤 红红 细细 胞胞 5 510109 9/L /L 结核结核 肿瘤肿瘤 100 10010109 9/L/L 创伤创伤 肿瘤肿瘤 肺梗死肺梗死 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 寄生

6、虫感染寄生虫感染、结缔组织疾病结缔组织疾病 癌细胞癌细胞 恶性胸水恶性胸水 间皮细胞间皮细胞 1% 5% 5% 非结核性可能性大非结核性可能性大 狼疮细胞狼疮细胞 SLE SLE( (二）二）胸水胸水生化生化 pHpH 正常约正常约7.67.6 结核性结核性7.3;7.3; 脓胸及食管破裂脓胸及食管破裂7.0;30g/L 30g/L 胸液胸液/ /血清比值血清比值 0.5 0.5 粘蛋白试验阳性粘蛋白试验阳性 漏出液漏出液 30g/L30g/L 胸液胸液/ /血清比值血清比值0.51.24mmol/L 1.24mmol/L） 胆固醇不升高胆固醇不升高 乳糜胸乳糜胸 ( (胸导管破裂）胸导管破裂

7、） 2 2、甘油三脂正常甘油三脂正常 胆固醇（胆固醇（5.18mmol/L5.18mmol/L） 假性乳糜胸假性乳糜胸 见于见于（陈旧性结核性胸膜炎（陈旧性结核性胸膜炎 癌性胸液癌性胸液 肝硬化肝硬化 类风湿性关节炎）类风湿性关节炎） ( (三三) ) 酶酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH) (LDH) 渗出液渗出液 200U/L, 200U/L, 胸液胸液/ /血清血清0.60.6 恶性肿瘤恶性肿瘤 500U/L500U/L淀淀 粉粉 酶酶 急性胰腺炎急性胰腺炎 肿瘤肿瘤腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA) (ADA) 结核结核 45U/L45U/L( (四四) ) 肿瘤标志物肿瘤标志物 癌胚抗原（癌

8、胚抗原（CEACEA）：）： 若胸水若胸水CEACEA20g/L20g/L或胸水或胸水/ /血清血清CEACEA1 1，常提示为恶性胸，常提示为恶性胸水水. . （五）病原体（五）病原体 细菌、结核杆菌细菌、结核杆菌（六）免疫学检查（六）免疫学检查 补体补体特殊检查1 1、X X线（线（ RadiologyRadiology） 胸腔积液量胸腔积液量 0.3L0.3L 0.5L 0.5L 肋膈角变钝肋膈角变钝 中到大量中到大量 弧形曲线弧形曲线, , 纵隔移位纵隔移位, , 平卧时积液散开平卧时积液散开 液气胸液气胸 液气平面液气平面 包裹性积液包裹性积液 边缘光滑饱满边缘光滑饱满, , 不随体

9、位变不随体位变 动而改变动而改变 右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影大量胸腔积液2 2、CTCT CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。 右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑 3 3 、超声、超声 胸腔积液胸腔积液 胸膜增厚胸膜增厚 鉴别鉴别 液气胸液气胸 包裹性积液包裹性积液 定位定位4、胸膜活检胸膜活检（胸膜肿瘤和结核）胸膜肿瘤和结核） 经皮胸膜活检经皮胸膜活检 经胸腔镜胸膜活检经胸腔镜胸膜活检5 5、胸腔镜或开胸活检、胸腔镜或开胸活检 胸腔镜或剖胸直视下活检胸腔镜或剖胸直视下活检 诊断与鉴别诊断diagnos

10、is and authenticatediagnosis and authenticate确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液胸水性质胸水性质寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤三步骤：一、有无胸腔积液？一、有无胸腔积液？ 症状症状 胸闷、气促、胸痛胸闷、气促、胸痛 线索线索 体征体征 叩浊、呼吸音减低叩浊、呼吸音减低 胸部线胸部线 确诊确诊 胸部超胸部超 胸穿抽液（尽早进行）胸穿抽液（尽早进行）二、区别漏出液和渗出液二、区别漏出液和渗出液 1.1.胸腔积液胸腔积液/ /血清血清 蛋白蛋白比例比例0.50.52.2.胸腔积液胸腔积液/ /血清血清 LDHLDH比例比例0.60.63.3.胸腔

11、积液胸腔积液LDHLDH水平水平2/32/3血清正常值高限血清正常值高限符合以下任何一条：符合以下任何一条：渗出液渗出液Light标准标准三、病因是什么？三、病因是什么？ 静水压静水压 心脏病、心包缩窄心脏病、心包缩窄 、漏出液、漏出液 胶渗压胶渗压 肝硬化、低蛋白血症肝硬化、低蛋白血症 、脓性胸液、脓性胸液 化脓性感染（脓胸）化脓性感染（脓胸） 病原菌病原菌 丝虫病丝虫病 3 3 、乳糜胸、乳糜胸 肿瘤、结核肿瘤、结核 胸导管回流受阻或破胸导管回流受阻或破裂裂 外伤外伤 外伤外伤、纯血性（血胸）、纯血性（血胸） 危险！危险！ 粘连带撕裂粘连带撕裂 毛细血管通性毛细血管通性、渗出液、渗出液 淋

12、巴回流受阻淋巴回流受阻 血性渗出液：血性渗出液： 癌性癌性 （多见）（多见） 结核性结核性 （少见）（少见）胸腔积液的诊断程序胸腔积液胸腔积液都不符合都不符合：漏出液：漏出液诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及测胸水蛋白及LDHLDH符合符合1 1条及以上条及以上：渗出液：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等治疗原发病：心衰、肾病等1 1 胸水胸水/ /血清蛋白血清蛋白0.50.52 2 胸水胸水/ /血清血清LDH0.6LDH0.63 3 胸水胸水LDH 2/3LDH 2/3正常正常血清血清LDHLDH值高线值高线查体、胸片、查体、胸片、CTCT、B B超等超等进一步检查进一步检查胸腔积液的诊

13、断程序渗出液渗出液测胸水淀粉测胸水淀粉酶酶、细胞学、细细胞学、细胞分类、培养、结核标志物胞分类、培养、结核标志物检查检查、CEACEA不能诊断不能诊断胸腔镜、胸膜活检胸腔镜、胸膜活检治 疗 胸腔积液治疗原则胸腔积液治疗原则： 、病因治疗、病因治疗 、抽胸液、抽胸液 并发症：并发症： (1) (1) 气胸气胸 (2) (2) 胸膜反应：胸膜反应： 抽液中注意观察抽液中注意观察! ! (3) (3) 复张后肺水肿：复张后肺水肿： 抽液过多过快抽液过多过快 每次应每次应1000ml1000ml 3 3 、对症、支持、对症、支持 结核性胸膜炎结核性胸膜炎1、诊断、诊断 青壮年青壮年 结核毒性症状结核毒

14、性症状 胸液为渗出性，多为草黄色，也可为血性胸液为渗出性，多为草黄色，也可为血性 结核菌素试验结核菌素试验 阳性阳性 胸膜活检胸膜活检 抗结核试疗抽胸液疗效好抗结核试疗抽胸液疗效好 可诊断可诊断 2 2、治疗、治疗 病因治疗病因治疗 - - 化疗、如化疗、如2HRZE/4HR2HRZE/4HR无需胸内注药无需胸内注药胸穿抽液胸穿抽液 - - 积极，积极，3 3次次/ /周周 激素激素 - - 毒性症状重、大量胸水毒性症状重、大量胸水 （抗痨治疗下）（抗痨治疗下）, ,强的松强的松 30mg/d 30mg/d (10mg tid), (10mg tid), 胸水及症状控制后减量胸水及症状控制后减

15、量 对症、支持对症、支持 胸腔排液胸腔排液1 1 首次排液量不超过首次排液量不超过700700mlml。2 2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过10001000mlml3 3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液2 2- -3 3次次4 4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉细）。注意事项注意事项类肺炎性胸腔积液和脓胸类肺炎性胸腔积液和脓胸 概念概念 指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。液，多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。 1 1、诊

16、断、诊断 肺部感染的症状肺部感染的症状 血常规、血常规、X X线表现线表现 胸液呈草黄色或者脓性，白细胞胸液呈草黄色或者脓性，白细胞， 中性粒细胞为主中性粒细胞为主, ,葡萄糖葡萄糖 ，pH pH 病原学检查病原学检查 2 2、治疗、治疗 控制感染控制感染: : 对因治疗对因治疗 - - 抗感染抗感染 脓液引流脓液引流: : 闭式引流闭式引流 胸腔冲洗胸腔冲洗 对症、支持：营养供给对症、支持：营养供给 手术手术: : 胸膜剥脱术胸膜剥脱术 适应症：适应症： 慢性脓胸慢性脓胸恶性胸腔积液恶性胸腔积液1 1、诊断、诊断 中老年，起病缓中老年，起病缓 胸痛进行性加重胸痛进行性加重 可有原发病灶的临床及影像学表现可有原发病灶的临床及影像学表现