脑出血完整分

脑出血

概述概念脑出血是指原发性、非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。好发于50－70岁的中老年人占卒中的20-30%

概述脑出血的患病率为112/10万，年发病率为60-80/10万，高致死率

急性期30-40%死亡高致残率死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成北方高于南方，冬季高于夏季

高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；颅内动脉瘤；烟雾病颅内动-静脉畸形；脑淀粉样血管病脑动脉炎及血液病。

二、病因：

高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；颅内动脉瘤；烟雾病颅内动-静脉畸形；脑淀粉样血管病脑动脉炎及血液病。

二、病因：1、发病机制：

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂

出血

高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂缺血缺氧三、发病机制和病理变化2、病理变化：

70％脑出血发生于基底节区

的壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑

脑疝―→脑干→死亡脑组织缺血、水肿―→颅内压↑压迫1、多见于50岁以上有高血压病史者；2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。四、临床特点：好发部位基底节内囊丘脑好发部位1、多见于50岁以上有高血压病史者；2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。

可有脑膜刺激征四、临床特点：脑室出血原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破入脑室者。

▲原发性脑室出血：占脑出血的3％～5％。

轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血；

重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。

壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见

头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲

出血灶在优势半球，可伴有失语丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊---三偏症状向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。脑桥出血小量出血：头痛、呕吐、眩晕、交叉性瘫痪

凝视瘫肢

大量出血(5ml以上)常破入第四脑室迅速昏迷、针尖样瞳孔、应激性溃疡、中枢性高热

呼吸衰竭、死亡小脑出血

枕部剧烈头痛眩晕频繁呕吐平衡障碍

无肢体瘫痪脑室出血原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破入脑室者。

▲原发性脑室出血：占脑出血的3％～5％。

轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血；

重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。

辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT：发病后立即出现高密度影,

并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因心理社会状况病情危重，家属紧张、焦虑、恐惧清醒的病员悲观、绝望、急躁不安1、50岁以上高血压患者2、体力活动或情绪激动时突然发病3、迅速出现局灶定位症状和全脑症状4、头颅CT或MRI呈现高密度影像六、诊断要点治疗原则急性期控制血压防止再出血控制脑水肿，降低颅内压；使用止血药物维持机体功能并发症的预防及护理；手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗1.一般治疗：安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。保持呼吸道通畅，肢体功能位。吸氧。防褥疮、肺部及尿路感染2.降低颅内压：常用的脱水剂有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等。3.调控血压：收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低。160/100mmHg左右。4.水、电解质、酸碱平衡。1、控制血压随着颅内压下降血压也降低血压高于220/120mmHg时行降压处理常用硫酸镁、速尿、卡托普利、倍他乐克等（其作用较缓和）将血压控制于较平时略高水平，急性期血压骤然下降提示病情危重根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。160/100mmHg以内可观察而不用降压药，

国内研究表明，脑出血的相对危险度随血压增高而升高。如果将收缩压<140毫米汞柱定为1，则收缩压≥160毫米汞柱时，其相对危险度为16.9;收缩压≥200毫米汞柱时上升至74.2。也就是说，随着血压升高的幅度，脑出血发生的可能性会明显增大2、控制脑水肿，降低颅内压是急性期治疗的关键。常用药物：

甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、白蛋白。

甘露醇的致肾衰作用激素的致消化道溃疡作用手术治疗：①基底节区出血：出血量

≥30ml②小脑出血：易形成脑疝，出血量

≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。③脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

主要护理诊断（1）疼痛：头痛

与出血性脑血管病致颅内压增高有关

急性意识障碍

与脑出血有关

躯体移动障碍

与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关

潜在并发症：

脑疝、上消化道出血坠积性肺炎、泌尿系感染主要护理诊断（2）语言沟通障碍

与语言中枢受损有关有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床、运动功能受损有关1．休息与体位急性期应绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头15°～30°以减轻脑水肿。若病人有面瘫，可取面瘫侧朝上侧卧位，有利于口腔分泌物的引流。发病后24～48h内避免搬动。病室保持安静，严格限制探视。对谵妄躁动病人加保护性床栏，由专人陪护，必要时给予约束带。各项护理操作应集中进行，动作轻柔。一般护理护理措施一般护理1、绝对卧床休息4～6周,避免搬动,保持环境安静2、避免各种刺激，并限制亲友探视3、患者取侧卧位、颈部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅4、头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5、行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔6、避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便2、减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。限制探视，避免情绪激动。3、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。4、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤5、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。

1、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。

2、留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。

3、翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。

4、保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。

（二）并发症的护理和预防1、急性期宜禁食24~48h。予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（<3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。2、然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻饲前床头抬高30。。因流食所含水分太多，热量偏低，不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需热量。（三）饮食护理密切观察并记录病人的生命体征、意识状态、瞳孔变化，及时判断有无病情加重及并发症的发生。若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸不规则、意识障碍进行性加重及两侧瞳孔不等大等情况，常为脑疝先兆表现。若出现呕血、黑粪或从胃管抽出咖啡色液体，伴面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降和少尿等，应考虑上消化道出血和出血性休克。中枢性高热病情观察观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化

T发病后迅速出现高热--体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量体温逐渐升高并呈弛张热---感染体温下降或不升---病情危重R早期呼吸深而慢如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸—呼吸中枢严重受损呼吸停止—先检查是否痰液阻塞，并迅速排除护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化

P和BP：早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降—延髓血管中枢受损，病情危重。

意识障碍进行性加重—颅内有进行性出血

两侧瞳孔针尖般缩小—脑桥出血两侧瞳孔明显不等大—脑疝早期

脑疝的护理脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救：迅速降颅压保持呼吸道通畅备气管切开包和脑室引流包避免引起颅内压增高的各种因素1．诱因预防避免用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢等诱发因素。2．病情观察严密观察病人有无脑疝先兆表现，一旦出现立即报告医师。3．配合抢救保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物，迅速给予高流量吸氧。迅速建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物，如静脉滴注20%甘露醇或静脉注射50%高渗葡萄糖等。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。脑疝的护理1、吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。2、中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。3、保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。（四）对症护理1、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。2、高颅压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。3、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。（五）用药护理主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。（六）心理护理保健指导告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性

避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态

教会病人家属测量血压

饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒

九、出院指导1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。5.生活规律，注意劳逸结合。怎样预防脑出血

一、生活要有规律

老人可以适当做一些力所能及的劳动但不可过于劳累

二、血压要控制

高血压是终身疾病要终身服药不能三天打鱼两天晒网，这样血压反复反弹极易导致血管破裂发生脑溢血

三、保持良好的心态

保持乐观情绪避免过于激动做到心境平静，减少烦恼悲喜，淡泊名利、知足常乐

四、注意饮食

饮食要注意低脂、低盐、低糖少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉鱼蛋品

五、预防便秘

大便燥结，排便用力，不但腹压升高血压和颅内压也同时上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血，要预防便秘多吃一些富含纤维的食物如青菜芹菜韭菜及水果等，适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩或用适量的药物如麻仁丸蜂蜜口服开塞露甘油外用，可有效防治便秘

六防止劳累

体力劳动和脑力劳动不要过于劳累超负荷工作可诱发脑出血

七注意天气变化

寒天是脑中风好发季节，血管收缩血压容易上升，要注意保暖使身体适应气候变化，还要根据自己的健康状况进行一些适宜的体育锻炼，如：散步做广播体操等以促进血液循环八经常动左手

日常生活中尽多用左上肢及左下肢，尤其多用左手可减轻大脑左半球的负担，又能锻炼大脑的右半球，以加强大脑右半球的协调机能，医学研究表明脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以防范脑溢血的发生最好的办法是在早晚时分用左手转动两个健身球帮助右脑半球的发达

九密切注意自己身体变化

中风会有一些先兆症状如无诱因的剧烈头痛头晕晕厥，有的突感体麻木乏力或一时性失视语言交流困难等，应及时就医检查治疗蛛网膜下腔出血（六）脑与脊膜的被膜

1.硬膜：致密结缔组织；硬膜下隙含少量液体。2.蛛网膜：纤细的结缔组织，以小梁与软膜相连；蛛网膜下隙含脑脊液。3.软膜：脑和脊髓表面的薄层结缔组织，富含血管。

（脑脊液：由脉络丛产生，流动于脑室及蛛网膜下隙内，为无色透明液体，有营养和保护脑和脊髓的作用。）脑膜模式图(颅部冠状切面)骨膜硬膜蛛网膜蛛网膜下隙软膜大脑皮质头皮帽状腱膜颅骨蛛网膜颗粒硬膜下隙脑脊膜隔一、概念珠网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各种病因导致脑底部动脉瘤或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。

概述约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%；死亡率高，致残率低以先天性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁青壮年烟雾病与脑动脉瘤好发部位二、病因和发病机制病因先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。二、病因和发病机制动脉瘤和动静脉畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛网膜下腔血液血压骤升和饮酒三、病理颅内容物增加致颅内压增高

血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱

血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死护理评估

（—）健康史（三）心理-社会状况（四）辅助检查

（二）身体状况（五）治疗要点健康史询问有无先天性脑动脉瘤、脑动脉硬化、高血压、血液病、颅内肿瘤有无情绪激动、剧烈运动、抬重物、头部过度摆动突然发病剧烈头痛、呕吐、面色苍白临床表现

可见于各年龄组；多有明显诱因而无前驱症状；剧烈头痛及呕吐脑膜刺激征阳性，颈项强直最明显；眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF；

发病后2－3天低到高热临床表现并发症－再出血

蛛网膜下腔出的血致命性并发症。出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；多见于起病4W内且尤以第2-3W最多；症状和体征又复出现或加重；

CT和CSF检查提示新的出血。

四、临床表现并发症－脑血管痉挛

死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时）；迟发性（出血后4－15天，可继发脑梗死）；伴意识障碍和偏瘫等。其他并发症颅内压增高脑积水轻者嗜睡，重者脑疝形成五、实验室及其他检查头颅CT（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。脑脊液（非首选和必检项目）

CSF呈血性。脑血管造影

确定动脉瘤和血管畸形位置。辅助检查腰穿：脑脊液压力增高，

外观呈均匀一致的血性CT：脑沟、脑池内高密度灶血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术心理社会状况紧张、恐惧、焦虑六、诊断要点三方面资料突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性、伴或不伴意识障碍；无局灶性神经缺损体征；

CSF呈均匀血性、压力增高；眼底检查见玻璃体膜下出血；

CT示珠网膜下腔高密度影像。治疗原则防止继续出血防治继发性血管痉挛去除出血的原因防止复发七、治疗要点一般治疗

绝对卧床4－6W；

避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；

烦躁不安者给予镇静剂常用鲁米那；

心电监护；

保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。七、治疗要点脱水降颅压

20％甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。防止再出血（止血）止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成

6－氨基乙酸、立止血、止血敏、止血防酸、vitK3等。防治脑血管痉挛

Ca++桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。七、其他疗法

营养脑神经维生素、ATP、CO-A

腰穿放出脑脊液10-20ml／次，可降低颅内压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。

手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。在发病后24－72小时进行。九、常用护理诊断疼痛与出血致颅内压增高有关。生活自理缺陷与需绝对卧床有关。知识缺乏缺乏与疾病相关的知识。潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。十三、其他护理诊断

焦虑与所患疾病有关。

恐惧与害怕检查和手术，担心预后有关。

潜在并发症再出血十、护理目标防止再出血等潜在并发症疼痛减轻生活护理获得疾病的相关知识并积极配合护理

一般护理安静休息，绝对卧床4-6W饮食清淡，易消化基础护理预防并发症病情观察SAH多于发病最初几天发生死亡1个月内再出血危险最大加强头痛的时间、程度、伴随症状以及意识、瞳孔、生命体征的观察若病人病情稳定后，突然