审核规则说明(201586用)

1、武汉市医保管理审核系统2014.12审核规则简介介绍内容： 审核结果分析审核结果分析3管理审核系统进行的基础工作管理审核系统进行的基础工作1 审核规则介绍审核规则介绍2药药 品品 2010 2010年底年底建成三大目录库建成三大目录库医疗服务项目医疗服务项目疾病编码库疾病编码库医疗机构信息库医疗机构信息库医保医生库医保医生库含自制制剂、部分中含自制制剂、部分中药饮片和非招标药品药饮片和非招标药品（一）建立完善统一规范的标准基础信息库一、医保管理审核系统完成的基础工作 ICD10疾病诊断库和中医疾病诊断库正式上线，要求两定机构必须和市医保疾病库保持同步。 改造中心端和医院端疾病上传端口，要求上传

2、多个疾病诊断 建立药品，诊疗目录限定支付icd10疾病编码适应症对照表 建立规定病种二级目录库，纳入审核平台管理。 开展定点医疗机构非招标医保药品的申报的工作，并纳入目录库管理。一、医保管理审核系统完成的基础工作（二）同步改造医院his系统，完善基础工作一、医保管理审核系统完成的基础工作（三）计算机辅助审核的规则制定的政策依据 社会保险法 武汉市基本医疗保险办法 湖北省医疗服务价格手册 湖北省基本医疗保险医疗服务项目目录 武汉市基本医疗保险服务协议书等在遵循现有信息系统和审核业务流程的基础上，将医保审核报销规则及临床规则编入辅助审核软件系统。与部分定点医疗机构的专家和代表共同修改完善计算机辅助

3、审核的规则，并征求两定单位的意见和建议。一、医保管理审核系统完成的基础工一、医保管理审核系统完成的基础工作作（四）智能审核规则的制定一、医保管理审核系统完成的基础工作（五）确定智能审核规则的内容智能审核规则智能审核规则（27个）个）报销规则报销规则 根据武汉市医保政策的相关规定和业务经办需求制定。临床及统计规临床及统计规则则 主要根据临床知识库制定。81 1审核规则简介2 2审核规则详细展示一、医保管理审核系统审核规则介绍9u 标准数据体系标准数据体系：数据库的标准数据体系均基于中华人民共和国人力资源和社会保障行业标准（LD/T 90-2012）建立，与金保系统的数据可以实现无缝联接，降低系统

4、对接的风险。u 精细化管理：精细化管理：对所有报销单据进行全单据、全明细审核，对医保基金的管理更为全面和细致。u 专业化审核：专业化审核：将临床知识体系和医保审核要求结合起来，提高医保经办人员对异常医疗行为的发现能力，同时，提供有力的理论支撑。u 本地化服务：本地化服务：根据本地区医保的违规特点和管理要求，不断辅助管理人员提高和改进审核规则，提供专业的解决方案和快速响应的服务能力，真正成为医保管理者的好帮手。审核规则的建立10审核依据国家医药卫生相关政策、文件：u中华人民共和国药典 临床用药须知（国家药典委员会）u中华人民共和国国家食品药品监督管理总局（CFDA）药品说明书u关于印发国家基本医

5、疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知u抗菌药物临床应用指导原则（中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部）u 卫生部22个专业331个病种临床路径 （中华人民共和国卫生部）国家政策审核依据本地政策 武汉市药品目录武汉市药品目录 武汉市诊疗项目目录武汉市诊疗项目目录 武汉市医疗服务设施标准武汉市医疗服务设施标准武汉市城镇居民基本医疗保险实施细则武汉市城镇居民基本医疗保险实施细则武汉市城镇居民基本医疗保险实施办法（暂行）武汉市城镇居民基本医疗保险实施办法（暂行）12审核规则审核规则配置规则介绍报销规则1、限定医院类型级别2、限定适应症(条件)用药（违规）3、限定适应症(条件

6、)用药（可疑）4、中药饮片超量5、超量取药（违规）6、超量取药（可疑）7、限定儿童8、限定性别（违规）9、限定性别（可疑）10、提前取药（违规）11、提前取药（可疑）12、中药饮片审核13、阶梯用药审核14、超频次（违规）15、超频次（可疑）16、限定数量17、项目与项目匹配18、重复超量用药19、超限定疗程20、重复收费21、限定手术价格1322、用药安全审核（临床）配置规则介绍临床规则本次试运行可用的审核规则本次试运行可用的审核规则23、单张单据药品种类异常24、分解住院25、不合理入院26、不合理转院27、费用明细数据异常配置规则介绍统计规则本次试运行可用的审核规则本次试运行可用的审核规

7、则27个规则内涵介绍 通过前期近两年的工作，经过不断的优化改进调整，目前形成了27个计算机审核规则，这些规则固化后，作为我们目前计算机审核的依据，同时在这些规则框架的基础上，我们会根据实际工作的需要，继续制定新的规则，并动态调整充实现有规则内涵，做到审核的公正，公平，公开，维护基金的平稳运行。16审核规则结果分类按照问题单据的违规性质和严重程度，可以将现有的审核规则分为两类，方便审核人员有侧重点地处理问题单据。可疑：根据临床知识库或相关数据挖掘筛查出的违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目和费用，作为有违规嫌疑的单据，供审核人员进一步确认。违规：明确违反我市医保政策管理规定，证据确凿，无需人工复

8、核的规则。规则的分类可以根据业务的需要进行调整，也可以通过细化规则内涵，逐步将部分可疑规则转化为违规规则。配置规则介绍审核规则结果分类违规：配置规则介绍1、限定医院级别类型2、限定儿童3、限定性别4、超量取药5、中药饮片审核可疑：其他审核规则6、部分超频次项目7、部分违反限定适应症(条件)用药8、提前取药9、重复超量用药10、项目与项目匹配11、单张单据药品种类异常审核规则详细展示19报销规则-限定医院类型级别【规则名称】 限定医院类型级别【规则描述】审核限定报销药品或项目的适用医院类型和级别【规则依据】基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目

9、录诊疗目录【规则分类】本地区医保报销政策规则20报销规则-限定医院类型级别21报销规则-限定医院类型级别说明：依达拉奉注射液是限三级医院使用药品，该参保人就诊的医院为说明：依达拉奉注射液是限三级医院使用药品，该参保人就诊的医院为二级医院，不符合报销条件。二级医院，不符合报销条件。22报销规则-限定适应症（条件）用药【规则名称】限定适应症(条件)用药【规则描述】对有适应症或使用条件限定的药品进行审核 【规则依据】药品目录的“备注”栏中和当地的医保政策对部分药品或项目的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应

10、核查相关证据。【规则分类】武汉市医保报销政策规则23报销规则-限定适应症（条件）项目说明：注射用阿莫西林钠克拉维酸钾的使用条件为限重度感染，该患者入说明：注射用阿莫西林钠克拉维酸钾的使用条件为限重度感染，该患者入院、出院诊断均为喉恶性肿瘤院、出院诊断均为喉恶性肿瘤NOS，副诊断为空，使用注射用阿莫西林钠克，副诊断为空，使用注射用阿莫西林钠克拉维酸钾不符合报销条件。拉维酸钾不符合报销条件。24报销规则-中药饮片超量【规则名称】中药饮片超量【规则描述】根据国家药典或当地医保的报销规定，对部分中药饮片设定单帖最大剂量和处方最大帖数；分别对普通病人及特殊病人（肿瘤患者）进行限定，普通病人限定帖数为7贴

11、；特殊病人（肿瘤患者）限定贴数为14贴；【规则依据】国家药典、武汉医保政策【规则分类】本地区医保报销政策规则报销规则-中药饮片超量26报销规则-重复超量用药【规则名称】重复用药【规则描述】（门诊）查处方当日，同一给药途径前提下，是否有2种或2种以上的统一最小分类下药品。 （住院）计算住院期间同一最小分类下的同一给药途径的药品使用天数之和，大于住院天数判定违规。【规则依据】 各地要加强定点医疗机构和零售药店使用药品目录的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。 关于印发国家基本医疗保险、工伤保险

12、和生育保险药品目录的通知 *西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类，中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 凡例【规则分类】本地区医保报销政策规则报销规则-重复超量用药（门诊） 此规则设定门诊单据处方当日，同一给药途径下，开取此规则设定门诊单据处方当日，同一给药途径下，开取2种或种或2种以上的同一最小分种以上的同一最小分类下药品判定违规。此单据中，苯磺酸氨氯地平片与非洛地平缓释片为同一最小分类项类下药品判定违规。此单据中，苯磺酸氨氯地平片与非洛地平缓释片为同一最小分类项下的降血压药，且均为口服药，同时开取不符合报销标准，按照药品开取的时间先后顺下

13、的降血压药，且均为口服药，同时开取不符合报销标准，按照药品开取的时间先后顺序扣除后开的药品金额。序扣除后开的药品金额。2022-3-26 说明：此规则针对住院单据，计算住院期间所用同一最小分类下的同一给药途径的说明：此规则针对住院单据，计算住院期间所用同一最小分类下的同一给药途径的药品（根据药品最大单日用量）使用天数之和，根据是否大于住院天数判定是否违药品（根据药品最大单日用量）使用天数之和，根据是否大于住院天数判定是否违规。此单据中，地衣芽胞杆菌活菌胶囊与双歧杆菌三联活菌胶囊为同一最小分类下规。此单据中，地衣芽胞杆菌活菌胶囊与双歧杆菌三联活菌胶囊为同一最小分类下的微生态制剂，且均为口服药，地

14、衣芽胞杆菌活菌胶囊日最大剂量的微生态制剂，且均为口服药，地衣芽胞杆菌活菌胶囊日最大剂量8粒，粒，2瓶可使用瓶可使用5天，双歧杆菌三联活菌胶囊日最大剂量天，双歧杆菌三联活菌胶囊日最大剂量16粒，粒，2瓶可使用瓶可使用4.5天，超出该参保人住院天，超出该参保人住院5天需使用的药品量（该参保人住院天需使用的药品量（该参保人住院6天，考虑住院带药问题，最后一天的药量和天数天，考虑住院带药问题，最后一天的药量和天数均不计入审核范围），不符合报销条件，扣除多开的均不计入审核范围），不符合报销条件，扣除多开的4.5天的药品医保内金额。天的药品医保内金额。报销规则-重复超量用药（住院）29报销规则-限儿童【规

15、则名称】限儿童 【规则描述】对仅限儿童使用的药品和项目进行审核【规则依据】湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 凡例【规则分类】本地区医保报销政策规则报销规则-限儿童说明：小儿头皮静脉输液（三级）为限儿童使用项目，该参保人实际年龄为说明：小儿头皮静脉输液（三级）为限儿童使用项目，该参保人实际年龄为80岁，不符合报销条件。岁，不符合报销条件。31报销规则-限定性别【规则名称】限定性别【规则描述】对于有性别使用特点的药品或项目的合理使用，进行审核。【规则依据】临床常规使用特点【规则分类】本地区医保报销政策规则32报销规则-限定性别说明：妇科微波治疗是限女性使用的项目，该患者为男性，不符合

16、限说明：妇科微波治疗是限女性使用的项目，该患者为男性，不符合限定条件。定条件。33报销规则-提前取药【规则名称】提前取药【规则描述】根据上次实际处方的开药天数（开药数量除以用法用量），本次处方时间，必须低于上次处方天数5天【规则依据】处方管理办法【规则分类】本地区医保报销政策规则2022-3-26报销规则-提前取药说明说明: 该参保人该参保人2014-07-23开取奥氮平开取奥氮平4盒（盒（28片），每盒片），每盒7片，该药日最片，该药日最大用量为大用量为2片，片，4盒可使用盒可使用14天，下次取药时间可提前天，下次取药时间可提前5天，即天，即2014-08-1取药，该参保人在取药，该参保人在

17、2014-07-29取药，较可取药时间提前取药，较可取药时间提前2天，不符合报销天，不符合报销条件，扣除提前天数相对应的药品金额。条件，扣除提前天数相对应的药品金额。35报销规则-阶梯用药【规则名称】阶梯用药【规则描述】对有限二线使用等的药品的进行审核【规则依据】“备注”一栏标注为“限二线用药”等的药品，支付时应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 凡例【规则分类】本地区医保报销政策规则报销规则-阶梯用药说明：该单据中阿伐他汀钙片是调血脂药物的二线用药，往前查询此说明：该单据中阿伐他汀钙片是调血脂药物的二线用药，往前查询此患者既往就诊记录，没

18、有发现此药品，也没有发现患者既往就诊记录，没有发现此药品，也没有发现“辛伐他汀片辛伐他汀片”等等调血脂药物的一线用药，不符合报销条件。调血脂药物的一线用药，不符合报销条件。 报销规则超量取药【规则名称】超量取药 【规则描述】检查参保人门诊重症、门诊慢性病处方开药数量，系统默认最大天 数为15天。【规则依据】检查当天同一参保人，定期在不同医疗机构的重复开取同一药品的取药行为。【规则分类】本地区医保报销政策规则报销规则超量取药说明：氯沙坦氢氯噻嗪片为说明：氯沙坦氢氯噻嗪片为7片片/盒，日最大用量盒，日最大用量2片，每盒可使用片，每盒可使用3.5天，该参保人开取天，该参保人开取6盒（盒（42片）氯沙

19、坦氢氯噻嗪，开药量总计可使用片）氯沙坦氢氯噻嗪，开药量总计可使用21天，该药设定一天内限定开药量不得超过天，该药设定一天内限定开药量不得超过15天，多开的天，多开的6天药量不天药量不符合报销条件。符合报销条件。39报销规则-限定频次【规则名称】限定频次【规则描述】审核诊疗项目在一定时间区间内的使用频次是否合理【规则依据】当地医保报销政策【规则分类】本地区医保报销政策规则报销规则-限定频次说明：作业疗法（三级）（含日常生活动作训练）限定一日最多计费说明：作业疗法（三级）（含日常生活动作训练）限定一日最多计费一次，该参保人费用明细中一次，该参保人费用明细中2014-08-01同一天内共计费同一天内

20、共计费9次，不符合次，不符合报销条件。报销条件。41报销规则-限定数量【规则名称】限定数量【规则描述】审核药品或诊疗项目的报销数量和种类是否超标，从而判别是否存在过度诊疗的嫌疑【规则依据】提供管理思路【规则分类】本地区医保报销政策规则42报销规则-限定数量说明：本规则中设定一天之内手术限定为说明：本规则中设定一天之内手术限定为4种，该单据明细中有种，该单据明细中有5种，种，超过了限定数量。超过了限定数量。43报销规则 限定手术价格【规则名称】限定手术价格【规则描述】审核同一切口多项手术的第2项（或第2项以后的，单据时间为准）手术医保内金额，是否超标。同一切口第2项手术医保内费用上限标准为基础医

21、保价格的60%；单侧手术项目，第2项金额标准为基准价格的80%【规则依据】物价收费标准【规则分类】临床规范性审核规则报销规则限定手术价格说明：该规则中，肾穿刺术是按照单侧计费的手术项目，同一天内第2项计费设定为不能超过基准医保价格的80%（肾穿刺术三级基准价格为300元，此处应收取240元），超出予以提示。 45报销规则 项目与项目匹配【规则名称】项目与项目匹配【规则描述】诊疗项目的使用需对应的诊疗服务项目同时使用，项目编码对应项目编码，一对一关系。通过审核诊疗项目之间的关联性发现异常单据【规则依据】跟临床诊疗常规常识，对诊疗项目之间设定关联性检查【规则分类】临床规范性审核规则报销规则项目与项

22、目匹配说明：本规则中规定项目说明：本规则中规定项目“特大换药每增加一块纱布加收特大换药每增加一块纱布加收”与项目与项目“特大换药特大换药”匹配，查询该单据的项目明细无此匹配项，不符合报销匹配，查询该单据的项目明细无此匹配项，不符合报销条件条件。47报销规则 超限定疗程【规则名称】超限定疗程【规则描述】审核诊疗项目和药品的使用疗程，如抗生素的术后疗程，项目在一个时间区间内限定报销天数，项目编码，对应限制疗程天数，超出提示。【规则依据】 武汉市医保政策法规文件、武汉市医保三大目录（备注信息）等【规则分类】临床规范性审核规则报销规则 超限定疗程说明：槐耳颗粒为抗肿瘤放化疗辅助用药，限定疗程为30天，

23、本单据使用36天，扣除多余费用。49报销规则- 重复收费【规则名称】重复收费【规则描述】对于同一诊疗过程中，重复使用相同或类似的项目进行审核 【规则依据】根据临床常规使用经验，审核重复使用或者报销同类或类似诊疗项目。【规则分类】本地区医保报销政策规则报销规则- 重复收费说明：氧气吸入和持续吸氧不能同时收费。51临床规则用药安全审核【规则名称】 用药安全审核 【规则描述】 根据临床知识库对药品的使用安全进行评估【规则依据】 审核药品对儿童、对老人、对孕妇、对哺乳期妇女以及药物与药物、药物的禁忌症等安全性。资料依据为国家食品药品监督管理局（SFDA）药品说明书、中华人民共和国药典、临床用药须知（国

24、家药典委员会）、新编药物学等【规则分类】 临床规范性审核规则临床规则用药安全审核说明：通过临床知识库审核，提示西咪替丁与华法林合用时，西咪替说明：通过临床知识库审核，提示西咪替丁与华法林合用时，西咪替丁抑制华法林代谢，使华法林的抗凝作用增强，有引起出血的风险。丁抑制华法林代谢，使华法林的抗凝作用增强，有引起出血的风险。统计规则-单张单据药品种类异常【规则名称】单张单据药品种类异常【规则描述】审核医生的处方行为，单独开西药5种，或单独开中成药5种，或二者总计10种，或中药饮片味数超过25个。【规则依据】处方法等，计算机统计【规则分类】医疗行为审核规则54统计规则-单张单据药品种类异常说明：该单据

25、明细显示药品总数为说明：该单据明细显示药品总数为11种，超出单张单据药品总数上限种，超出单张单据药品总数上限10种，违反该项规则。种，违反该项规则。55统计规则分解住院【规则名称】分解住院【规则描述】对参保人的住院频次间隔进行审核，发现分解住院的可疑单据【规则依据】根据本地区的医保结算的管理特点，对7日内同一参保人再次在同一医疗机构的再次入院的行为进行审核。【规则分类】 医疗行为审核规则统计规则分解住院说明：参保人在说明：参保人在7天内再次入院，天内再次入院，2次住院均有监护病房床位费，有分解入次住院均有监护病房床位费，有分解入院套取医保费用的嫌疑，予以提示。院套取医保费用的嫌疑，予以提示。5

26、7统计规则不合理入院【规则名称】不合理入院【规则描述】审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据【规则依据】【规则分类】医疗行为审核规则58统计规则不合理入院说明：该规则中，限定三级医院住院医保内费用不低于说明：该规则中，限定三级医院住院医保内费用不低于1000元，此单据所元，此单据所属医院为三级医院，该参保人医保支出费用统计总费用低于属医院为三级医院，该参保人医保支出费用统计总费用低于1000，且本次，且本次住院天数低于住院天数低于3天，有违规嫌疑。天，有违规嫌疑。59统计规则不合理转院【规则名称】不合理转院【规则描述】审核达不到转院标准，而采用转院治疗的可疑单据【规则依据】审核为规避次均

27、费用超标，将达不到出院标准的患者违规转院至其他医疗机构的可疑单据。 24小时内在另一家医院住院，前一家医院的费用低于7000元，并上一次住院最后一天有一级护理等项目，最后二天有大手术、大型检查等项目的可疑单据。【规则分类】医疗行为审核规则60统计规则不合理转院说明：患者1月5日出院后，24小时内又入院，且2次住院都有监护及抢救项目，有违规嫌疑。有违规嫌疑。四、审核结果分析审核结果分析 本次审核了结算日期是2014年8月1日至2014年9月30日的单据（61天）数量（万张） 总金额（亿元）医保基金支付金额（亿元）总单据60.209917.7612.72门诊单据42.13922.952.29住院单

28、据18.070714.8110.43基本情况基本情况审核结果分析基本情况基本情况审核结果分析基本情况基本情况审核结果汇总分析审核结果汇总分析审核结果分析单据明细（万条）总金额（万元）医保基金支付金额（万元）总明细4037.11177557.16163218.2违规明细99.71(占2.47%)14891.96 (占8.39%)14865.69(占9.11%)可疑明细33.03 (占0.74%)2272.14 (占1.28%)2766.45(占1.69%)审核结果汇总分析审核结果汇总分析审核结果分析（单位：条）审核结果汇总分析审核结果汇总分析审核结果分析金额（万元）审核结果分析按医院级别分析按医

29、院级别分析141836.67100214.4313388.7813309.4119096.9614226.171438.161431.69 14756.2211310.65644.18624.98 1870.07 1438.17 89.7583.71审核结果分析按医院级别分析按医院级别分析审核结果分析按参保类型分析按参保类型分析职保门诊28669.645122410.99418067.3664职保住院131440.766093824.26826384.6802生育2489.87361417.788762.4022离休军残3892.58513842.3323257.1369居民医保11067.0

30、5145694.0309678.2033审核结果分析按参保类型分析按参保类型分析审核结果分析按就医方式大类分析按就医方式大类分析就医方式名称就医方式名称总金额总金额医保内总金额医保内总金额违规医保内总金额违规医保内总金额住院14.8071889910.432967600.71617306门诊2.948803132.285973820.82880583（金额：亿元）审核结果分析按就医方式大类分析按就医方式大类分析审核结果分析按就医方式分析按就医方式分析就医方式名称就医方式名称总金额总金额医保内总金额医保内总金额违规医保内总金额违规医保内总金额军残住院66.573865.05056.1901门诊慢

31、性病报销3154.82111837.6349881.7024离休住院3826.0112 3777.2818250.9468 生育分娩2389.42071351.211160.3981 门诊急救转住院794.5137 544.793710.4704流引产100.4528.66.57762.0041 居保住院10219.45835235.0482457.4638门诊急救117.0348 78.82376.6711 单病种379.2865173.2529 0.6687门诊重症报销25514.8240 20573.35937185.6640普通住院130172.6001 93032.78786366.

32、6800居保重症818.3862 448.7441220.6919市内转院6.5378 4.84870.2376（单位：万元）审核结果分析按就医方式分析按就医方式分析审核结果分析按人员类别分析按人员类别分析人员类别名称人员类别名称总金额总金额医保内总金额医保内总金额违规医保内金额违规医保内金额职工132040.8701 95764.089111480.8677 灵活就业人员34071.0901 23680.05853004.6830居民医保6330.0809 3065.0956365.9524离休3826.0112 3777.2818248.0110外来务工479.1674324.093034

33、.0249社区工作人员510.6173345.3434 30.4918财政补助112.662683.09158.0162二等乙级伤残军人66.573865.05056.1901财政补助75.197349.90296.1686 劳动模范31.933123.65112.9271 经批准大龄人员11.75338.84900.7100财政补助3.96402.90770.2395（金额：万元）审核结果分析按人员类别分析按人员类别分析按违规的审核规则分析按违规的审核规则分析审核结果分析序号序号规则名称规则名称单据数单据数违规明细违规明细（主单）数（主单）数违规总金额违规总金额（万元）（万元）违规医保基金支违规医保基金支付金额（万元）付金额（万元）1超量取药1711942580527103.61937094.87192违反限定适应症(条件)用药（违规）579733668405231.59325218.41603提前取药58171795751763.23531760.40394阶梯用药审核497522196091259.03