偏差管理(精简版)

1、1偏差管理偏差管理Deviation Management夏禄华, 本次培训的内容本次培训的内容1、审计中关于偏差管理经常被挑战的问题；2、偏差管理系统；3、偏差类型举例；4、偏差执行的流程；5、偏差管理程序与调查案例分析；6、偏差管理的跟踪；7、培训小结；8、偏差调查练习；21、审计中关于偏差经常被挑战的问题1、没有偏差管理程序；2、有偏差管理程序，但是没有偏差发生；3、一年就13个偏差；4、有偏差发生，只有偏差记录，但是没有进行偏差调查；5、偏差调查没有结论，或者把所有结论都解释成培训效果不足，需要加强培训；6、偏差调查经历很长时间，一直没有关闭；7、相同的偏差再

2、次发生，而原因分析为同一原因，仍然采取相同措施；38、有些偏差调查没有找到原因，就一直没有关闭，比如无菌检查偏差、A级区域微生物超标。9、偏差所有的工作都是由质量部完成，偏差发生的部门没有参入；10、偏差的级别划分参考标准不清晰；关键与非关键没有划分的标准；11、偏差报告不及时，偏差处理经常超过时限；12、关键偏差发生后没有采取相关的措施对产品进行隔离；41、审计中关于偏差经常被挑战的问题1、审计中关于偏差经常被挑战的问题13、没有或者错误地确定了偏差的根本原因；14、偏差调查缺乏逻辑性和系统性，未能有效记录调查过程，调查过程很简单，调查过程没有文字记录；15、支持判断及结论的数据不充分或不合

3、理，或者没有数据，只有文字性推测的描述； 16、未定义合适的整改及预防措施；17、共性偏差整改措施未涵盖集团的其他生产工厂； 52、偏差管理系统1、什么是偏差? -任何可能影响质量的计划之外的事件；2、什么是偏差管理? -定义工厂如何应对偏差的体系；3、为什么要进行偏差管理? -法规的要求； -产品质量影响评估； -CAPA的介入；63、偏差类型举例1、偏离验证/注册范围； 2、偏离程序；3、设备故障 ；4、校正超标；5、产量超标 ；6、自动控制故障；7、原材料超标 ；8、成品不合格；9、水测试超标；10、环境监控超标；711、稳定性结果超标；12、收率超出范围；13、设备故障报警；14、物料

4、不平衡；15、非正常停机；16、停电；17、产品泄露；4、偏差处理的流程1、必须有偏差的管理程序；2、偏差管理程序的执行的可行性；3、偏差管理程序的执行的强制性；4、偏差发现上报制度；5、偏差管理与个人级部分绩效不得挂钩；6、谁发现偏差、谁汇报偏差、谁发起偏差；7、发现偏差与偏差调查的奖励制度；8、质量部在偏差调查与偏差报告起草中的角色；84、偏差处理的流程9、一个程序；10、一个表格；11、一个人；12、一份清单；13、一个体系；94、偏差处理的流程10 系统所有者及系统所有者及QA公司质量委员会公司质量委员会 跟踪跟踪4.1、发现偏差 1、偏差的报告；2、偏差发现后的紧急采取的措施；3、偏

5、差分类的定义 -关键/非关键，一级/二级，重大/一般/微小；4、偏差对质量系统存在的危害与危害分析； -详细的分析5、偏差信息的沟通与分享； -良好的沟通机制，避免偏差再次发生；6、偏差编号、清单、跟踪、数据库；114.2、立即纠正措施1、立即纠正措施重要还是偏差原因调查重要？2、发现着火后，先灭火，然后在开始调查原因；3、立即纠正措施的原则：-快速隔离、保产品、已生产、正在生产、待生产；-尽快恢复生产；-判断是否需要暂停成品的放行；4、立即纠正措施不需要得到QA批准后再执行；5、立即纠正措施需要详细的记录，并提交QA评估；6、纠正措施不等于对付、凑合、差不多、将就；124.3、偏差的风险评估

6、1、寻找偏差可能导致的质量问题；2、对偏差所导致的风险进行评估；3、偏差的严重性S；4、偏差的发生概率O；5、偏差的可探测性D；5、建议使用FMEA 模式；6、S8，定义为关键偏差，S8，定义为非关键性偏差；7、RPN大于100定义为严重偏差，小于100为微小偏差；8、建立偏差风险评估的SOP；13 4.4、偏差发生原因的调查1、深入的、广泛的、多部门、多途径的原因分析、深入的、广泛的、多部门、多途径的原因分析1.1、要以以数据为基础，不能靠推测；1.2、分析过程要有记录；1.3、分析的全面性，不能怕得罪部门与人员；1.4、鱼骨图分析法，人/机/料/法/环/测多方面分析；1.5、可能的原因要记

7、录，不可能的原因也要记录；1.6、复杂偏差与简单偏差调查流程可以不同； 144.4、偏差发生原因的调查2、偏差调查需要多部门参与，集思广益，切忌一人拍板 ；2.1、系统的用户、QA、QC、验证、自动化、设备；2.2、偏差的调查与部门利益的冲突；2.3、偏差的调查需要有会议纪要，作为偏差调查的一部分；2.4、现场图片、原始记录、调查问卷、说明、解释； 154.4、偏差发生原因的调查3、良好的偏差调查记录、良好的偏差调查记录3.1、偏差描述（背景，日期）；3.2、影响批次、补救措施；3.3、参与人员、数据收集过程、可能原因分析、最有可能原因分析、根本原因的验证；3.4、CAPA计划、受影响批次/产

8、品的处理决定、调查人员、流程主人及质量部的签字；164.4、偏差发生原因的调查 4、偏差调查的及时性、偏差调查的及时性4.1、审计中共性问题；4.2、不能及时调查的原因；4.3、文件的签字时间；4.4、已经习惯QA的施压；4.5、口头汇报已经成为习惯；4.6、不会写偏差报告成为借口；4.7、质量部的纵容与宽恕；4.8、部门经理的纵容与默认；174.5、偏差根本原因确定 1、众多线索的分析/测试/检验/确认；2、寻找最直接、最根本的原因；3、对直接的、根本的、深层次的原因的准确的、科学的描述；4、具体的CAPA计划与偏差根本原因链接的； 5、偏差调查结论的信息分享与沟通； 184.6、偏差根本原

9、因分析工具根本原因：根本原因： 最基础的原因，如果消除该原因的话，可以防止相同偏差再次发生。 根本原因分析：根本原因分析：寻找并处理问题的真实原因，而不是简单地反复处理表面现象。 194.6、偏差根本原因分析工具1、基本的问题分析流程 20确定什么确定什么/ /何时何时/ /何地何地/ /谁谁/ /程度程度 可能原因分析可能原因分析 根本原因确定根本原因确定 很可能原因分析很可能原因分析CAPA建立建立1. 是否解释所定义的范围内的问题？ 2. 是否需要额外数据？ - 与相关人员讨论 - 历史数据分析 - 其他测试 4.6、偏差根本原因分析工具21设备设备方法方法材料材料检验检验 人员人员环境

10、环境原因为什么鱼骨图分析法：用于整理和展开关于某个问题的根本原因的各种假设之间的相互关系。培养基模拟灌装失败调查22培养基模拟灌装失败调查231环境微生物监测数据，空气悬浮粒子监测数据；2CIP设备，清洁、消毒程序的执行情况；3培养基、设备和零件的灭菌工艺，灭菌釜的校正情况；4高效过滤器检测 (空气悬浮粒子水平，过滤器检漏，风速测量，密封系统检查，使用年限等)；5除菌过滤器完好性；6房间气流型式与压差；7人员操作技术培训情况；8以往产品无菌检查试验结果；培养基模拟灌装失败调查249已灭菌物品的储存条件；10培养基模拟灌装过程中的异常事件；11阳性污染菌与环境监测污染菌的鉴别；12人员卫生状况监

11、测数据；13培养基模拟试验中的干预方式分析；14该区域近期是否有过维修活动，生产线的改造情况；15该生产线培养基模拟试验历史数据；4.7、计划采取的预防及纠正措施1、针对已确认的原因或可能的原因，提出预防及纠正措施方案/计划；2、预防及纠正措施需要能够有效解决或者减少类似偏差的产生，而不是随意编造几个措施；如，加强培训、升版SOP、加强管理、强化意识、落实责任等毫无意义的措施；3、纠正措施是立即改正的措施：如，口服液体制剂灌装过程中，管道隔膜阀阀柄向外泄漏，导致产品泄漏；254.7、计划采取的预防及纠正措施立即纠正措施：立即用工具拧紧隔膜阀，用卫生级的扎带对泄漏点进行捆扎、包裹，同时降低管道内

12、的压缩空气的压力；用不锈钢桶对泄漏的产品收集，避免泄漏在地面上，泄漏减少后继续进行灌装；264.7、计划采取的预防及纠正措施纠正措施：对该隔膜阀的泄漏点进行拆卸与检查，发现是膜片出现破损导致泄漏，对该阀门的膜片进行更换，更换后用纯化水进行测试，发现已经不泄露；预防措施：在维护SOP中定义，所有该类型的隔膜阀膜片6个月更换一次，避免生产中泄漏；在生产SOP中增加，每次生产前用压缩空气进行保压10分钟，压力降不能大于0.1公斤；274.8、偏差调查结论及采取措施方案的批准1、立即纠正措施是否正确，会不会导致其他风险需要得到审核及批准；2、风险评估的结论是否与事实一致，需要得到审核及批准；3、偏差的

13、分级的评估，需要得到审核及批准；4、是否需要发起CAPA，需要得到审核及批准；5、纠正及预防措施的方案是否科学、有效、可行，需要得到审核及批准；6、问题是，谁审核、谁批准？为什么？284.9、预防及纠正措施的实施结果1、预防及纠正措施的实施结果该用什么表示？2、QA如何确认预防及纠正措施是否完成；3、偏差整改部门如何证明整改已经完成？4、文件、文件、还是文件；5、任何的整改活动都要有记录；6、维护记录、维修记录、照片、设备日志、运行记录；7、关键是提供文件向QA证明，纠正及预防措施已经完成；8、QA的职责是确认文件是否能够充分证明；294.10、CAPA 实施1、是不是所有偏差都要发起CAPA

14、？2、偏差与CAPA合在一起好，还是分开好？3、为什么？理由，照抄模板？4、CAPA是解决什么问题？5、偏差为什么解决不了？6、是否发起CAPA，条件是什么？7、请理解CAPA的目的；8、“就事论事”与“没事找事”；304.10、CAPA 实施1、CAPA的发起；2、CAPA的计划；3、CAPA的实施；4、需要有良好的CAPA跟踪系统；5、CAPA发起人/系统主人/CAPA协调员的责任心；6、健全有效的内审系统/质量回顾系统；314.11、偏差的关闭与批准1、谁负责关闭偏差，QA、责任部门？2、偏差关闭的条件有那些?3、偏差关闭的目的是什么？4、涉及偏差批次的放行的特殊要求？5、如何避免偏差长

15、时间无法关闭？6、QA部门如何提高偏差的关闭效率；7、偏差关闭的结论；8、偏差报告的批准；324.12、偏差定期回顾及趋势分析 1、有效的偏差记录体系1.1、问题描述/分类/流程/功能块/根本原因/CAPA状态 2、趋势分析项目2.1、不符合性事件报告2.2、拒绝批次 2.3、客户投诉2.4、内、外审计 2.5、与生产及质量系统相关的数据及风险评估 2.6、管理层决定 335、偏差程序与调查案例分析4.1、发现偏差4.2、立即纠正措施4.3、偏差的风险评估4.4、偏差发生原因的调查/根本原因确定 4.7、计划采取的预防及纠正措施4.8、偏差调查结论及采取措施方案的批准4.9、预防及纠正措施的实

16、施结果4.10、判断是否需要CAPA 实施4.11、偏差的关闭与批准345、偏差程序与调查案例分析案例说明：在2014年6月12日灯检过程中，注射剂玻璃瓶灯检人员发现A产品001批次瓶盖上出现少量的喷有产品代码为B 产品； 原因调查： A产品001批生产过程中产品代码喷涂机出现故障，维修人员进行了现场维修，维修过程中进行产品代码的调试，喷错产品代码的玻璃瓶有可能来自于调试过程，维修结束后，生产人员重新设定正确的喷码后继续进行了生产； 355、偏差程序与调查案例分析案例说明：QA批记录审核人员在A产品001批次放行审核中发现，用于称量用称量罩再验证已经过期38天，原再验证周期为2年，再验证应该与

17、2014年4月25日完成，但是001批次生产时为2014年6月3日，再验证没有完成； 原因调查： 验证管理人员与2014年2月中旬口头通知了称量人员，告知了称量柜近期需要执行再验证，结果称量岗位人员由于离职，导致该偏差的产生。 365、偏差程序与调查案例分析案例说明：QA在内审中发现，在2013年总共发生了152个偏差，其中有25个偏差是相同的，偏差描述为玻璃瓶灭菌柜在灭菌过程中，在升温阶段的升温时间超过2个小时，违法了SOP规定的升温时间不得超过2小时；原因调查：由于工厂生产能力扩大，工业蒸汽锅炉无法提供足够的蒸汽，特别是在两条生产同时灭菌的时候，正常条件下灭菌柜的升温时间为1.5个小时，而

18、实际最长升温时间为3个小时，超过SOP规定的2个小时；偏差关闭的结论：由于升温时间不是关键的灭菌参数，达到灭菌温度后，灭菌过程的温度、时间没有受到影响，产品的放行检验全部合格，升温时间超过2个小时不影响产品的无菌保证水平以及产品的稳定性，所以对产品的产量不造成影响，产品可以放行；25批产品都予以了放行；37偏差处理流程的总结偏差处理流程的总结第一步：偏差发生属地部门发起偏差；第二步：偏差立即采取的纠正方法的描述；第三步：偏差影响的风险分析；第四步：偏差原因的调查；第五步：偏差纠正措施执行计划的描述；第六步：偏差纠正情况完成情况的描述；第七步：偏差的关闭批准；386、偏差的跟踪管理1、偏差的跟踪主要跟踪什么？-是否关闭、是否批准；2、用什么方法跟踪？-月度、季度的质量会议；3、用什么工具跟踪？电子表格、邮件、PPT4、如何便于审计？-专人管理；-以生产线/产品进行区分；-定时分发、共享；397、培训小结1、偏差管理是一