专项方案专家论证评审委托书

1、专项方案专家论证评审委托书（模板工程及承重支撑体系）东莞市建筑科学研究所：兹委托贵所组织专家对 工程（模板工程承重支撑体系）施工方案进行专项论证评审。（本工程有关信息及委托评审资料清单详见附件专项方案专家论证评审资料清单 ）我单位郑重承诺：1.对附件所填写内容及提交资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。2.提交的电子版图纸与纸质版图纸（加盖审图章）内容一致，并承担相应的法律责任。3.承诺本单位的资质以及提交的文件能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求。因委托单位虚假承诺或违反承诺造成的经济损失或责任事故的，由委托单位一律承担。 委托单位（公章）： 经办人/联系电话：联系邮箱： 委托日

2、期： 年 月 日附表：专项施工方案需提交专家论证评审的模板工程及承重支撑范围混凝土模板支撑工程高度超过8 m1高度： m,位置： 层， 轴× 轴，面积： m22高度： m,位置： 层， 轴× 轴，面积： m23高度： m,位置： 层， 轴× 轴，面积： m2集中线荷载大于20kN/m1荷载： 21.2 kN/m，位置： 首 层， 3-7 轴， A-F 轴，梁截面： 0.45 m 1.3m2荷载： kN/m，位置： 层， 轴， 轴，梁截面： m m3荷载： kN/m，位置： 层， 轴， 轴，梁截面： m m施工总荷载大于15kN/m21荷载： kN/m2，位置： 层

3、， 轴× 轴，面积： m22荷载： kN/m2，位置： 层， 轴× 轴，面积： m2跨度超过18 m1跨度： m,位置： 层， 轴× 轴，面积： m22跨度： m,位置： 层， 轴× 轴，面积： m2工具式模板工程包括滑模、爬模、飞模工程承重支撑体系用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上附件专项方案专家论证评审资料清单(模板工程及承重支撑体系) 填表日期： 年 月 日工程名称工程地址镇区 路街 号建设单位联系人/电话监理单位联系人/电话施工单位资质等级联系人/电话主体工程概 况建筑面积： m2； 地面以上总高度： m层数：地上 层/

4、地下 层支模及承重支撑工程概况支模区域最大梁截面 m；支撑最大高度/跨度： / m结构板厚 mm；支模总面积 m2；支撑体系: ； 委托评审资料明细表序号送审资料名称份数备注是/否符合要求1专项施工方案8原件（一式三份）复印件（一式五份），A4规格，附图可放大幅面，编制人及单位技术负责人签字，盖施工单位公章。专项施工方案封面应采用广东省建筑施工安全管理资料统一用表GDAQ21101或GDAQ21102，方案中应包含方案编制、审核人员名单及学历、专业、职称、职务等情况，应附工程项目部相关的专职安全生产管理人员、特种作业人员名单及其安全生产考核合格证书、特种作业资格证书（加盖施工单位公章的复印件）是/否2施工方案报审表2原件，采用广东省建筑施工安全管理资料统一用表GDAQ21103是/否3施工图5经施工图审查合格的纸质版图纸5份，或纸质版图纸2份和电子版图纸1份（电子版图纸以PDF格式发送至dgjksj或者将电子版图纸存储到U盘）