PCT临床应用--指导抗生素治疗

1、PCT临床应用临床应用指导抗生素治疗指导抗生素治疗浙江省人民医院浙江省人民医院ICU 孙仁华孙仁华内容 PCT特点、应用 指导抗生素治疗PCT PCT是降钙素无激素活性的前肽物质，116个氨基酸组成的糖蛋白，分子质量约13 ku，由甲状腺C细胞合成 ，生理情况下血浓度0.1 ng/mL。 严重细菌、真菌和寄生虫感染且有全身表现时，血清PCT含量升高,不受激素应用的影响。3-6小时即可检测到，8-24小时达高峰，半衰期20-24小时。 病毒感染或非感染性致病原炎症反应(SIRS)，PCT含量不升高或仅轻中度升高非特非特异性异性PCT诱因诱因-可能的可能的假阳性结果假阳性结果包括包括: 手术创伤手

2、术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天 出生出生48小时小时以內的以內的新生儿新生儿 免疫免疫刺激药物刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 严重烧伤严重烧伤 血液透析血液透析 中暑中暑受以下因素受以下因素影响影响 * * 甲状腺甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤标志物肿瘤标志物* * 肾肾功能功能 严重肾严重肾功能功能受损受损者中水平者中水平较高较高不受以下因素不受以下因素影响影响* * 类固醇药物类固醇药物* * 自身免疫性疾病自身免疫性疾病* * 年龄年龄、性別、性別* * 免疫免疫功能低下状态功能低下状态: :肝硬化、肝硬化、H

3、IVHIV感染感染PCT的应用 诊断、鉴别诊断细菌感染 判断感染的严重程度及预后 指导抗生素的治疗Candida (念珠菌念珠菌) 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症并没有显脓毒症并没有显现出一致性的上升现出一致性的上升Aspergillosis (曲霉菌曲霉菌) PCT 会延迟会延迟上升上升 第一天第一天 平均平均 1.5 ng/ml 重症医学杂志重症医学杂志.2006;32:1577-83 菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌血症病因降钙素原临界点 (ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性仅为 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血

4、症较不显著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺结核肺结核2 (平均 4.16)敏感性30% 特异性82%, 建议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原体体0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志 2007Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519Impact of guiding ATB dura

5、tion by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.All kind of hospitalized patients12 studiesAUC PCT AUC CRP (p 0.05) PCT 集合的灵敏度：集合的灵敏度：8888 集合的特异性：集合的特异性：8181CRP 集合的灵敏度：集合的灵敏度：7575 集合的特异性：集合的特异性：6767PCTIL-6CRPMller et al., CCM 2000lactatesMuller et al

6、.,Circulation 2004PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断E.J. Giamarellos-Bourboulis et al.,Jan 07 . Sept. 2008 . Mortality Rate in Patients with Sepsis.(The Hellenic Sepsis Study Group) Outside ICU: - PCT 0.12 ng/ml: Mortality rate 19.5%Inside ICU: - PCT 0.5

7、3 ng/ml: Mortality rate 45.1%报警值报警值: : 所有数值所有数值 1.0 1.0ng/ml, ng/ml, 从第一天高从第一天高于于 1.0 1.0ng/mlng/ml时开始计算时开始计算非报警值非报警值: :从第一天高于从第一天高于 1.0 1.0ng/mlng/ml时开始时开始减少减少, ,并以后数值均并以后数值均 1.0ng/ml 1.0ng)PCT 1.0ng)中位数中位数生存者生存者死亡者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0 mg/L173.5 mg/LWBC14.0 109/L16.0 109/LJensen et al.,

8、Crit Care Med, 2006指导抗生素治疗 是否需要抗生素处方？是否需要抗生素处方？ 评估抗生素治疗成功与否？评估抗生素治疗成功与否？ 什么时候停抗生素什么时候停抗生素 ?抗生素治疗每延迟抗生素治疗每延迟1 1小时，死小时，死亡亡率上升率上升7%7%Kumar et al., CCM 2006D. Antimicrobial Therapy We recommend that intravenous antimicrobial therapy be started as early as possible and within the first hour of recognitio

9、n of septic shock (grade 1B) and severe sepsis without septic shock (grade 1C). Appropriate cultures should be obtained before initiating antibiotic therapy but should not prevent prompt administration of antimicrobial therapyD. Antimicrobial Therapy We suggest the use of low procalcitonin levels or

10、 similar biomarkers might be useful to assist the clinician in the discontinuation of empiric antibiotics in patients who appeared septic, but have no subsequent evidence of infection (grade 2C).Thirty-three studies fulfilled inclusion criteria (3,943 patients, 1,828 males, 922 females; mean age: 56

11、.1 yrs;1,825 patients with sepsis, severe sepsis, or septic shock; 1,545 with only systemic inflammatory response syndrome); eight studies could not be analyzed statistically. Global mortality rate was 29.3%Global odds ratios for diagnosis of infection complicated by systemic inflammation were 15.7

12、for the 25 studies (2,966 patients) using procalcitonin (95% confidence interval, 9.127.1) and 5.4 for the 15 studies (1,322 patients) using C-reactive protein (95% confidence interval, 3.29.2).Crit Care Med 2006; 34:19962003Global diagnostic accuracy odds ratios for procalcitonin (PCT, circle, soli

13、d line) and C-reactiveprotein (CRP, triangle, dashed line); n 15 studies. OR, odds ratio; CI, confidence interval.Summary receiver operating characteristics curves for procalcitonin (circle, solid line) and Creactive protein (triangle, dashed line), accordingto Moses and Littenberg model; n 15 studi

14、esLancet 2004; 363, 600-607 研究背景：研究背景：在西方国家，下呼吸道感染在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法准确分辨目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法准确分辨LRTI的的病原体病原体(细菌细菌?病毒病毒?) ，因此约，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染时候是病毒感染针对细菌感染，针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素

15、的使用度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用标准组标准组PCT指导组指导组 Good clinical outcome 好的临床效果好的临床效果 97% 97%ATB prescribed 抗生素用率抗生素用率 83% 44%Duration of ATB treatment (d) 抗生素治疗天数抗生素治疗天数 12.8 10.9ATB cost per patients (US$) 抗生素成本抗生素成本 202.5 96.3p = 0.03p = 0.003p 0.001p 70%70%推测为细菌感染的推测为细菌感染的CAPCAP 病人鉴病人鉴定不出致病细菌定不出致病细菌结果表明：结果表

16、明：使用使用PCT指导抗生素的使指导抗生素的使用用,其用药疗程由其用药疗程由12天降至天降至5天，缩短天，缩短约约 55，但其治疗效果不变，但其治疗效果不变n=151 (n=151 (标准组标准组), ), n=151 PCT n=151 PCT 指导组指导组PCT PCT 指导下，在病人到达医院当天，抗指导下，在病人到达医院当天，抗生素使用减少生素使用减少14%14%， (99% (99% Vs 85%), Vs 85%), 在整个疗程中，在整个疗程中，PCTPCT指导组的疗程时间指导组的疗程时间为为5 5天，标准组为天，标准组为12 12 天天两组的治疗结果相约两组的治疗结果相约 : :

17、整体为整体为 83% 83%Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7PCTPCT指导指导ICUICU患者的抗生素治疗患者的抗生素治疗Hochreiter et al., Anaesthesist 2008;57:571-577标准标准: : 如果临床感染的症状和体征改善如果临床感染的症状和体征改善- 并且并且PCT 1 ng/ml- 或者或者3天后天后PCT下降超过初始值下降超过初始值 25-35% (1ng/ml)= = 建议结束抗生素治疗建议结束抗生素治疗Hochreiter et al., Anaesthesi

18、st 2008;57:571-577抗生素治疗时间抗生素治疗时间: - PCT组：组：5.9 1.7 d- 对照组：对照组：7.9 0.5 d =无明显副作用无明显副作用. 5-85-8天就足够了吗？天就足够了吗？PCTPCT指导指导ICUICU患者的抗生素治疗患者的抗生素治疗Nobre et al, Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(5):498-505PCT指导指导抗生素治疗抗生素治疗Schuetz P et al, JAMA. 2009;302 (10):1059-1066目的：目的：监测血清监测血清PCT水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下水平

19、是否能在不增加严重并发症风险的情况下,最大程度地减少滥最大程度地减少滥用抗生素用抗生素对象：对象：2006年年10月月-2008年年3月瑞士月瑞士6家医院的家医院的1359例例严重严重LRTI患者患者设计：设计：该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究将入选患者随机分为对照组和将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组指导治疗组(PCT组组)对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，PCT组则同时参考血清组则同时参考血清PCT水平水平终点：终点：死亡、入死亡、入ICU、发生并发症以及、发生并发症以及30天内复发感染需

20、要抗生素治疗天内复发感染需要抗生素治疗1825例入选LRTI患者排除237例不合格患者筛选出1588例排除207例：51例患者严重免疫抑制29例患者有伴随感染25例患者已服用有效药物45例患者有HAP45例患者有严重并发症12例患者其他情况1381例患者随机分组687例随机分到PCT组694例随机分到对照组16例患者经同意后退出试验1例未跟进34例患者死亡6例患者经同意后退出试验0例未跟进33例患者死亡671671例最终入研究分析例最终入研究分析16例经同意后退出688688例最终入研究分析例最终入研究分析6例经同意后退出636例完成30天随访655例完成30天随访Phillip Schuet

21、z, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066研究后列入时间(天)Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066Primary outcomes included the duration of antibiotic therapy for the first episode of infection and 28-day mortality. Secondary outcomes included length of ICU stay, length of hospitalisation, antibioti

22、c-free days within the first 28 days of hospitalisation, recurrences, and superinfections2,199 patients were included in the trials, of which 1,098 were assigned to thePCT-guided treatment arm and 1,101 were assigned to the control group.antibiotics were discontinued when PCT was lower than a value

23、that ranged from 0.5 to 1 ng/ml. Intensive Care Med 2012Duration of antibiotic therapy for the first episode of infection was reduced in favour of PCT-guided treatment pooled weighted mean difference (WMD) = -3.15 days, random effects model, 95 % confidence interval (CI) -4.36 to -1.95, P0.001.Matth

24、aiou DK et al. Intensive Care Med 2012Matthaiou DK et al. Intensive Care Med 2012Matthaiou DK et al. Intensive Care Med 2012Matthaiou DK et al. Intensive Care Med 2012Secondary outcomes The length of ICU stay were provided in six out of seven of the included RCTs . There was no difference in length

25、of ICU stay The length of hospitalisation were provided in three of seven of the included RCTs . There was no difference in length of hospitalisationSecondary outcomes Antibiotic-free days within the first 28 days of hospitalisation were provided in three out of seven of the included RCTs . There was an increase in antibiotic-free days within the first 28 days of hospitalisation in favour of the PCT-guided treatment arm with a pooled WMD of 3.08 days (