尿脓毒血症的诊治

1、 青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院 泌尿外科泌尿外科 刘勇刘勇 1. 尿尿脓脓毒血症的定毒血症的定义义 2.尿脓毒血症的诊断尿脓毒血症的诊断 3.尿脓毒血症的治疗尿脓毒血症的治疗 4. 结结 论论（urosepsis） v指尿路感染所导致的指尿路感染所导致的脓毒血症脓毒血症，当尿路感染出现临床，当尿路感染出现临床症状并且伴有全身炎症反应征象即可诊断。是一种泌症状并且伴有全身炎症反应征象即可诊断。是一种泌尿系统感染通过血行扩散导致全身严重感染的疾病。尿系统感染通过血行扩散导致全身严重感染的疾病。v脓毒血症脓毒血症：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身：指由感染或有高度可疑感染灶引起的

2、全身炎症反应综合征（炎症反应综合征（SIRS）。）。 根据严重程度分为脓毒血症、严重的脓毒血症、根据严重程度分为脓毒血症、严重的脓毒血症、感染性休克、难治性感染性休克。感染性休克、难治性感染性休克。严重的脓毒血症严重的脓毒血症指脓毒血症合并脏器功能障碍、组织低灌注或低血压。组织低灌注指脓毒血症合并脏器功能障碍、组织低灌注或低血压。组织低灌注和灌注异常包括但不限于乳酸性酸中毒、少尿或急性意识状态改变。和灌注异常包括但不限于乳酸性酸中毒、少尿或急性意识状态改变。指脓毒血症诱导的低血压（收缩压指脓毒血症诱导的低血压（收缩压90mmHg或较基础值下降或较基础值下降40mmHg），适当补液不能回升，同时

3、伴有灌注异常，可出现但不），适当补液不能回升，同时伴有灌注异常，可出现但不限于乳酸性酸中毒、少尿或有急性意识状态改变。使用血管活性药限于乳酸性酸中毒、少尿或有急性意识状态改变。使用血管活性药物可以纠正低血压，但仍存在灌注异常。物可以纠正低血压，但仍存在灌注异常。指感染性休克超过指感染性休克超过1小时以及对输液和药物治疗无效。小时以及对输液和药物治疗无效。感染性休克感染性休克难治性感染性休克难治性感染性休克早期及时诊断是减少患者死亡的关键。早期及时诊断是减少患者死亡的关键。 诊断：诊断： 1.明确的泌尿生殖道感染病史，且通过实验室证明确的泌尿生殖道感染病史，且通过实验室证实泌尿生殖道感染的病原体

4、与患者菌血症血培实泌尿生殖道感染的病原体与患者菌血症血培养病原体一致养病原体一致 2.患者存在患者存在SIRSSIRS诊断标准：诊断标准：v体温体温38或或36v心率心率90次次/分分v呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO232mmHgv白细胞计数白细胞计数12.0109/L或或4.0109/L或不成或不成熟白细胞熟白细胞10% 以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。 通常情况下人们认为通常情况下人们认为SIRS是诊断脓毒血症的必要条是诊断脓毒血症的必要条件。现在件。现在SIRS仅看作脓毒血症的预警信号，其它指标亦仅看作脓毒血症的预警信号

5、，其它指标亦很重要。很重要。 降钙素原（降钙素原（PCT）在细菌、寄生虫和真菌引起的严重在细菌、寄生虫和真菌引起的严重全身感染时，全身感染时，PCT可升高至可升高至100ng/ml。而在病毒和非。而在病毒和非感染性炎症反应引起全身炎症反应时，感染性炎症反应引起全身炎症反应时，PCT仅轻度升高或仅轻度升高或不升高。不升高。 检测检测PCT水平可能有助于判断严重的细菌、寄生虫和水平可能有助于判断严重的细菌、寄生虫和真菌性感染是否会发展成为真菌性感染是否会发展成为SIRS。高表达。高表达PCT或短期内或短期内PCT明显升高寻找可能存在的感染源。此外明显升高寻找可能存在的感染源。此外PCT有助于鉴有助

6、于鉴别感染和非感染因素导致的严重全身反应。别感染和非感染因素导致的严重全身反应。 v PCT0.5 ng/ml 可排除全身感染或考虑局部感染可排除全身感染或考虑局部感染,发展为严重感染风险低发展为严重感染风险低,推荐推荐6小时监测。小时监测。v 0.5 ng/ml PCT2ng/ml 可能存在全身感染可能存在全身感染,发发展为严重感染风险中等展为严重感染风险中等,推荐推荐6小时监测。小时监测。v 2ng/ml PCT10 ng/ml 除非已知因素解释，除非已知因素解释，否则全身感染脓毒症，发展为严重脓毒症风险高。否则全身感染脓毒症，发展为严重脓毒症风险高。 v PCT10ng/ml 均发展为严

7、重细菌脓毒血症或脓毒均发展为严重细菌脓毒血症或脓毒症休克。症休克。降钙素原（降钙素原（PCT） 细胞因子细胞因子也参与炎症反应的应答：肽类、肿瘤坏死因也参与炎症反应的应答：肽类、肿瘤坏死因子、白细胞介素子、白细胞介素1、白介素、白介素6、8等。等。指导方针：指导方针： 1.早期维持稳定的血压和氧饱和度。早期维持稳定的血压和氧饱和度。 2.早期足量的最佳剂量的抗生素经验治疗。早期足量的最佳剂量的抗生素经验治疗。 3.最佳的支持治疗必须随早期复苏同时展开。最佳的支持治疗必须随早期复苏同时展开。 4.多科室协作：多科室协作：ICU、抗感染科、泌尿外科。、抗感染科、泌尿外科。 重症监护科对尿脓毒血症的

8、治疗原则：重症监护科对尿脓毒血症的治疗原则： 1.原发灶治疗：早期抗菌素治疗及辅助支持治疗是基本措原发灶治疗：早期抗菌素治疗及辅助支持治疗是基本措施。施。 2.治疗启动时间对患者生存率极为重要，早期诊断、早期治疗启动时间对患者生存率极为重要，早期诊断、早期治疗可以明显提高尿脓毒症患者治疗后的生存率，早期诊治疗可以明显提高尿脓毒症患者治疗后的生存率，早期诊断最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期断最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。诊断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。 3.容量复苏和适量缩血管升压药应用是支

9、持治疗的重点，容量复苏和适量缩血管升压药应用是支持治疗的重点，而充分的容量负荷是支持治疗中最重要的环节，以保证血而充分的容量负荷是支持治疗中最重要的环节，以保证血氧运输和组织氧和作用。氧运输和组织氧和作用。 4.低剂量皮质类固醇治疗严重脓菌症休克患者是有益的。低剂量皮质类固醇治疗严重脓菌症休克患者是有益的。 泌尿外科医师治疗原则：泌尿外科医师治疗原则： 1.外科治疗前有意识的预防、治疗可能存在的感染。外科治疗前有意识的预防、治疗可能存在的感染。 2.维持血液、尿路中最佳抗菌素浓度。维持血液、尿路中最佳抗菌素浓度。 3.控制引起尿路感染及并发症的因素。控制引起尿路感染及并发症的因素。 4.严重尿

10、脓毒症特异性治疗：早期快速明确诊断最重要，严重尿脓毒症特异性治疗：早期快速明确诊断最重要，控制原发灶是早期治疗的关键步骤，早期规范应用有效的控制原发灶是早期治疗的关键步骤，早期规范应用有效的抗生素治疗，保证疾病早期组织氧和作用。抗生素治疗，保证疾病早期组织氧和作用。 诊疗具体措施：诊疗具体措施： 12341针对病因治疗针对病因治疗1 及早解除已存在于泌尿系统的梗阻和去除泌尿系统内及早解除已存在于泌尿系统的梗阻和去除泌尿系统内的外来物，包括结石及各种导管等。这些治疗是治疗的关的外来物，包括结石及各种导管等。这些治疗是治疗的关键步骤，需急诊处理。键步骤，需急诊处理。 可有效地降低患者的死亡率。可有

11、效地降低患者的死亡率。 一旦诊断应积极进行液体复苏，一旦诊断应积极进行液体复苏， 6小时内达到复苏的小时内达到复苏的目的：中心静脉压达到目的：中心静脉压达到812cmH2O；平均动脉压；平均动脉压65mmHg，尿量，尿量0.5ml/公斤体重公斤体重/小时。中心静脉小时。中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（上腔静脉）血氧饱和度70%或混合静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度65%。 早期复苏早期复苏2 方法方法：应用天然：应用天然/人工胶体或晶体液，是否应用白蛋人工胶体或晶体液，是否应用白蛋白存在争议。补液应持续到患者血流动力学（包括动脉压、白存在争议。补液应持续到患者血流动力学（包括动脉压、心率、尿

12、量）得到改善。液体复苏的初始治疗目标是中心心率、尿量）得到改善。液体复苏的初始治疗目标是中心静脉压至少达到静脉压至少达到8mmHg(机械通气患者需达到机械通气患者需达到12mmHg),之后需进一步液体治疗。对疑有血容量不足之后需进一步液体治疗。对疑有血容量不足的患者进行液体治疗时，开始的患者进行液体治疗时，开始30分钟内至少要用分钟内至少要用1000ml晶体或晶体或300500ml胶体液。胶体液。 器官灌注不足的，应给予更快速度更大剂量的液体治器官灌注不足的，应给予更快速度更大剂量的液体治疗。若液体治疗后中心静脉压达标，中心静脉血氧饱和度疗。若液体治疗后中心静脉压达标，中心静脉血氧饱和度无法达

13、到无法达到70%或者混合静脉血氧无法达到或者混合静脉血氧无法达到65%，需输，需输注浓缩红细胞，使红细胞比容达到注浓缩红细胞，使红细胞比容达到30%以上，和（或）以上，和（或）应用血管活性药物达到上述标准。应用血管活性药物达到上述标准。早期复苏早期复苏2 血管活性物质可明显改善血流灌注，在应用液体治疗血管活性物质可明显改善血流灌注，在应用液体治疗s使平均动脉压维持在使平均动脉压维持在65mmHg时，即使低容量没有时，即使低容量没有得到纠正，也建议使用血管活性药物，去甲肾上腺素或多得到纠正，也建议使用血管活性药物，去甲肾上腺素或多巴胺是纠正脓毒性休克低血压时首选的血管活性药物，如巴胺是纠正脓毒性

14、休克低血压时首选的血管活性药物，如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议使用肾上腺素。果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议使用肾上腺素。但不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为首但不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为首选血管加压药物。选血管加压药物。 脓毒血症时，心功能常受损，当出现心脏充盈压升高，脓毒血症时，心功能常受损，当出现心脏充盈压升高，心输出量降低提示心肌功能障碍时，可考虑使用强心苷或心输出量降低提示心肌功能障碍时，可考虑使用强心苷或多巴酚丁胺。多巴酚丁胺。早期复苏早期复苏21有效地抗菌药物诊疗有效地抗菌药物诊疗3v 应首先进行正确的微生物检查，以了解病原菌：抗菌

15、素选应首先进行正确的微生物检查，以了解病原菌：抗菌素选择早期经验性用药，待药敏结果出来后进行调整。一旦找择早期经验性用药，待药敏结果出来后进行调整。一旦找到病原菌，应选择最恰当的单一治疗。到病原菌，应选择最恰当的单一治疗。v 推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑的病原微生物推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑的病原微生物（细菌和（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒血症的感染病灶中的药物浓度足够高。脓毒血症的感染病灶中的药物浓度足够高。 1有效地抗菌药物诊疗有效地抗菌药物诊疗3v 社区感染：选择头孢类。社区感染：选择头孢类。v 超广谱超广

16、谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科和耐氟喹诺酮大）肠杆菌科和耐氟喹诺酮大肠埃希菌，初始治疗需联合氨基糖苷类或碳青霉稀类。肠埃希菌，初始治疗需联合氨基糖苷类或碳青霉稀类。v 院内尿路感染：三代头孢或哌拉西林院内尿路感染：三代头孢或哌拉西林/他唑巴坦，联合他唑巴坦，联合氨基糖苷类药物或碳青霉稀类。氨基糖苷类药物或碳青霉稀类。v 中性粒细胞减少症：建议进行经验性的联合治疗。中性粒细胞减少症：建议进行经验性的联合治疗。 1有效地抗菌药物诊疗有效地抗菌药物诊疗3v 推荐每天评价抗菌素治疗方案，防止细菌产生耐药、推荐每天评价抗菌素治疗方案，防止细菌产生耐药、减少毒性及降低费用，在确认感染性休克或严重

17、脓毒减少毒性及降低费用，在确认感染性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时，在症尚未出现脓毒性休克时，在1小时内尽早静脉应用抗小时内尽早静脉应用抗菌素治疗。菌素治疗。v 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过治疗不超过35天，一般尿脓毒症患者推荐抗菌素治天，一般尿脓毒症患者推荐抗菌素治疗疗7-10天，一旦确定非感染因素引起迅速停止抗生素天，一旦确定非感染因素引起迅速停止抗生素治疗。治疗。 1.维持患者水、电解质平衡十分重要，要定期监测，进维持患者水、电解质平衡十分重要，要定期监测，进行适当调整。行适当调整。 2.适当应用糖皮质激素：

18、一般情况下选用氢化可的松适当应用糖皮质激素：一般情况下选用氢化可的松 ，而不建议使用地塞米松，剂量有争议，对经足够的液体复而不建议使用地塞米松，剂量有争议，对经足够的液体复苏仍需升压药物维持血压的感染性休克，每天可达苏仍需升压药物维持血压的感染性休克，每天可达200300mg，不宜高于，不宜高于300mg，分，分34次给药，维次给药，维持持7天，当患者不再需要升压药时，停用激素。天，当患者不再需要升压药时，停用激素。 辅助支持治疗辅助支持治疗4 3.严格控制血糖水平：应维持血糖低于严格控制血糖水平：应维持血糖低于8.3mmol/L，静脉应用胰岛素，可达静脉应用胰岛素，可达50u/小时，小时，3060分钟监测一分钟监测一次血糖，稳定后次血糖，稳定后4小时测一次。小时测一次。