恶性室性心律失常的心电图特征与处置

1、恶性室性心律失常的心电图特征及处置河南省人民医院河南省人民医院楚英杰楚英杰纲要n概述n分类n诊断与危险分层n治疗Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 88心律失常心律失常12其他心脏病其他心脏病心源性猝死的原因心源性猝死的原因心律失常的现状83%恶性室性恶性室性心律失常心律失常17%缓慢性缓慢性心律失常心律失常心律失常性猝死心律失常性猝死l在我国每年大约在我国每年大约150150万人死于心源性猝死万人死于心源性猝死（SCDSCD) )，心律失常性猝死心律失常性猝死更是严重威胁人类更是严重威胁人类 健康的健康的第一号杀手第一号杀手。 概念（con

2、ception)n在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常恶性心律失常 -2007年国际长城心血管会议 心脏骤停心脏骤停危及生命的心律失常危及生命的心律失常恶性心律失常恶性心律失常致命性心律失常致命性心律失常心脏性猝死心脏性猝死概念（conception)纲要n概述n心律失常分类n诊断与评估n治疗心律失常的分类方法快/慢缓慢性快速性部位室性室上性危险危险程度程度良性恶性室性心律失常分类 -心室自身频率n过缓性室性心律失常 过缓性室性逸搏心律 过缓性室性自主心律 心室停搏 n快速性室性心律

3、失常 室性早搏 室性心动过速 心室扑动、心室颤动室性心动过速分类 -心电图的形态n单形性n多形性n尖端扭转性n双向性n紊乱性n并行性n加速性室性心动过速特发性室速（2）起源于右室流出道起源于右室流出道的特发性室性心动的特发性室性心动过速过速多形性室速多形性室速心电图上心电图上QRS波群形态多变、波群形态多变、RRRR间期相对不整间期相对不整 尖端扭转型室速尖端扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位线扭转；个心搏环等电位线扭转；2.多见长短周期现象多见长短周期现象3.多有多有QT间期延长间期延长双向型室速紊乱性室速室性心律失常分类 -危险程度预后意义相关症状

4、血液动力学状态良性室性心律失常有预后意义室性心律失常恶性或致命性室性心律失常纲要n概述n分类n诊断与评估n治疗室性心律失常的诊断n心律失常诊断的主要依据n室性心律失常良恶性的评估依据心电图 +症状 +相关病史房室阻滞21床：双分支阻滞宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断室性心动过速室上性心动过速流程、图形BrugadaBrugada四步法四步法Vereckei流程图流程图I I鉴别要点的敏感性及特异性体表图室上速：食道图体表图室速：食道图室性心律失常良/恶性初步判读n缓慢性室性心律失常(心率低于30-40次/分的心室节律） 窦房结水平 房室结水平 束支水平 n快速性室性心律失常

5、(血流动力学） 早搏 室性心动过速 心室扑动、心室颤动（一）单凭心电图-恶性n紊乱性室性心动过速n多形性室性心动过速n尖端扭转型室性心动过速n心率逐渐加快有蜕变为室颤趋势的室性心动过速n心率过快（大于230次/分）的持续性单型性室速紊乱性室速多形性室速多形性室速心电图上心电图上QRS波群形态多变、波群形态多变、RRRR间期相对不整间期相对不整 尖端扭转型室速尖端扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位线扭转；个心搏环等电位线扭转；2.多见长短周期现象多见长短周期现象3.多有多有QT间期延长间期延长（二）单凭心电图-良性n特发性室速 1.经认真检查，确无心脏结

6、构或心功能异常改变的特发性室性心动过速，鲜有恶性后果者。 2.多数特发性室性心动过速起源于右室流出道和左室后间隔，并有典型的心电图特征。n因此，符合特发性室性心动过速心电图特征者，可以判别为良性室性心律失常。特发性室速起源于左室后间隔的特起源于左室后间隔的特发性室速发性室速特发性室速起源于右室流出道起源于右室流出道的特发性室性心动的特发性室性心动过速过速（三）心电图+其它临床证据加速性室性自主心律频发室早、短阵室速（四）有助于评估的心电图信息 合并一些标志心电基质不稳定的心电信息的室性心动过速，可以认为属恶性范畴，n急性缺血性-T变化n间期延长或缩短n异常J波（Brugada波，缺血性波，巨大

7、J波）n异常T波（T波电交替，持续性幼年性T波，巨大倒置T波，Niagara瀑布样T波），Episilon波n等位性Q波等继发于ACS短短QTQT间期间期长长QTQT间期间期异常异常J J波波Brugada波(综合征)过早复极综合征T波电交替变异性心绞痛过程中的变异性心绞痛过程中的T波电交替波电交替Niagara瀑布样T波Episilon 波等位性Q波室性心律失常良恶性的进一步评估关键两点n基础心脏病的相关情况n有或无，若有，轻重程度如何n可否治疗、逆转n心功能状况(EF值、心胸比)n心律失常的相关情况n血流动力学稳定与否n蜕变为室颤的概率大小n对药物的反应如何n频率、形态评估的结果：危险分层

8、n良性室性心律失常n无器质性心脏病的室早n短阵室速n特发性室速。n有预后意义的室性心律失常n器质性心脏病基础上发生的室早、短阵室速。n恶性或致命性室性心律失常n无心肌梗塞证据的猝死，多由室颤造成n特发性室颤Lown分级n1971年，Lown和Wolf对220位心肌梗死后1-24个月的患者进行连续12小时的心电监测，根据监测结果，结合其在冠心病监护病房中处理急性心肌梗死心律失常的经验，按危险性将这些患者的室性早搏形式分为六级（0-级）。n认为室性早搏形式分级越高，患者的预后越差，猝死的机会就越多室性早搏的室性早搏的LownLown氏分级氏分级n0级:无期前收缩。n级：偶发，每小时少于30次或每分

9、钟少于1次。n级：频发，每小时多于30次，或每分钟多于6次。n级：多源性室性期前收缩。nA级：成对的室性期前收缩，反复出现。nB级：成串的室性期前收缩，（三个或三个以上的室性期前收缩）肥反复出现。n级：期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。l 目前认为目前认为LownLown氏分级对急性冠脉综合征、氏分级对急性冠脉综合征、AMIAMI伴发室早时的危险分层有实用价值伴发室早时的危险分层有实用价值l 对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层缺乏共识缺乏共识l 对正常人的室早没有预测价值对正常人的室早没有预测价值l 不管患者的临床情况统统用不管患者的临床情况统

10、统用LownLown分级对室早分级对室早进行危险分层显然是错误的。进行危险分层显然是错误的。Lown氏 分级的局限性纲要n概述n分类n诊断与评估n治疗室性快速心律失常治疗：基本原则n复律n药物n电复律n病因治疗n诱因祛除n先后顺序、孰重孰轻：个体化 复律n抗心律失常药物n胺碘酮n异丙肾上腺素n美托洛尔n利多卡因n经胸电复律n埋藏式自动复律除颤器（ICD ）胺碘酮胺碘酮n胺碘酮是临床应用最多的抗心律失常药物，但并非包打天下、战无不胜、攻无不克。 n临床价值已为指南确立、为医生接受 （畏惧接受偷懒合理应用）n应用剂量和方法在指南中也有明确建议n如何最大获益、减少风险仍是关注热点异丙肾上腺素l 增快

11、心率 ,缩短心室复极时间l适用于获得性延长综合征、心动过缓所致尖端扭转型室速而没有条件行心脏起搏者l但可能使部分室速恶化为室颤l 用法：1-4 g/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在较高水平 双刃剑：正确使用 一剑封喉 错误使用 火上浇油美托洛尔广谱抗心律失常药l 三“负”作用：负性变时、负性变导、负性肌力l 抗心肌缺血作用l 抑制交感激活，治疗交感风暴l 提高室颤阈值5090，降低猝死率 关键时不可或缺利多卡因适应证：室性快速性心律失常用法及特点：（1）每次用剂量50mg100mg （2）快速推注：反复给35次 维持剂量1mg4mg/min （3）起效时间20s，维持20min，每5min可给一次。 老树开新花复律：经胸电复律n室颤、血流动力学不稳定的持续性多形性室速应迅速非同步电复律n持续性单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压应尽早同步电复律祛除诱因