心力衰竭患者利尿治疗

1、心力衰竭患者容量负荷控制心力衰竭患者容量负荷控制2017年年4月月3日日 主要内容 心力衰竭容量负荷控制的重要意义心力衰竭容量负荷控制的重要意义 心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难 解決容量超负荷的新思考方法解決容量超负荷的新思考方法 新型利尿剂应用新型利尿剂应用 超滤技术的社用超滤技术的社用钠水潴留钠水潴留/ /容量超负荷与心衰的关系容量超负荷与心衰的关系钠水潴留钠水潴留/ /容量超负荷容量超负荷既是心衰的结果，既是心衰的结果，又是心衰进一步进展的又是心衰进一步进展的“原因原因”4 2014 2014中国心衰指南：急性力衰处理流程中国心衰指南：急性力衰处

2、理流程2014中国心衰指南慢性收缩性心衰的基本治疗方案：“金三角”醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂ACEI/或或ARB受体阻滞剂受体阻滞剂 金三角中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. 慢性收缩性心衰药物治疗流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加醛固酮受体拮抗剂仍NYHA -级LVEF35%，窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -级LVEF45%地高辛慢性心衰优化的治疗方案利尿剂 ：使液体滞留消失，处“干重”状态ACEI： 达目标剂量或最大

3、耐受剂量 阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天 伊伐布雷定：2.5-7.5mg bid血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 利尿剂和金三角的关系利尿剂和金三角的关系 利尿剂是金三角的基座 消除液体潴留是金三角发挥作用的基础 为了消除液体潴留和容量超负荷，利尿剂的应用是必不可少的。 利尿剂是心衰住院患者最常用的药物利尿剂是心衰住院患者最常用的药物静脉使用心衰药物病人 (%)N = 2300/7931记录的左心室射血分数 0.40 89.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿剂多巴酚丁胺多巴胺米力农硝酸甘油奈西立肽硝普

4、钠The ADHERE Registry database. Data from 7931 patients collected between July 2001 and July 2002 (unpublished data). 利尿剂的局限性：利尿剂的局限性： 晚期心力衰竭袢利尿剂剂量和死亡率晚期心力衰竭袢利尿剂剂量和死亡率 Eshaghian, S. et al.: Am. J. Cardiol., 97(12), 1759-1764, 2006时间时间024681012141618202224P0.00010-40mg（ （n=465） ）40-80mg（ （n=365） ）80-1

5、60mg（ （n=320） ）160mg（ （n=204） ）100806040200Kaplan-Meier Kaplan-Meier 生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用，剂量分生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用，剂量分成种，随访年成种，随访年（%）（月）生生存存率率利尿剂的局限性：利尿剂的局限性：ESCAPEESCAPE研究研究: : 利尿剂剂量和死亡率关系利尿剂剂量和死亡率关系住院期间利尿剂最大用量住院期间利尿剂最大用量 (mg)(mg)预测的预测的观察到的观察到的0.00.10.20.30.40.50100200300400500600700死亡率死亡率Hasselblad V

6、, et al. J Card Fail. 2005袢利尿剂对心衰患者袢利尿剂对心衰患者RAASRAAS系统影响系统影响 Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1-8.13l主要为袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。 l在起初6 h呋塞米不超过80 mg，24 h不超过200 mg，实际应用中每日剂量在160mg以下为宜。l襻利尿剂单用效果不佳，可以增加剂量，加用噻嗪类利尿剂，或联用两种襻利尿剂，联用小剂量多巴胺。l静脉推注VS静脉持续滴注？DOSE研究比较两种方式，未发现明显差异。利尿剂的应用方法利尿剂的应用方法急性心力衰竭伴体液潴留急性心力衰竭伴体液潴留

7、可选择的治疗策略可选择的治疗策略 利尿剂利尿剂-新型利尿剂托伐普坦新型利尿剂托伐普坦 血管扩张剂血管扩张剂-新活素新活素(萘西立肽萘西立肽) 正性肌力药正性肌力药 超滤超滤 新型利尿剂药新型利尿剂药托伐普坦 托伐普坦是一种选择性托伐普坦是一种选择性V2受体抑制剂，可竞争受体抑制剂，可竞争性阻断抗利尿激素性阻断抗利尿激素(ADH与与)V2受体的结合，终止受体的结合，终止自由水重吸收过程，使不含电解质的自由水从自由水重吸收过程，使不含电解质的自由水从集合管排出增多集合管排出增多,产生利尿作用产生利尿作用 其特点是排水不排钠。其特点是排水不排钠。 托伐普坦心衰主要临床试验托伐普坦心衰主要临床试验 E

8、CLIPSEECLIPSE 托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功能托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功能 METEORMETEOR 托伐普坦不恶化心肌重构托伐普坦不恶化心肌重构对于死亡和因心衰住院综合终点，托伐普坦有良好效果对于死亡和因心衰住院综合终点，托伐普坦有良好效果 VICTORVICTOR 单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围，不影响血钾以及其它托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围，不影响血钾以及其它电解质，耐受性更好电解质，耐

9、受性更好ACTIVACTIV in CHFin CHF托伐普坦对基线时有低钠血症、肾功能不全和充血症状患者有托伐普坦对基线时有低钠血症、肾功能不全和充血症状患者有益益 EVERESTEVEREST 托伐普坦能明显改善心衰症状无明显副反应托伐普坦能明显改善心衰症状无明显副反应托伐普坦不影响总体生存率托伐普坦不影响总体生存率对低钠伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率对低钠伴心衰的患者能改善心血管所致死亡率20142014中国心衰指南对托伐普坦的推荐中国心衰指南对托伐普坦的推荐l 用于常规用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，肾功能损害倾向患者，可

10、显著改善充血相关症可显著改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应。状且无明显短期和长期不良反应。l 可与其他利尿剂合用，以加强利尿作用可与其他利尿剂合用，以加强利尿作用l 口服制剂，口服制剂，15 mg/d，最大剂量为最大剂量为60 mg/dl 在增加剂量时应注意监测血钠水平。在增加剂量时应注意监测血钠水平。中药芪苈强心胶囊治疗心衰研究中药芪苈强心胶囊治疗心衰研究治疗组治疗组NT-proBNPNT-proBNP下降超过下降超过30%30%的患者比例显著增多的患者比例显著增多 -JACC 2013 -JACC 2013项目项目指标指标试验组试验组对照组对照组下降下降率率超过超过30%否n(%)

11、127(52.05%)168(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31.98%) 合计244247两组比较两组比较 P0.001(n)31.98%(79例例)47.95%(117例例)试验组（试验组（244例）例）对照组（对照组（247例）例） 芪苈强心胶囊的利尿作用芪苈强心胶囊的利尿作用 临床经验提示，该药有良好的利尿作用临床经验提示，该药有良好的利尿作用 可考虑应用于金三角后仍有症状，或常规应用可考虑应用于金三角后仍有症状，或常规应用利尿剂效果不理想的患者，可加强利尿作用利尿剂效果不理想的患者，可加强利尿作用 该药利尿作用的机制有待进一步研究。可能对该药利尿作用的机制有待进

12、一步研究。可能对肾小球细胞膜的水通道蛋白发挥作用肾小球细胞膜的水通道蛋白发挥作用DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMK VLRRHKPS重组人脑重组人脑BNPBNP（新活素），即萘西立肽（新活素），即萘西立肽D DN NA A基基因因重重组组技技术、术、大大肠肠杆杆菌菌为为生生产产菌菌种种制制成成的的冻冻干干粉粉针针剂剂3 32 2个个氨氨基基酸酸分分子子量：量：3 34 46 64 4 D Da a与与内内源源性性脑脑利利钠钠肽肽具具有有 相相同同的的氨氨 基基酸酸排排序、序、空空间间结结构构和和生生物物活活性，性，因因此此具具 有有相相同同的的作作 用用机机制。制。 抑制神经

13、内分泌系统过度激活抑制神经内分泌系统过度激活资丁Andrew J, Burger, et al. Congestive Heart Failure . 2005; 11(1): 30-38新活素可显著抑制对肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素-1的过度分泌 利钠排尿，对利钠排尿，对K+K+及及SCrSCr无影响无影响资Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.尿钠(mEq/hr)尿量(mL/hr)尿钾(mEq/hr)肌酐清除率 (mL/min)0255075100125025507510001234对照脑利钠肽P0.05P0.05P0.051

14、.奈西立肽使气急症状减少奈西立肽使气急症状减少2.2.奈西立肽对全因死亡率无不良影响奈西立肽对全因死亡率无不良影响3.3.奈西立肽应用不会使奈西立肽应用不会使肾功能恶化。肾功能恶化。 临床应用有效和安全临床应用有效和安全在利尿剂基础上静滴新活素，在利尿剂基础上静滴新活素，可以增强利尿效果可以增强利尿效果 ASCEND-HFASCEND-HF试验结果试验结果超滤脱水可调可控可预测中国心衰超滤治疗的专家共识VascularSpaceUFVascularSpaceInterstitialSpace (edema)NaNaNaNaKPH2OKPPR 血液超滤替代利尿血液超滤替代利尿 快速单超脱水比常规

15、血透快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性超滤具有更好的耐受性超滤超滤- -心衰的容量管理心衰的容量管理小膜面积滤器0.1-0.3 m2 低血流速度 (10-50 ml/min)低体外循环容积 65 ml(total)外周浅表静脉或中心静脉穿刺不需要透析技术支持不用频繁检测电解质和血气超滤技术进步中国心衰超滤治疗的专家共识 SAFE Study EUPHORIA Study RAPID-CHF Study UNLOAD Study CARRESS-HF Study急性心衰的容量管理急性心衰的容量管理 超滤的重要作用超滤的重要作用- -利钠利钠 体外超滤从血浆抽出水和低分子量溶质，形成与血浆等体外超滤从血浆抽出水和低分子量溶质，形成与血浆等张的超滤液。各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血张的超滤液。各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆。因此，浆。因此，超滤清除钠的能力优于利尿剂。超滤清除钠的能力优于利尿剂。心衰伴明显的液体潴留容量负荷增加导致心衰症状加重需要住院治疗的患者利尿剂抵抗或利尿效果不满意心衰超滤适应症中国心衰超滤治疗的专家共识 总结 心衰容量趋超负荷的控制具有重要意义，有利心衰容量趋超负荷的控制具有重要意义，有利于药物发挥