聚焦微量蛋白尿,优化高血压伴糖尿病的心肾保护

1、近期（危险指标改善）远期（最终临床获益）降压（达标）器官损害及代谢紊乱控制（基础）心血管疾病和心血管疾病和死亡风险降低死亡风险降低（关键）Journal of Human Hypertension (2008) 22, 154157针对多个独立危险因素的分别管理针对多个独立危险因素的综合管理 总的心血管危险糖尿病伴高血压的治疗糖尿病伴高血压的治疗早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点心肾终点 事件事件 最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件高血压伴糖尿病治疗重点高血压伴糖尿病

2、治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿应同时包括降低血压和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-138蛋白尿定义Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Hiddo J, et al.Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:631636Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2006;17: 21002105Parving HH et al. Kidney In

3、t 2006; 69:2057-2063 DEMANDDEMAND研究中国数据研究中国数据高血压伴糖尿病患者高血压伴糖尿病患者MAUMAU发生率为发生率为44%44%微量蛋白尿发生率(%)高血压非高血压Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063运动后微量白蛋白尿运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年年 5-10年高灌注、高滤过期高灌注、高滤过期 DM25年年50%5-10年MAU是糖尿病肾病的最早且可逆性标志大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 300.0 1.73 (

4、1.15-2.59) 1.83 (1.23-2.73) 0.99 (0.69-1.41) 2.65 (1.79-3.93)ABI = ankle-brachial index 踝臂指数 外周血管疾病 冠心病 ABI0.9(n=381; N=1705)cOR (95% CI)间歇性跛行(n=347; N=2000)OR (95% CI)多血管病变(n=1335; N=2000)OR (95% CI)LVEF 50%(n=336; N=2000)OR (95% CI)ACR = 尿白蛋白肌酐比值 191.00.90.80.70.60.500 1020 30 40 50 60 70 80 90心脑血

5、管死亡率的生存曲线月ABCOverall : P 0.001A: 尿蛋白 300mg/L发生率 (%)卒中冠心病事件P 55年年的的1 1型糖尿病型糖尿病及所有及所有2 2型糖尿病型糖尿病患者，应该患者，应该每年检查尿白蛋白排泄每年检查尿白蛋白排泄率率 建议使用建议使用随机尿的白蛋白随机尿的白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值的方法来筛查的方法来筛查MAUMAU 2424小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性

6、或假阳性结果 3-63-6个月内进行个月内进行3 3次尿白蛋白测定，至少次尿白蛋白测定，至少2 2次尿白蛋白次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿升高，才能诊断微量白蛋白尿2009年美国高血压协会年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南糖尿病伴高血压和肾病诊治指南Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 对于高血压伴糖尿病患者对于高血压伴糖尿病患者如何有效干预如何有效干预MAUMAU优化心肾保护？优化心肾保护？无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病蛋白尿越低GFR降低越慢Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(sup

7、pl2): S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗前变化 %糖尿病糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.001r=0.47p0.01133Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL- C 40mg/dL(M)27%*35%*28%* MAU发生风险降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.0

8、20.00MAU累计发生率Observation Time, mo0 个治疗目标达成1-2个治疗目标达成3个治疗目标达成34George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASHASH高血压伴糖尿病治疗建议高血压伴糖尿病治疗建议基于自基于自JNC-7JNC-7以来最新临床以来最新临床 研究证据研究证据更新高血压伴糖尿病降压药物更新高血压伴糖尿病降压药物 治疗流程治疗流程 首次提出首次提出治疗目标是最大程度治疗目标是最大程度 降低心肾终点事件降低心肾终点事件 首次强调首次强调治疗重点同时包括治疗重点同时包括 降压达标和蛋白尿达标降压达标和蛋白尿达标 首

9、次提出首次提出应选择最大程度降低应选择最大程度降低 蛋白尿的降压药蛋白尿的降压药Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608 6个月内最大程度降低蛋白尿 理想目标是使尿蛋白减至0.3g/天Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后血压较基线下降均值及达标情况 一项为期6个月的多中心、开放前瞻性研究，纳入422名高血压(SBP140mmHg，或DBP90mmHg)伴有2型糖尿病和微量白蛋白尿(UAE 30-300mg/天)的患者，观察氯沙坦50mg为基础的治疗对患者血压、血糖和蛋白尿的影响。氯沙坦氯沙坦50/100mg治疗治疗 加用利尿剂治疗

10、加用利尿剂治疗*基线血压： SBP 16013mmHg;DBP 967mmHg*治疗6个月后血压：SBP 1378mmHg;DBP 826mmHgLozan. Nephro Dian Transplant; 2001; 16suppl 1: 85-89.SBP/DBP自基线下降均值(mmHg)患者SBP/DBP达标率(90mmHg，%)*P0.001DBPSBPSBPSBPDBPDBPLozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后患者尿蛋白下降情况（mg/24h) 氯沙坦对高血压伴有2型糖尿病及微量白蛋白尿患者显著降低患者微量白蛋白尿，治疗6个月后，25%患者尿蛋白排泄恢复正常。患者基线水平U

11、AE 氯沙坦治疗6个月后UAE115856655平均下降49mg/24hJose V. Lozano et al. Nephro Dian Transplant. 2001,16:85-89*氯沙坦治疗后与基线相比p=0.001；血清肌酐血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亚科素亚+常规治疗常规治疗安慰剂安慰剂+常规治疗常规治疗蛋白尿水平变化蛋白尿水平变

12、化(%)Primary Diagnosis for Patients Who Start DialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.No. of patientsProjection95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No. of dialysis patients (thousands)糖尿病是导致糖尿病是导致ESRDESRD最常见的原因最常见的原因0612182430364248月0.00.10.20.30.40.5ESRD或血清肌酐加倍%安慰剂+常规治疗 (n=135)科素亚+常规治疗 (n=117)Chan JCN et al Diabetes Care 2004氯沙坦显著持续降低氯沙坦显著持续降低ESRDESRD危险危险亚洲人群获益更多亚洲人群获益更多47n高血压伴高血压伴2 2型糖尿病患者降压目标为型糖尿病患者降压目标为130/80mmHg130/80