脑梗死患者的护理

1、陈陈 伟伟第七十章第七十章 第三节第三节脑梗死患者的护理脑梗死患者的护理脑梗死（脑梗死（cerebral infarction，CI）：）：又称缺血性脑卒中（又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke,CIS） 是指由于脑部血液供应障碍所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。是指由于脑部血液供应障碍所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。 大部分患者急性起病，神经功能缺损症状持续大部分患者急性起病，神经功能缺损症状持续24小时以上。小时以上。 脑梗死约占全部脑卒中的脑梗死约占全部脑卒中的80%。一、概述一、概述 定定 义义引起脑梗死的主要原因：引起脑梗死的主要原因：

2、 是供应脑部血液的颅内或颅外动脉中发生闭塞性病变而未能建立侧支循环，是局部组织的代谢需要与是供应脑部血液的颅内或颅外动脉中发生闭塞性病变而未能建立侧支循环，是局部组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生超过一定限度地供不应求现象。可能得到的血液供应之间发生超过一定限度地供不应求现象。一、概述一、概述起病急，在活动中起病起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 。栓子来源：心源性、非心源性、来源不明。栓子来源：心源性、非心源性、来源不明。一、概述一、概述 特特 点

3、点一、概述一、概述一、概述一、概述脑血栓形成（脑血栓形成（cerebral thrombosis,CT）：）： 是脑梗死最常见类型，指在脑动脉本身病变的基础上，动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，是脑梗死最常见类型，指在脑动脉本身病变的基础上，动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，在无足够侧支循环的情况下，该动脉供血区域的脑组织发生急性缺血坏死。在无足够侧支循环的情况下，该动脉供血区域的脑组织发生急性缺血坏死。 90%以上的脑血栓形成是在动脉粥样硬化的基础上发生的。以上的脑血栓形成是在动脉粥样硬化的基础上发生的。 定定 义义脑血栓形成脑血栓形成一、概述一、概述二、病因二、病因 病病 因因p血管病变血管病变p

4、血液成分的改变血液成分的改变p其他其他 最常见的是动脉粥样硬化最常见的是动脉粥样硬化常伴有高血压、常伴有高血压、糖尿病、糖尿病、高血脂等高危因素高血脂等高危因素二、病因二、病因 病病 因因p血管病变血管病变p血液成分的改变血液成分的改变p其他其他 真性红细胞增多、真性红细胞增多、高黏血症、高黏血症、高纤维蛋白原血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、血小板增多症、口服避孕药等。口服避孕药等。二、病因二、病因 病病 因因p血管病变血管病变p血液成分的改变血液成分的改变p其他其他 三、病理三、病理好发部位：大约好发部位：大约4/5的脑梗死发生与颈内动脉系统，的脑梗死发生与颈内动脉系统，1/5发生于椎

5、发生于椎-基底动脉系统。依次为：基底动脉系统。依次为：三、病理三、病理急性脑梗死病灶急性脑梗死病灶中心坏死区中心坏死区缺血半暗带缺血半暗带脑细胞死亡脑细胞死亡再灌注时间窗再灌注时间窗6小时之内小时之内再灌注损伤再灌注损伤脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续加剧。继续加剧。脑损伤为可逆性脑损伤为可逆性1.超早期超早期(16h): 部分血管内皮细胞部分血管内皮细胞神经细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀星形胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化线粒体肿胀空化;2.急性期急性期(624h): 缺血脑组织苍白缺血脑组织苍白轻度肿胀轻度肿胀, 神经细胞神经

6、细胞胶质细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变内皮细胞明显缺血改变;3.坏死期坏死期(2448h): 大量神经细胞消失大量神经细胞消失, 胶质细胞坏变胶质细胞坏变, 中性粒细胞中性粒细胞淋巴淋巴巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润, 脑组织水肿脑组织水肿;4.软化期软化期(3d3w): 病变区液化变软病变区液化变软;5.恢复期恢复期(34w后后): 坏死脑组织被格子细胞清除坏死脑组织被格子细胞清除, 脑组织萎缩脑组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶大病灶中风囊。中风囊。三、病理三、病理病理分期病理分期1健康史健康史4心理心理-社会状况社会状况3辅助检查辅助检查2身体状况身体状况四、护理评估

7、四、护理评估询问病史、诱因、前驱询问病史、诱因、前驱症状症状四、护理评估四、护理评估2身体状况身体状况p头晕、头痛、肢体麻木、无力及一过性失语；头晕、头痛、肢体麻木、无力及一过性失语；p颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞-偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲；偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲；p椎基底动脉闭塞椎基底动脉闭塞-眩晕、复视、耳鸣、吞咽困难、构音障碍及共济眩晕、复视、耳鸣、吞咽困难、构音障碍及共济失调等；失调等；p大脑前、大脑中及大脑后动脉闭塞大脑前、大脑中及大脑后动脉闭塞-中枢性面舌瘫与下肢瘫；中枢性面舌瘫与下肢瘫；p小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞-突然眩晕、呕吐、眼球震颤、同侧霍纳征、共突然眩晕、呕吐、眼球

8、震颤、同侧霍纳征、共济失调、交叉性感觉障碍。济失调、交叉性感觉障碍。四、护理评估四、护理评估3辅助检查辅助检查DSA头颅头颅CT和和MRI血液和心电图检查血液和心电图检查四、护理评估四、护理评估4心理心理-社会状况社会状况p评估年龄、职业、性格特征、经济状况评估年龄、职业、性格特征、经济状况p评估焦虑、抑郁等心理变化。评估焦虑、抑郁等心理变化。p评估对疾病的认知程度。评估对疾病的认知程度。p评估家庭支持及家属情绪。评估家庭支持及家属情绪。五、护理诊断五、护理诊断/问题问题p躯体活动障碍躯体活动障碍 与脑病变及肢体瘫痪有关与脑病变及肢体瘫痪有关p感知觉紊乱感知觉紊乱 与脑病变及周围神经受损有关与

9、脑病变及周围神经受损有关p语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关p吞咽障碍吞咽障碍 与神经肌肉损伤有关与神经肌肉损伤有关六、护理计划与实施六、护理计划与实施保持身体平衡，肌力增强；保持身体平衡，肌力增强；1、躯体活动障碍、躯体活动障碍 实施实施 计划计划p心理支持心理支持-鼓励患者、尊重患者、避免刺激患者；鼓励患者、尊重患者、避免刺激患者；p生活护理生活护理-指导和协助患者，满足基本生活需要；指导和协助患者，满足基本生活需要；p安全护理安全护理-防止患者摔伤、坠床，给予安全性保护；防止患者摔伤、坠床，给予安全性保护

10、；p正确变换体位，定时翻身拍背；正确变换体位，定时翻身拍背；p床头不宜过高，应以床头不宜过高，应以1530为宜。为宜。六、护理计划与实施六、护理计划与实施感觉障碍减轻或消失，没有发生损伤；感觉障碍减轻或消失，没有发生损伤；p保持床单位整洁、干燥、无渣屑防止感觉障碍的身体部位受压；保持床单位整洁、干燥、无渣屑防止感觉障碍的身体部位受压；p避免高温或过冷，防止烫伤或冻伤；避免高温或过冷，防止烫伤或冻伤；p患肢远离锐器；患肢远离锐器；p进行肢体被动运动、按摩、理疗及针灸。进行肢体被动运动、按摩、理疗及针灸。2、感知觉紊乱、感知觉紊乱 实施实施 计划计划六、护理计划与实施六、护理计划与实施能说出简单的

11、词或句子；能说出简单的词或句子；p鼓励患者大声讲话；鼓励患者大声讲话；p鼓励家属、朋友多与患者交谈，并耐心、缓慢清楚地解释每个问题，直至患者理解；鼓励家属、朋友多与患者交谈，并耐心、缓慢清楚地解释每个问题，直至患者理解；p讲话语速缓慢，给患者充分时间回答问题；讲话语速缓慢，给患者充分时间回答问题；p与患者约定手势或用纸片写下日常生活的某些需要。与患者约定手势或用纸片写下日常生活的某些需要。3、语言沟通障碍、语言沟通障碍 实施实施 计划计划六、护理计划与实施六、护理计划与实施能经口摄取食物，无误吸。能经口摄取食物，无误吸。p评估吞咽障碍的程度；评估吞咽障碍的程度；p鼓励能进食的患者进食，少食多餐

12、；鼓励能进食的患者进食，少食多餐；p进食时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾；进食时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾；p每次少量进食，让患者充分咀嚼；每次少量进食，让患者充分咀嚼；p患者进食时不要讲话，避免呛咳、误吸。患者进食时不要讲话，避免呛咳、误吸。4、吞咽障碍、吞咽障碍 实施实施 计划计划七、护理评价七、护理评价1、保持身体平衡，掌握各种运动锻炼方法，肌力增强；、保持身体平衡，掌握各种运动锻炼方法，肌力增强；2、感觉障碍减轻或消失，没有发生损伤；、感觉障碍减轻或消失，没有发生损伤；3、能说出简单的词或句子；、能说出简单的词或句子；4、能经口摄取食物，无误吸。、能经口摄取食物，无误吸。经过治疗和护理

13、，患者是否达到：经过治疗和护理，患者是否达到：一、概述一、概述脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolism）:是指各种栓子随血流进入脑动脉造成血管腔急性闭塞，使远端脑组织发生缺血坏死，出现相应的是指各种栓子随血流进入脑动脉造成血管腔急性闭塞，使远端脑组织发生缺血坏死，出现相应的神经功能障碍。神经功能障碍。 定定 义义一、概述一、概述脑栓塞脑栓塞二、病因二、病因 病病 因因p心源性心源性p非心源性非心源性p来源不明来源不明 最常见的是心房颤动最常见的是心房颤动占脑栓塞的占脑栓塞的60%75%栓子来源栓子来源l 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病l 心内膜炎赘生物与附壁血栓脱落心内膜炎赘生物与附壁

14、血栓脱落l 心肌梗死心肌梗死心房黏液瘤心房黏液瘤心脏手术心脏手术l 心脏导管心脏导管二尖瓣脱垂与钙化二尖瓣脱垂与钙化l 先天性房室间隔缺损先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子静脉反常栓子)二、病因二、病因 病病 因因p心源性心源性p非心源性非心源性p来源不明来源不明 l动脉粥样硬化斑块脱落动脉粥样硬化斑块脱落l肺静脉血栓肺静脉血栓l骨折与手术时脂肪栓骨折与手术时脂肪栓气栓气栓l血管内治疗时血栓脱落血管内治疗时血栓脱落l颈动脉纤维肌肉发育不良颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见女性多见)l肺感染肺感染败血症败血症肾病综合征的高凝状态肾病综合征的高凝状态二、病因二、病因 病病 因因p心源性心源性p非心源性

15、非心源性p来源不明来源不明 约占脑栓塞的约占脑栓塞的30%三、病理三、病理p脑栓塞常见于颈内动脉系统脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见；大脑中动脉多见；p病理改变与脑血栓形成基本相同；病理改变与脑血栓形成基本相同；p栓子多发栓子多发易碎易碎移动性与可能带菌移动性与可能带菌(细菌栓子细菌栓子)；p可伴脑炎可伴脑炎脑脓肿脑脓肿局限性动脉炎局限性动脉炎细菌性动脉瘤；细菌性动脉瘤；p脂肪脂肪空气栓子空气栓子脑内多发小栓塞；脑内多发小栓塞；p寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵；寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵；p可见肺可见肺脾脾肾肾肠系膜肠系膜皮肤皮肤巩膜栓塞；巩膜栓塞；p约约30%脑栓塞合并出血。脑栓塞

16、合并出血。三、病理三、病理1健康史健康史4心理心理-社会状况社会状况3辅助检查辅助检查2身体状况身体状况四、护理评估四、护理评估询问病史、诱因、前驱询问病史、诱因、前驱症状症状四、护理评估四、护理评估2身体状况身体状况p眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难；眩晕、复视、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难；p严重者发生昏迷、全身抽搐；严重者发生昏迷、全身抽搐；p椎椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷基底动脉系统栓塞常发生昏迷.四、护理评估四、护理评估3辅助检查辅助检查颈动脉超声检查颈动脉超声检查头颅头颅CT和和MRI心电图检查心电图检查四、护理评估四、护理评估4心理心理-社会状况

17、社会状况p评估患者的疾病程度。评估患者的疾病程度。p评估焦虑、抑郁等心理变化。评估焦虑、抑郁等心理变化。p评估对疾病的认知程度。评估对疾病的认知程度。p评估家庭支持及家属情绪。评估家庭支持及家属情绪。五、护理诊断五、护理诊断/问题问题p急急/慢性意识障碍慢性意识障碍 与脑功能受损有关与脑功能受损有关p躯体活动障碍躯体活动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪有关与意识障碍、肢体瘫痪有关p有外伤的危险有外伤的危险 与意识障碍、抽搐有关与意识障碍、抽搐有关六、护理计划与实施六、护理计划与实施意识障碍无进一步加重，逐渐恢复清醒；意识障碍无进一步加重，逐渐恢复清醒；p病情观察病情观察-意识、瞳孔、体温、脉搏、血压

18、意识、瞳孔、体温、脉搏、血压p休息与安全；休息与安全；p保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；p生活及饮食护理。生活及饮食护理。1、急性意识障碍、急性意识障碍 实施实施 计划计划六、护理计划与实施六、护理计划与实施学会正确摆放肢体、躯体活动学会正确摆放肢体、躯体活动功能增强；功能增强；2、躯体活动障碍、躯体活动障碍 实施实施 计划计划p心理支持心理支持-鼓励患者、尊重患者、避免刺激患者；鼓励患者、尊重患者、避免刺激患者；p生活护理生活护理-指导和协助患者，满足基本生活需要；指导和协助患者，满足基本生活需要；p安全护理安全护理-防止患者摔伤、坠床，给予安全性保护；防止患者摔伤、坠床，给予安全性保护；p正确变换体位，定时翻身拍背；正确变换体位，定时翻身拍背；p床头不宜过高，应以床头不宜过高，应以1530为宜。为宜。六、护理计划与实施六、护理计划与实施无外伤、坠床等意外发生；无外伤、坠床等意外发生；p指导患者合理休息，并采取适当的保护措施；指导患者合理休息，并采取适当的保护措施；p动作缓慢，幅度不宜太大；动作缓慢，幅度不宜太大；p避免重体力劳动，外出活动时有人陪同。避免重体力