市政工程报监申报表

1、 监督注册号建设工程安全监督申报表（市政工程）工程名称 文体西路（水西门大街南湖北河）沿街店面污水收集工程 工程地点 南京市建邺区文体西路（水西门大街南湖北河） 南京市建邺区住房和建设局印制1南京市建邺区住房和建设局：我单位建设的 文体西路（水西门大街南湖北河）沿街店面污水收集 工程按照建设工程安全生产管理条例和有关规定，现到你局申请办理工程安全监督手续，请予注册登记。 建设单位（盖章）： 年 月 日联系人：骆珺 联系电话监督机构审查意见审查意见：项目负责人：年 月 日审查意见：项目负责人：年 月 日审查意见：项目负责人：年 月 日审查结论： 监督科室负责人： 年 月

2、 日一、工 程 概 况工程概况工程类型1、道路；2、排水； 3、桥涵；4、隧道；5、地铁（含轻轨）；6、污水处理；7、供水；8、燃气；9、防洪；10、河道；11、集中供热；12、泵站；13、地下停车场；14、公共场站；15城市照明；16、垃圾处理；17、其他中标（合同）价： 24.67891万元工程规模：主管154.6m入户管31.6m1、新建；2、扩建；3、改建基础类型180砂石基础1、政府投资项目；2、非政府投资项目； 3、外资项目地基类型天然地基工程数量De300HDPE污水管154.6米,De110UPVC31.6米,D400模块污水检查井3座,De300(500*500)砖砌污水检查

3、井9座,De300砖砌污水检查井4座,D315成品10座计划开工日期2015.05.25计划竣工日期2015.06.23实际开工日期办理监督手续时工程形象进度正在进行施工现场的施工准备工作。申报需要说明的情况:二、申报资料申报资料序号申报资料名称文件（证书、合同）号办理日期1项目立项批文建住建城【2014】40号2014-10-302工程规划许可证建字第320105201520168号2015-2-153施工中标通知书DJY140122-01SM2014-12-264施工合同GF-2013-02012014.12.265安全生产许可证书（苏）JZ安许证字012109-12011.08.016项

4、目经理、专职安全员安全生产知识考核合格证苏建安B(2013)0121236/苏建安C（2011）01503102013.07.15/2011.05.067监理中标通知书8监理合同9监理单位资质等级证书10工程项目施工安全责任保证书11建设工地围挡冲洗设施管理达标验收证明12南京市市政基础设施工程安全生产检查备案表13建设工程意外伤害保险协议和收费发票14建筑工程开工前文明施工验收表15南京市建设工程文明施工承诺书16经监理审核的施工现场扬尘污染防治方案17其它三、建设各方责任主体基本情况登记表建设单位名称南京市建邺市政工程建设有限公司地址南京市建邺区南湖东路22号资质等级市政二级资质证书号A2

5、104932010501-4/2法人代表戴正杰联系电话86550117项目负责人骆珺联系电构组成开户银行帐号监理单位名称江苏星星工程建设监理有限公司地址清凉门大街168号丁香园03栋201室资质等级市政公用甲级资质证书号E132012972法人代表朱建祥联系电话02586217991总监理工程师明长松联系电监代表联系电话机构组成现场监理机构人员基本情况序号姓名年龄学历专业职称岗位证书号1明长松45大专工民建工程师总监理工程师苏建工（宁）监工第1000318号2李武53大专测量工程师专业监理工程师苏建工（宁）监工第1200336号3黄玉生68大

6、专房屋建筑工程工程师安全监理工程师宁建建安（10）第01191号4陶洁29本科工程管理助工监理员苏建工监员（宁）第0708809施工单位分包单位名称南京梅冶建设有限公司地址江苏省南京市雨花台区梅山街道菜市路36幢资质等级三级资质证书号A3014032011410法人代表陈华联系电术负责人赵为民联系电目经理姓名高佳佳联系电质等级二级证书号00883542安全生产知识考核合格证苏建安B(2013)0121236项目技术负责人王继成证书号12041400017486安全员1周涛安全生产知识考核合格苏建安C(2011)015

7、0310安全员2安全生产知识考核合格项目主要管理人员配备情况主管人员配备齐全，每天按时上岗名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话技术负责人联系电话项目经理姓名联系电话资质等级证书号安全生产知识考核合格证项目技术负责人证书号安全员1安全生产知识考核合格安全员2安全生产知识考核合格项目主要管理人员配备情况工程项目施工安全责任保证书为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，根据建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例等法律、法规和规章的要求，建立健全安全生产责任制，全面落实建设活动各方主体的安全责任，严格责任追究，从而确保 工程项目施工的顺利进行，保障现场作业人员的人身健康与安全，我们保证做到：一

8、、确保下列人员到位，并各自承担本项目施工中的相关安全责任。1、建设单位现场代表：骆珺 联系电话：138516702822、项目负责人：高佳佳 证号：00883542 联系电话：138522980783、总监理工程师：明长松 证号：苏建工（宁）监工第1000318号 联系电话二、建设单位要向施工单位提供施工现场及毗邻区域内的各类地下管线资料，施工单位应当采取安全防护措施予以防护。 三、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规、规章和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。 四、建设单位在编制工程概算时，要确定建设工程安全作业

9、环境及安全施工措施所需费用。 五、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告安全生产事故。 六、施工单位要按规定在项目上设立安全管理机构，配备专职安全生产管理人员，并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责，记好现场“安全日记”。七、施工单位要把列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得挪作他用。八、施工现场安全由施工单位负责。实行施工总承包的由总承包

10、单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的安全管理。 九、施工单位做好职工“三级教育”和岗前培训，做到先教育后上岗；特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。十、施工单位要在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对模板工程、起重吊装工程和脚手架工程等专业性强、危险性较大的分部分项工程要编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督。重大施工危险的分部分项工程必须组织专家组论证审查。十一、施工单位负责项目管理的技术人员要对有关安全施

11、工的技术要求向施工作业班组、作业人员、作出详细说明，并由双方签字确认。十二、施工单位要在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和流体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。 施工单位要根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，施工单位要做好现场防护。十三、施工单位要将施工现场的办公、生活区及作业区分开设置，并保持安全距离；办公、生活区的选址要符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等要符合卫生标准。不在

12、尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。十四、施工单位要遵守有关环境保护法律、法规的规定，在施工现场采取措施，围栏作业，门前三包，防止或减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人体和环境的危害和污染。十五、施工单位要在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。十六、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应当具有生产（制

13、造）许可证、产品合格证，并在进入施工现场前进行查验。施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件必须由专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。十七、施工单位在安装塔式起重机械前应先备案后安装，自验合格后委托具有相应资质的检验检测机构进行验收，验收合格挂牌后方可使用。使用承租的机械设备和施工机具及配件由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。验收合格后方可使用。十八、施工单位要为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的，由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工

14、之日起至竣工验收合格止。十九、监理单位除督促施工单位进行项目部周检、班组日检，并将周检记录报监理单位备案外，还应按要求会同建设单位对施工过程中的不同施工阶段（开工前、基础平、 主体封顶、装饰）的安全生产状况进行综合安全评价，并将评价结果记录在案。二十、工程监理单位和监理工程师要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。在项目施工过程中，监理单位要加强对施工现场的巡查和检查，督促施工单位严格按照经审核批准的符合工程建设强制性标准的施工组织设计和专项施工方案中的安全技术措施实施。发现存在安全事故隐患要及时要求施工单位整改，情况严重的要立即要求施工单位暂时停止施工

15、，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位要及时向有关主管部门报告。认真执行安全生产监理工作报告制度，每月30日前填写施工安全监理报告。二十一、对安全生产监督机构在不影响工程正常施工活动的安全监督检查，我们要予以配合支持。二十二、本工程项目施工过程中，我们将严格执行建筑施工安全检查标准(JQJ59-2011)，保证合格。并力争创市级、省级文明工地。二十三、本保证书一式四份，一份交安监机构备案，一份留施工现场项目部，一份留建设单位，一份留监理单位。建设单位（盖章） 现场代表签字： 年 月 日施工单位（盖章） 项目负责人签字： 年 月 日监理单位（盖章） 总监理工程师签字

16、： 年 月 日建设工地围挡冲洗设施管理达标验收证明工程名称文体西路（水西门大街南湖北河）沿街店面污水收集工程工程地点南京市建邺区文体西路（水西门大街南湖北河）建设单位南京市建邺市政工程建设有限公司项目负责人骆珺施工单位南京梅冶建设有限公司项目经理高佳佳监理单位江苏星星工程建设监理有限公司总监理工程师明长松安全文明施工责任单位南京梅冶建设有限公司安全文明施工责任人高佳佳联系电证明适用范围适用于本工程从开工至竣工验收全过程。施工单位自评意见硬件设施标 准自查情况现场土方作业布置注明出土时间，出土口位置封闭围挡高度不小于1.8米出入口硬化现场主出入口及土方作业出入口洗车台设

17、置长度、宽度应符合相关规定要求；周边应设置排水沟沉淀池设置二级沉淀池，出口加设滤网冲洗设备（设施）配备配备高压冲洗水枪专职保洁员配备根据实际需要配备项目经理： （章） 年 月 日监理单位验收意见总监理工程师： （章） 年 月 日建设单位验收意见项目现场负责人： （章） 年 月 日行业主管部门意见项目监督负责人： 监督分站负责人： （章） 年 月 日注：1、本表一式三份，申报单位、行业主管部门、城管局各一份2、施工现场土方作业车辆严禁从无冲洗设施或冲洗设施不合要求的大门出入，否则该现场硬件设施视为不达标。过程中降低标准的，本证明视为失效。3、现场土方作业布置应附出入口平面布置图；不具备设置冲洗台

18、条件的工地应有保洁措施，并附书面说明与图片。南京市建邺区市政基础设施工程安全生产检查备案表工程名称文体西路（水西门大街南湖北河）沿街店面污水收集工程工程地点南京市建邺区文体西路（水西门大街南湖北河）建设单位南京市建邺市政工程建设有限公司项目负责人骆珺施工单位南京梅冶建设有限公司项目经理高佳佳监理单位江苏星星工程建设监理有限公司总监理工程师明长松结构类型污水管道工程造价246789.1万元计划开工日期2015.05.25计划竣工日期2015.06.23检查内容1、参建单位、项目管理人员、一般作业人员及特种作业人员行为检查符合要求；2、施工组织设计、各类危险性较大的分部分项工程专项施工方案已编制审

19、批；3、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案已编制审批并组织专家论证；4、生产安全事故应急救援预案已编制审批；5、安全生产文明施工措施费用使用计划及保证措施已制定；6、现场项目部安全保证体系、责任制度已建立、健全、有效；7、从事危险作业的人员意外伤害保险已办理；8、危险性较大的分部分项工程（详见建质200987号）的各项管理措施、安全防护措施落实到位；9、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程（详见建质200987号）的各项管理措施、安全防护措施落实到位；10、施工现场及毗邻区域内地下管线及气象、水文等有关资料确保真实、准确、完整，保护措施到位；11、施工现场临时用电符合规范要求

20、；12、安全教育、培训、民工业余学校工作落实到位；13、安全隐患排查治理工作落实到位；14、监理旁站、见证方案已编制审核，并落实到位。注：符合要求的在中打“”，并将相关资料作为附件报备。各项安全生产工作的具体措施及检查意见：（可附页）1、项目部安全生产责任制及安全保证体系2、综合管线资料情况及管道施工的安全管理防护措施3、深基坑、沟槽工程的安全管理防护措施4、模板工程及支撑体系、脚手架工程的安全管理防护措施5、起重机械设备的安全管理防护措施施工单位自查意见：（章）项目经理签字： 年 月 日监理单位复查意见：（章）总监理工程师签字： 年 月 日建设单位审查意见：（章）项目负责人签字： 年 月 日

21、建设工程开工前文明施工验收表工程名称文体西路（水西门大街南湖北河）沿街店面污水收集工程工程地点南京市建邺区文体西路（水西门大街南湖北河）建设单位南京市建邺市政工程建设有限公司项目负责人骆珺电工单位南京梅冶建设有限公司项目经理高佳佳电理单位江苏星星工程建设监理有限公司总监理工程师明长松电工单位自评意见达标项目标 准自查情况工地围挡施工现场围挡应沿工地四周连续设置，不得留有缺口，围挡底边要封闭。围挡应牢固、稳定、整洁、美观，宜选用砌体、金属板材等硬质材料。施工现场的围挡不低于1.8m；车站、广场以及市区内影响市容景观的施

22、工现场的围档不低于2.5m；最高不超过3.5m。车辆冲洗装置冲洗平台应设置于工地大门内侧，长度不小于8m，宽度不小于6m，四周设置排水沟，上盖钢篦，排水沟与沉淀池相连，沉淀池尺寸应满足冲洗场地要求，一般要求3立方米以上。 施工现场应配备压力不小于8兆帕的高压冲洗设施，并建立完善的车辆冲洗制度，确定专人负责保洁。施工区域施工现场、加工区、材料堆放场和生活区的道路及场地应作硬化处理。用作车辆通行的道路应采用混凝土铺设，混凝土强度不小于C15的混凝土，浇筑厚度不小于200mm，道路宽度不小于3.5米，并在其外侧设置排水沟、浆槽。车辆通行道路以外的其它场地，可采用混凝土、碎石或铺砖等其他硬化方式。场内

23、硬地坪应保持基本平整。办公生活区搭建办公（生活）区临时用房的，应使用砖墙房或定型轻钢材质活动房。临时用房应满足牢固、美观、保温、防火、通风、疏散等要求。办公生活临时设施的选址宜与作业区相隔离，保持安全距离；如因条件限制，办公和生活区设置在坠落半径区域内，必须采取防护措施。生产性临时设施应根据安全生产的需要在工地选择适当的位置，不宜沿城市主干道搭设，办公室等宜靠近工地或是工地现场出入口设置。临时设施应具有可靠的安全防护措施，搭设完毕后应组织相关单位进行验收，验收合格后方可使用。地下管线和资源保护建设单位应提供各类管线资料，采取科学有效的手段，调查施工范围内及其周边地下管线分布状况；施工、监理单位

24、应核准管位，并根据管线对工程的影响程度，制定相应有效的管线保护技术措施和应急预案。避让、保护施工现场及周边的古树名木。其 他施工现场的进口处应有整齐明显的牌图（工程概况牌、管理人员名单及监督电话牌、消防保卫牌、安全生产牌、现场管理牌和施工现场总平面图等）。项目经理签名： （章） 年 月 日监理单位验收意见总监理工程师签名： （章） 年 月 日建设单位验收意见现场负责人签名： （章） 年 月 日行业主管部门意见经办人签名： （章） 年 月 日南京市建设工程文明施工承诺书为进一步强化建设工程施工现场扬尘治理工作，落实项目部文明施工管理责任，提高参建单位文明施工管理水平，本项目就文明施工管理作出以下

25、承诺：一、本项目建立以 南京梅冶建设有限公司 （主体）施工单位为总负责、各参建单位配合的扬尘治理、工地保洁的责任体系。若主体施工单位未确定，在桩基施工时，以 （桩基）施工单位为总负责单位，其他各参建单位配合的扬尘治理、工地保洁的责任体系。桩基施工结束后，土方开挖前建设单位保证及时明确一家主体施工单位为总负责单位，重新签订本承诺书，并牵头做好交接，同时报我站备案。二、总负责单位的职责管理范围1、按规定设置围挡，建立门卫制度，设专人管理，实施封闭施工管理，并对围挡的完好、清洁情况进行巡视检查。2、按规定设置车辆冲洗装置、配备冲洗设备，安排专人对场内进出车辆冲洗，保证车辆不带泥上路。3、对施工作业范

26、围内的场地采取降尘措施，当场地内多家单位施工时，对场内公共道路部分实施清扫、保洁，采取洒水降尘措施。4、按规定做好现场出入口的门前三包保洁工作。5、当主体施工单位或总承包单位为总负责单位时，负责对本工程项目收尾阶段及配套工程施工的文明施工管理。三、相关单位责任约定1、本项目确定建设单位为现场扬尘治理工作的组织责任单位，其项目负责人为第一责任人。总负责单位为现场扬尘治理工作的实施责任单位，项目经理为第一责任人。监理单位为现场扬尘治理工作的监督责任单位，项目总监为第一责任人。2、建设单位保证文明施工措施费用的投入，并及时支付总负责单位相关管理费用为 4459.38 元。3、总负责单位保证文明施工措施费用的足额使用。4、监理单位对文明施工管理情况加强现场检查，发现问题及时要求总负责单位进行整改，并向建设单位汇报，总负责单位不及时整改的，向监督机构或有关部门报告。四、具体工作措施1、施工现场围挡沿工地四周连续设置，选用砌体、金属板材等硬质材料，不留有缺口；围挡高度不低于1.8m；车站、广场以及市区内影响市容景观的施工现场的围挡不低于2.5m，最高不超过3.5m。2、禁止靠围挡外侧堆放泥土、砂石等散状材料以及脚手架钢管、模板等，严禁将围挡做挡土墙使用。3、工地出入口设置符合标准的冲洗台，配备高压冲洗设施，并建立完善的车辆冲洗制度，建立车辆冲洗台帐，