电子胎心监护

1、 本讲内容 19061906年年1950S1950S末和末和1960S1960S早期：早期：1969年：1971-19721971-1972年：年： Von Winkels Von Winkels 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 （criteria of fetal distresscriteria of fetal distress）标准（）标准（18931893） Data from Freeman RK, Garite JJ. Fetal heart rate monitoring . Data from Freeman RK, Garite JJ. Fetal heart rate moni

2、toring . 2nd ed . Philadelphia: Williams & Wilkins; 19912nd ed . Philadelphia: Williams & Wilkins; 1991胎心监护曲线急 行剖 宫 产振 幅 4bpm周 期 1cpm连 续 出 现 LD4cpm加 速 减 少7分中 等病 理 前 期一 周 后复 查基 线 120-160bpm变 异 良 好加 速 活 跃无 减 速8-10分良 好正 常监 护 管 理一、要继续观察的征象：一、要继续观察的征象：在监护中出现下述征象之一者, 便应作为继续观察的对象，有条件的单位建议行全产程监护。v产程

3、初期出现早期减速。v胎心率基线波动在160或110120bpm左右。v易发生仰卧位低血压综合征者。v轻度变化减速中偶见迟发减速。v迟发减速时而可见, 但改变体位或吸氧后即消失。v宫缩过强或过频时出现迟发减速, 宫缩缓解时迟发减速消失者。v变化减速较多的出现者。1.羊水黄色。 n 胎心基线变异胎心基线变异摆动幅度：摆动幅度：指胎心率上下指胎心率上下摆动波的高度，以摆动波的高度，以bpmbpm表示；表示；摆动幅度变动范围正常为摆动幅度变动范围正常为101025bpm25bpm 摆动频率：摆动频率：指计算指计算1 1分钟分钟内波动的次数，正常为内波动的次数，正常为6 6次。次。中枢神经损害（也有心肌

4、缺氧致）中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 早产（早产（32W)32W) 镇静、麻药、镇静、麻药、MgSO4MgSO4、副交感神经阻断剂、副交感神经阻断剂 宫缩开始胎心宫缩开始胎心即变慢，即变慢，FHRFHR曲线下降与宫缩曲曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，线上升同时发生，FHRFHR曲线的最曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，子低点与宫缩曲线顶点相一致，子宫收缩后迅速恢复正常，下降幅宫收缩后迅速恢复正常，下降幅度度50bpm50bpm，时间短，时间短 持续少于持续少于1515秒，恢复快。秒，恢复快。 胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆）胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆） 颅内压暂时上升颅内压暂时上升 流量

5、下降流量下降 局部缺氧局部缺氧 迷走迷走N N刺激刺激 FHRFHR下降下降 原因是缺氧致迷走原因是缺氧致迷走N N亢进和亢进和/ /或对心肌的抑制所或对心肌的抑制所致致 多出现伴胎盘功能不良多出现伴胎盘功能不良 波形连续、反复出波形连续、反复出现现 圆滑一致、短变异圆滑一致、短变异消失消失 振幅小者振幅小者5-15bpm5-15bpm 振幅大者振幅大者30-50bpm30-50bpm 同期变异比较一致同期变异比较一致（3-5cpm3-5cpm） 持时持时1010分钟以上分钟以上 （中枢神经控制紊乱）（中枢神经控制紊乱）定义：定义：v在没有宫缩, 也没有其它外界负刺激情况下, 对胎儿进行的胎心

6、率宫缩图观察、记录, 就是无刺激试验(Non Stress Test , NST)。实施方法实施方法v安定情绪, 待血压至平稳。v监护室要安静, 孕妇取斜坡卧位。 v确定胎心音位置，固定多普勒探头。v将宫缩探头固定在易于记录胎动的儿臀部。v让孕妇拿着记录胎的手动按钮, 并教会在感到胎动时立即手指按一下按钮。v连续记录20分钟一单位。如20分钟内无胎动, 再延长20分钟监护时间。 v胎心率基线在120160bpm。v 胎心率基线细变异(LTV)振幅614bpm。v周期在3cpm以上。v 有伴随胎动之加速出现, 上升振幅15bpm, 持续时间15秒。v连续出现有胎动和加速的觉醒期, 以及没有胎动和

7、加速的睡眠期, 此二期相似2040分钟为周期反复交替, 即醒睡周期明显。v偶见伴随胎动的变异减速外, 通常不出现减速现象。v反应型(reactive pattern)在20分钟的记录时间内, 胎心率基线为120160bpm, 细变异振幅在6bpm以上, 伴随胎动的胎心率有效加速2次。v无反应型(non-reactive pattern) 至少监护记录40分钟以上才能进行无应型的判断。没有出现胎动, 或有胎动无加速。v 混合型(combined pattern) 伴随胎动的加速次数达不到反应型的标准。v正弦型(sinusoidal pattern) 在无胎动反应的基础上, 基线率保持在正常范围内

8、规律摆动, 其振幅变化一般在510bpm, 周期在25cpm, 短变异消失。v反应型表示胎儿胎盘功能良好。v无反应型表示胎儿可能存在宫内缺氧或胎盘功能低下，需进一步检查确定。v混合型表示胎儿可能存在宫内缺氧或胎盘功能低下；也可能胎儿宫内状况良好。v正弦型是胎儿严重缺氧的表现,可以发生胎儿贫血或Rh因子引起的胎儿有核红细胞增多症等。 分数分数 指标指标 0分 1分 2分 合计合计 基线基线(bpm) 160振幅变异振幅变异 20胎动时胎心胎动时胎心 15上升时间上升时间(秒秒)胎动时胎心率胎动时胎心率 15的改变的改变(bpm) 或减速胎动次数胎动次数 0 12 3 合合 计计v810分(Vig

9、orous) 胎心率宫缩图被评为8分以上, 一般是伴随胎动的加速表现活跃, 相当于反应型, 说明胎儿良好, 故有人称之为“胎儿健壮”。此图型提示一周内多无危险, 可一周后复查。v 7 分(normal) 这是相当于无反应型向反应型改变的一种情况, 可能是由于伴随胎动的加速次数少, 或在第一个20分钟内无胎动, v6分(compromised) CTG被评为6分以下时,就要予以重视及处理。此组孕妇应反复行NST, 并用B超检查胎盘钙化、羊水量及胎水呼吸样运动的情况等, 特别注意其恶化趋势。如果行催产素应激试验要特别小心。这相当于NST无反应型。有人称之为胎儿“遭损害” 组4. 5分(warnim

10、g) 监护图被评为5分是较严重的“警告”界线。对这一组孕妇, 不宜单纯为了宫缩刺激试验而轻易发动宫缩, 直接剖宫产亦为良策。5. 4分(danger) 4分以下的病例少见, 但甚严重, 故称为“危险”组。一般认为, 一旦确诊此种情况, 胎儿多在2428小时内死亡, 应急行剖宫产。v定义：定义：催产素应激试验(oxytocin Challenge Test, OCT)是用催产素人为地促发子宫收缩, 借以观察胎心率变化, 进而推测胎盘机能状况的试验。v注意事项注意事项v必须住院进行, 并有急救胎儿窘迫的准备。v一旦发生过强宫缩, 立刻降低滴速或停药。v发生连续迟发减速, 试验即告停止, 以免损害胎

11、儿。v备有氧气及宫缩抑制剂等。 v阴性：阴性：胎心率基线及其细变异均在正常范之内, 连续监护40分钟以上未见迟发减速, 一般也无明显早期减速及变化减速发生。v 阳性：阳性：迟发减速连续出现, 一般规定至少连续三次宫缩均出现, 或多发重度变异减速。v可疑：可疑：出现散发性迟发减速或散发性变化减速, 或频发早期减速。v过强刺激：过强刺激：宫缩频发(宫缩间隔小于2分钟), 或宫缩持续时间大于90秒, 并出现迟发减速或变化减速。v 产时监护就是观察胎儿对宫缩的反应, 可称为宫缩刺激试验(Contraction Stress Test, CST), v宫缩刺激试验的判断指标及标准, 与催产素应激试验基本

12、相同。 n病例分析病例分析病例一病例一n孕妇王艳，23岁，经产妇，孕2产1，2007年足月顺产一次。2010-12-1急诊入院。n主诉主诉：停经34+4周，左下腹阵痛半天，阴道流血1小时。病史病史n平时月经规律，末次月经2010-4-3，预产期2011-1-10。未规律产检。12-01晨起出现左下腹痛，阵发性，伴肛门坠胀，无阴道流血、流液，胎动好。n于当地医院就诊行B超检查提示胎盘后异常回声，约96x80mm，行电子胎心监护提示反应型，考虑胎盘早剥，n建议转上级医院就诊。患者签字回家。腹痛逐渐加重，为持续性，阵发性加重，约20时出现阴道流血，急诊来院。入院后检查入院后检查： n生命体征平稳，血

13、压：133/93mmHgn急诊B超检查提示：胎盘厚30mm，胎盘后见不均质光团约13x14cm，胎盘下缘液性弱回声。 n行胎监检查提示宫缩压力波动于20-40mmHg，反应型。第一张胎监放大后显示入院处理入院处理n考虑胎盘早剥n行血常规、凝血功能、肝肾功能等检查后，未等结果。n紧急行子宫下段剖宫产术。紧急行子宫下段剖宫产术。 处理处理n术中见：血性羊水，量约800ml，胎儿娩出评分1分钟10分，5分钟评10分。n胎盘娩出后检查：胎盘见血块压迹，约占胎盘面积1/2，术中出血约400ml，给予输新鲜血浆200ml，同型红细胞悬液2单位。n术后血常规示：HGB86g/L，术后恢复良好。明确诊断明确诊

14、断： n1、孕2产2，妊娠34+4周，LOA，剖宫产；n2、胎盘早剥、胎盘早剥IIIa型；型；n3、早产；n4、早产新生儿（男） 。病例二n孕妇吴碧文，30岁，初产妇，孕1产0。2010-12-23急诊入院。n主诉：主诉：停经39+1周，阴道少量流血伴下腹隐痛9小时。病史n平时月经欠规律，周期37-38天，末次月经2010-03-22，孕期在我院规律产检，行早孕B超核实预产期为2010-12-29。n12-20在我院产检行B超检查提示：羊水指数135mm，胎盘前壁，后31mm，分级2+级。胎心监测n提示宫缩压力持续波动于20-30mmHg，胎心基线140-150次/分。n腹痛逐渐加重，给予复查胎监提示宫缩压力波动于30-40mmHg，基线140-150次/分，反应型。n考虑胎盘早剥可能。入院时胎监处理n急诊行子宫下段剖宫产术。急诊行子宫下段剖宫产术。n术中见羊水血性，胎儿娩出评分评分1分钟9分，5分钟评10分。胎盘见血块压迹，约占胎盘面积1/3，术中出血约200ml。 n术后诊断：胎盘早剥胎盘早剥II度度 。病例三n孕妇黄惠芝，22岁，初产妇，孕1产0。2010-12-22入院。n主诉：主诉：停经42+5周，要求入院待产。n病史：病史：平时月经规律，末次月经2010-03-01，预产期