个人医疗纠纷的协议书范本

个人医疗纠纷的协议书范本

甲方（患者）：（此处填写患者姓名）

身份证号码：（此处填写患者身份证号码）

联系电话：（此处填写患者联系电话）

住址：（此处填写患者住址）

乙方（医疗机构）：（此处填写医疗机构名称）

法定代表人：（此处填写医疗机构法定代表人姓名）

联系电话：（此处填写医疗机构联系电话）

地址：（此处填写医疗机构地址）

鉴于甲方因医疗行为与乙方发生纠纷，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经过充分协商，达成如下协议，以资共同遵守：

第一条纠纷概述

甲方因（此处填写具体医疗行为）于（此处填写具体日期）在乙方处接受医疗服务，后因（此处填写具体原因）与乙方发生医疗纠纷。双方经过协商，同意通过本协议解决相关争议。

第二条双方确认的事实

1.甲方在乙方处接受的医疗服务包括（此处详细列举医疗服务项目）。

2.甲方认为乙方在提供医疗服务过程中存在（此处详细列举甲方认为的医疗过错）。

3.乙方确认甲方在乙方处接受过上述医疗服务，并承认在提供医疗服务过程中存在（此处详细列举乙方承认的医疗过错）。

第三条责任认定

1.双方同意，根据（此处填写相关法律法规名称）的规定，由（此处填写责任认定机构名称）对本次医疗纠纷进行责任认定。

2.责任认定结果为（此处填写责任认定结果），双方对此结果均表示认可，并同意按照该结果承担相应的责任。

第四条赔偿及补偿

1.根据责任认定结果，乙方同意向甲方支付赔偿金人民币（此处填写赔偿金额）元。

2.赔偿金支付方式为（此处填写支付方式，如一次性支付、分期支付等）。

3.赔偿金支付时间为（此处填写支付时间，如签订协议后X日内支付等）。

4.除赔偿金外，乙方同意向甲方提供以下补偿：

（1）免费提供（此处填写补偿内容，如后续治疗、康复服务等）；

（2）提供（此处填写补偿内容，如心理辅导、生活照顾等）；

（3）其他补偿内容（如有）。

5.甲方收到赔偿金及补偿后，不得再就本次医疗纠纷向乙方提出任何形式的赔偿或补偿要求。

第五条后续治疗及费用

1.甲方因本次医疗纠纷需要进行后续治疗的，乙方应提供必要的医疗协助，并承担相应的医疗费用。

2.后续治疗费用的支付方式、支付时间及支付限额等，由双方另行协商确定，并签订补充协议。

第六条保密条款

1.双方应对本协议内容及协商过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

2.违反保密义务的一方，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第七条违约责任

1.如一方违反本协议约定，应向守约方支付违约金人民币（此处填写违约金金额）元。

2.违约金不足以弥补守约方损失的，违约方还应赔偿守约方因此遭受的损失。

第八条争议解决

双方因履行本协议发生争议的，应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除

1.本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2.双方协商一致变更或解除本协议的，应签订书面协议。

第十条其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，并签订补充协议。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（盖章）：__________