电视胸腔镜在肺癌治疗中的

1、电视胸腔镜在肺癌治疗中的电视胸腔镜在肺癌治疗中的应用应用 The application of VATS in lung carcinoma绵阳四绵阳四0 0四医院心胸外科四医院心胸外科曾涛曾涛Department of Thoracic Surgery , MianYang 404 Hospital Zeng Tao胸腔镜的历史胸腔镜的历史 1910年，Jacobeus首先把膀胱镜技术应用到胸腔治疗空洞型肺结核。 1973年，Ben-Isaac成功地将纤维支气管镜应用于胸腔检查。 进入九十年代以来，随着科学技术的发展，产生了全新的影像监视胸腔镜外科手术(VATS) 电视胸腔镜手术电视胸腔镜手

2、术(Video-assisted Thoracoscopic Surgery,简称VATS) 历经15年的不断发展，现已成为一门成熟的胸外科技术和临床常用的手术方法之一； 在国内、外许多先进的医疗中心，它已占到胸外科总手术例数的三分之一甚至一半以上；其应用比例也在一定程度上反映了一个医院胸外科的技术水平。 电视胸腔镜手术的临床应用已经改变了一些胸外科疾病的治疗理念，尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证和手术入路方面有了很大进展； 同时，随着新技术手段、新观点和新方法的不断的引入，胸腔镜技术本身也更加成熟和理性。肺癌的微创治疗 微创技术在早期NSCLC的治疗中发展迅速,成功的微创治疗不仅不

3、降低患者的生存率,而且大大改善了患者的生活质量。 保留胸壁肌肉的小切口开胸术是常用的微创手术方法。 是早期肺癌外科术式的发展方向。 胸腔镜手术和微创性开胸术都是微创治疗肺癌的新技术,这两种方法应用于肺癌手术是安全可行的。 电视胸腔镜技术在早期肺癌尤其是期肺癌的手术治疗中也有一定价值。该手术胸部切口进一步缩小,胸壁肌肉基本保持完整,肋骨免受外力牵拉。初步研究显示,电视胸腔镜下肺叶切除治疗期肺癌效果满意、创伤小、患者恢复快。微创的理念 减少手术创伤有利于功能恢复。 不以切口大小为依据。 重视微创外科的创伤及其对生理的影响。 微创外科是技术创新。 微创外科是新医学模式的体现。 微创外科是高新技术高速

4、发展的结果。微创的理解 肺部是胸腔镜手术应用最多的器官，通常占同期胸腔镜手术总量的70%以上；同时它也是最适合开展胸腔镜手术部位之一。适应症： 1肺内小结节和肺弥漫性疾病 2肺气肿和肺大泡性疾病 3胸膜粘连形成术或固定术 4. 气胸(血气胸)自发性或继发性 5. 局限性/良性胸膜间皮瘤 6. 周围型肺良性肿瘤切除术 7. 肺癌其它 食管疾病 纵隔疾病 心脏疾病 胸交感神经节切断术 椎旁脓肿引流术 膈神经游离术 食管肌层切开术(Heller 术) 食管囊肿切除 食管平滑肌瘤切除 抗返流手术 食管切除术 胸腺瘤切除 伴有重症肌无力的胸腺切除术 良性畸胎瘤切除术 支气管囊肿/肠源性囊肿切除 后纵隔神

5、经源性肿瘤切除 心包开窗术 PDA钳闭术 二尖瓣交界分离术 二尖瓣置换术 冠状动脉搭桥术基本手术程序及器械 全身麻醉（双腔气管插管） 准备好常规开胸器械 胸腔镜 高分辨率电视监视器 胸壁辅助小切口 胸腔镜器械：内镜持物钳，剪，止血钳，血管夹，放夹器 特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,钛夹，肺钳，胸膜固定器等 吸引器系统胸腔镜手术基本共同点 肺功能要求比剖胸手术低 更强调术前定位诊断的必要性 气管内双腔插管 穿刺点之间呈“三角型”或立体“锥型”分布肺局部楔型切除 急性或慢性弥漫性肺间质或浸润性疾病 未定性的单个肺结节 a. 直径小于3cm的无钙化结节 b. 常规检查无法定性的单个肺结节

6、c. 病灶位于肺外围1/3 d. 没有支气管内播散 I期T1N0M0外周型非小细胞癌VATS在肺结节诊断中的作用 对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确诊的病例适宜行VATS检查 1cm的病变可术中直接观察、器械或手直接触摸定位1cm的病变最好术前行CT引导下的细针穿刺定位 一般采用切割吻合器楔形切除结节 对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激光切除VATS在肺癌分期中的作用 1.胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断 2.纵隔淋巴结转移的判断 （1）作为进步纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期 （2）取代chamberlain前纵隔切开术以探查主动脉窗淋巴结 胸腔镜对纵隔肿物活检的准确率为9

7、1.9%。对临床N0和N1患者,胸腔镜的假阴性率高达25% ,应用意义不大。 而对临床N2患者,胸腔镜的诊断准确率为63%。 胸腔镜的相关并发症发生率为8.57%。 胸腔镜操作相对复杂,而检查范围局限于单侧纵隔,用于肺癌纵隔淋巴结分期显然不及纵隔镜完整。 但对隆凸后、隆凸下纵隔淋巴结应优先考虑胸腔镜。 从肺癌纵隔淋巴结分期的角度而言,胸腔镜外科可作为纵隔镜检查术的补充手段发挥其优势似乎较为客观。 麻 醉 全麻 双腔气管插管 麻醉是手术成功的保证 双腔管的应用是术侧肺萎陷,术野良好暴露的保证体 位 侧卧,消毒铺巾按开胸手术准备,以便必要时该为开胸手术 有时需要麻醉师不要坐在病人头侧组织安排 手术

8、过程中安排好医生,内腔镜器械,摄像机镜头,肺部病灶以及电视屏幕 医生,镜头以及手术器械都应对准病灶 医生,镜头,病变与屏幕互成一条直线VATS下的肺癌部分切除术 VATS行肺癌的肺叶切除术目前存在争论 手术的彻底性 能否做到纵隔淋巴结的系统清扫手术的安全性 肺癌部分切除术后局部复发率高影响患者的长期生存肺癌的部分切除认为不是根治性手术 VATS行肺癌部分切除术 仅适用于心肺功能不良不能耐受开胸或肺叶切除术的T1N0M0患者 位于肺周边的肺癌可采用切割吻合器楔形切除 对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激光切除术 McKenna 对298例肺癌患者，其中I期 233例 (78%), II 期 27例

9、 (9%), IIIA 期 38 期(13%)行VATS肺叶切除术，转开胸率为6%，无术中 大出血发生，围手术期仅一例病人死于肠 系膜静脉血栓形成，其中I期患者的4年生存 率为70%。 研究认为VATS行肺叶切除是安全可行的，疗效不亚于常规手术。 VATS下的肺叶切除术的手术方式目前尚无标准的模式 普遍加用辅助小切口 在实际操作中有撑开小切口和不撑开小切口两种做法，撑开小切口可行部分直视下操作比较安全，不撑开小切口减少术后的疼痛，但安全性较差 目前国内大多采用撑开小切口的手术方法 国内通常经小切口分支结扎肺动静脉，国外也有用内镜切割吻合器处理血管，支气管常用残端关闭器处理 国外也有用组织缝合器（TL60）一并处理肺门血管和支气管的报道，其安全性有待进一步研究 日本的一项研究比较VATS和常规手术清扫纵隔淋巴结的情况。结果显示对于右侧纵隔淋巴结VATS可清扫40.3枚，左侧可清扫37.1枚，仅比常规手术切除的纵隔淋巴结少1.2枚 该研究的结论认为VATS在技术上可以做到纵隔淋巴结的系统清扫问 题 虽小切口，手术方式仍较复杂，需与开胸手术同等重视。 出现严重出血应立即开胸止血。VATS手术时应常规备开胸包。 术后要保持引流通畅。