外科休克病人常护理

1、外科休克病人常护理开始了大家要专心啊 1. 1.熟悉外科休克的定义和病理。熟悉外科休克的定义和病理。 2.2.掌握失血性休克的护理诊断、护掌握失血性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。理评估和护理措施。 3.3.熟悉感染性休克的护理诊断、护熟悉感染性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。理评估和护理措施。 定义定义 机体在各种有害因素侵袭下引起机体在各种有害因素侵袭下引起 的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程点的病理过程 。n充足的血容量充足的血容量n足够的心排出量足够的心

2、排出量n适宜的外周血管阻力适宜的外周血管阻力低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemic shock) ：常因大量出血或丢失大量体液而发生常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。（损伤性、失血性休克）。感染性休克感染性休克(septic shock) （败血症性休（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。引起。心源性休克心源性休克(cardiogenic shock)神经性休克神经性休克 (neurogenic shock)过敏性休克过敏性休克(anaphylactic shock)各种休克共同的病生基础各种休克共同的病生基础

3、:有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变，微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害组织血液灌注不足组织血液灌注不足l能量代谢能量代谢组织灌注不足组织灌注不足细胞缺氧细胞缺氧无氧酵解无氧酵解乳酸盐乳酸盐 丙酮酸盐丙酮酸盐代谢性酸中毒代谢性酸中毒微循环障碍不能及时清除酸性代谢产物微循环障碍不能及时清除酸性代谢产物肝对乳酸代谢能力肝对乳酸代谢能力代酸代酸能量不足能量不足细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍l肺：肺微循环栓塞肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不肺水肿、局部肺不张，严重时张，严重时ARDSARDS。 l肾：肾血流量肾：肾血流量水钠潴留水钠潴留, ,尿量尿量, ,急急性

4、肾衰性肾衰l心：冠状心：冠状A血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌心肌受损受损l脑：脑灌注压、血流量脑：脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧l肝：合成、代谢功能受破坏肝：合成、代谢功能受破坏分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志口渴口渴皮肤粘皮肤粘膜膜脉搏脉搏血压血压周围周围循环循环尿量尿量失血量失血量临床表现与诊断临床表现与诊断分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表清楚伴痛苦表情情口渴口渴口渴口渴皮肤粘皮肤粘膜膜开始苍白发凉开始苍白发凉脉搏脉搏100100次次/ /分分有力有力血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小周围周围循环循环正常正常尿量尿量正常

5、正常临床表现与诊断临床表现与诊断分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表清楚伴痛苦表情情尚清楚表情淡尚清楚表情淡漠漠口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴皮肤粘皮肤粘膜膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷脉搏脉搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-90-70mmHg70mmHg脉压小脉压小周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓临床表现与诊断临床表现与诊断分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表清楚伴痛苦表情

6、情尚清楚表情淡尚清楚表情淡漠漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主非常口渴但无主诉诉皮肤粘皮肤粘膜膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青显著苍白肢端青紫紫脉搏脉搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而细弱、摸不速而细弱、摸不清清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压收压90-90-70mmHg70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg20mmHg或或测不到测不到临床表现与诊断临床表现与诊断分分期期程程度度神志神志口口渴渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压体表体表血管血管尿尿量量估计估计失血失血量量色

7、色泽泽温温度度休休克克代代偿偿期期轻轻度度神 志 清神 志 清楚 ， 伴楚 ， 伴有 痛 苦有 痛 苦表 情 ，表 情 ，精 神 紧精 神 紧张张口口渴渴开开始始苍苍白白正正常，常，发发凉凉100次次/分以分以下 ，下 ，尚 有尚 有力力收缩压正收缩压正常或稍升常或稍升高，舒张高，舒张压增高，压增高，脉压差缩脉压差缩小小正常正常正正常常2 0 以 下以 下（800ml以下）以下）休休 克克 抑抑 制制 期期中中度度神 志神 志尚 清尚 清楚 ，楚 ，表 情表 情淡漠淡漠很很口口渴渴苍苍白白发发冷冷1 0 02 0 0次次/分钟分钟收 缩 压收 缩 压为为907 0 m mHg，脉，脉压小压小表

8、 浅表 浅静 脉静 脉塌 陷塌 陷毛 细毛 细血 管血 管充 盈充 盈迟缓迟缓尿尿少少2440（8 0 01600ml）重重度度意 识意 识模糊，模糊，甚 至甚 至昏迷昏迷非常非常口渴，口渴，可能可能无主无主诉诉显著显著苍白，苍白，肢端肢端青紫青紫厥冷厥冷（肢（肢端更端更明显）明显）速 而速 而细弱，细弱，或 摸或 摸不清不清收 缩 压收 缩 压在在7 0 m mHg以下以下或 测 不或 测 不到到毛细血毛细血管充盈管充盈非常迟非常迟缓，表缓，表浅静脉浅静脉塌陷塌陷尿尿少少或或无无尿尿40以 上以 上（1600ml以以上）上）l一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、

9、呼吸吸l二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏l三测：测血压和脉压三测：测血压和脉压l四量：尿量四量：尿量一般监测一般监测1.1.精神状态精神状态2.2.皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽3.3.脉率脉率4.4.血压血压5.5.尿量尿量 1. 精神状态：是脑组织血液灌注和全身精神状态：是脑组织血液灌注和全身 循环状态的反映。循环状态的反映。 循环血量足够时，病人神志清，对外循环血量足够时，病人神志清，对外 界刺激能正常反应；界刺激能正常反应； 血循环不良时，病人表情淡漠、不安、血循环不良时，病人表情淡漠、不安、 谵妄、嗜睡、昏迷。谵妄、嗜睡、昏迷。 2. 皮肤温度和色泽：是体表灌注

10、的标志。皮肤温度和色泽：是体表灌注的标志。 正常时四肢温暖，皮肤干燥，轻压正常时四肢温暖，皮肤干燥，轻压 指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍 白，松压后色泽迅速恢复正常；白，松压后色泽迅速恢复正常； 相反者则说明存在休克相反者则说明存在休克。脓毒性休克，脓毒性休克，“暖休克暖休克” 3. 脉率：变化出现在血压变化之前。脉率：变化出现在血压变化之前。 常用脉率常用脉率/收缩压计算休克指数，帮助收缩压计算休克指数，帮助 判断休克的有无及轻重。判断休克的有无及轻重。 指数指数1.0-1.5提示有休克；提示有休克； 指数指数2.0严重休克。严重休克。4. 血压：稳定血压在休克

11、治疗中很重要。血压：稳定血压在休克治疗中很重要。 但血压不是反映休克程度最敏感的指标。但血压不是反映休克程度最敏感的指标。 应定时测量和比较。通常认为收缩压应定时测量和比较。通常认为收缩压 90mmHg、脉压、脉压 20mmHg是休克存在是休克存在 的表现。的表现。l5. 尿量：反应肾脏血流灌注情况。尿量：反应肾脏血流灌注情况。 尿量尿量25ml/h、比重增加，提示肾、比重增加，提示肾血管收缩和供血量不足；血管收缩和供血量不足； 血压正常，但尿量仍少，且比重偏血压正常，但尿量仍少，且比重偏低，提示急性肾功能衰竭；低，提示急性肾功能衰竭； 尿量尿量30ml/h，休克纠正。，休克纠正。 中心静脉压

12、中心静脉压(CVP)：正常值（正常值（5-10 cmH20） 特点：特点： 变化比动脉压早变化比动脉压早 影响因素多（血容量、静脉血管张力、影响因素多（血容量、静脉血管张力、 右心室排血量、胸腔或心包压力、静右心室排血量、胸腔或心包压力、静 脉回心血量）脉回心血量） 低血压情况下：低血压情况下： （5cmH20）：血容量不足）：血容量不足 （15cmH20）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。肺循环阻力增加。 （20cmH20）：充血性心衰）：充血性心衰l肺动脉压（肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（）和肺毛细血管楔压（PCWP）： 反映肺静脉

13、、左心房和左心室的功能状态。反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加加 ，应限制输液。，应限制输液。l心排出量（心排出量（CO）和心脏指数（）和心脏指数（CI）：）： 成人成人CO正常值：正常值：46L/min心脏指数心脏指数CI正常值：正常值：2.5-3.5L/(minm2)l动脉血气分析：动脉血气分析： PaO2，PaCO2，PH，BE（碱剩余），（碱剩余），了解休克时的呼吸状况及酸碱平衡。了解休克时的呼吸状况及酸碱平衡。1、一般紧急措施：、一般紧急措施：q立即控制创伤所致的大出血立即控制创伤所致的大

14、出血q急救：动脉急救：动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位q保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅q采取休克体位采取休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬高下肢抬高15-20。q其他：注意保暖，尽量减少搬动。其他：注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量、补充血容量快速快速3、积极处理原发病、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：、应用血管活性药物：血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明强心剂强心剂 西地

15、兰西地兰6、改善微循环、改善微循环早期：立即用肝素早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用、皮质激素和其他药物的应用一、一、失血性休克失血性休克 定义定义 由于急性大量出血所引起的休由于急性大量出血所引起的休克。出血量超过总血量的克。出血量超过总血量的20%20%即可发生休即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。化道出血等。 处理原则处理原则 补充血容量和止血。补充血容量和止血。二、损伤性休克二、损伤性休克 定义定义 由于严重创伤使血液和血浆同时由于严重创伤使血液和血浆

16、同时丢失所引起的休克。丢失所引起的休克。 处理原则处理原则 快速补充血容量，对症处理，快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。应用抗生素。临床表现临床表现 根据血流动力学：心排出量和周围血管根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，分为冷休克和暖休克。阻力，分为冷休克和暖休克。冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量周围血管阻力周围血管阻力神志神志皮肤色泽温度皮肤色泽温度CAP充盈时间充盈时间脉搏脉搏脉压脉压尿量尿量冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低周围血管阻力周围血管阻力高高神志神志躁动淡漠或嗜睡躁动淡漠或嗜睡皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷样紫绀，湿冷

17、CAP充盈时间充盈时间延长延长脉搏脉搏细速细速脉压脉压30mmHg尿量尿量25ml/h冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低高高周围血管阻力周围血管阻力高高低低神志神志躁动淡漠或嗜睡躁动淡漠或嗜睡清醒清醒皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷样紫绀，湿冷淡红或潮红，淡红或潮红，温暖干燥温暖干燥CAP充盈时间充盈时间延长延长12秒秒脉搏脉搏细速细速慢，有力慢，有力脉压脉压30mmHg尿量尿量30ml/h 休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。感染。q 补充血容量补充血容量q 控制感染控制感染q 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡q 血

18、管活性药物的应用血管活性药物的应用q 皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用 缺缺 点：点： 抗感染能力下降抗感染能力下降, ,有应激性溃疡发生的可有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟能，伤口愈合延迟 。原原 则：则： 早期大剂量早期大剂量, ,限限48h48h内内, ,与制酸剂与制酸剂, ,高高效抗生素联用效抗生素联用, ,加强营养支持疗法及加强营养支持疗法及延迟拆线。延迟拆线。护护 理理 评评 估估一、健康史：一、健康史： 了解引起休克的各种原因：有无大量了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。 感染的诱因：感染的诱因： 老年人或婴

19、幼儿、使用免疫抑制剂及老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。或胃肠道手术等。分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表清楚伴痛苦表情情尚清楚表情淡尚清楚表情淡漠漠模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主非常口渴但无主诉诉皮肤粘皮肤粘膜膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青显著苍白肢端青紫紫脉搏脉搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而细弱、摸不速而细弱、摸不清清血压血压舒压高舒压高脉压缩小脉压缩小收压

20、收压90-90-70mmHg70mmHg脉压小脉压小收压收压20mmHg20mmHg或或测不到测不到二、身心状况：二、身心状况： 1、临床表现临床表现二、身体状况：二、身体状况： 表（表（临床表现）临床表现） 通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。评估了解休克的严重程度。 辅助检查：动脉血气分析、辅助检查：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O） 三、心理和社会支持状况三、心理和社会支持状况体液不足：体液不足：与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。心输出量减少：心输出量减少：与体液不足、回心血量减少与体液不足、回心血量减

21、少或心功能不全有关。或心功能不全有关。 组织灌注量改变：组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。有关。气体交换受损：气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。呼吸型态改变有关。有感染的危险：有感染的危险：与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。体温过高：体温过高：与细菌感染有关。与细菌感染有关。有受伤的危险：有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。乏无力等有关。 o补充血容量补充血容量o改善组织灌流改善组织灌流o增强心肌功能增强心肌功能 o保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 o预防感染预防感染o调节体温调节体温o预防意外伤害预防意外伤害 1 专人护理专人护理2 迅速建立静脉通路：关键性措施迅