贲门癌护理查房已修改

1、 贲门癌的护理查房贲门癌的护理查房 一病区：黄丽云 个案护理查房个案护理查房 日期：日期：2015-03-15 地点：医生办公室地点：医生办公室 主持人：孙卫红护士长主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云责任护士：黄丽云 查房主题和查房目的查房主题和查房目的 贲门癌是我们病区收治的病种之一，今天，我们贲门癌是我们病区收治的病种之一，今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：贲门癌的护理；希望通过此次学习，使大家能够贲门癌的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，

2、体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉贲门癌体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉贲门癌相关知识，更好为病人提供优质服务。相关知识，更好为病人提供优质服务。 下面先了解一下贲门癌，及汇报下病人情况及制下面先了解一下贲门癌，及汇报下病人情况及制定的护理计划：定的护理计划： 【概述概述】贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果【病因】【病因】1.地域环境及饮食生活因素；2.幽门螺旋杆菌感染；3.癌前病变和癌前状态；4.遗传因素。

3、【分型分型】 髓质型：最常见蕈伞型溃疡型缩窄型：恶性程度最高【临床表现】【临床表现】早期 常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感，包括哽噎感、胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢 ，并有停滞感或异物感。哽噎。停滞常通过饮水而缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。中晚期 进行性吞咽困难。逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。癌肿侵犯喉返神经可发生声音嘶哑；侵犯主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵犯气管，可形成气管食管瘘；食管梗阻是可致食物反流入呼吸道，引起进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛或背痛为晚期症状，最后出现恶病质。中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有

4、腹水症。【 确诊胃癌的检查】确诊胃癌的检查】实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析X线钡餐检查： 早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影； 进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90以上； 结节型：充盈缺损； 溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断 浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄；胃镜+活组织检查：为目前最可靠的诊断手段；【 治疗治疗】1. 胃癌以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。2. 胃癌手术种类有：根治性切除术、姑息性切除术、短路手术等。3. 内镜治疗：纤维胃镜直视下行激光、微波、电灼等治疗。4. 其他治疗：放射治疗、化学治疗及支持疗法等。 患者一般情况患者一般情况

5、姓名：宗龙华姓名：宗龙华 性别：性别： 男男 年龄：年龄： 49岁岁 住址：如皋住址：如皋 婚姻：已婚婚姻：已婚 住院号住院号:150498 民族：民族： 汉族汉族 供史者：本人供史者：本人 可靠可靠 出身地：长江镇出身地：长江镇 入院日期：入院日期：2015-03-03病史简介病史简介主诉：进食后胸骨后梗噎不适1月现病史：患者近1月来无明显诱因出现进食后胸骨梗噎不适，进食干饭时明显，以汤水送服时不适感能有所减轻，后亦出现汤水送服时也有胸骨后不适，昨天于我院行胃镜检查发现贲门胃底部异常改变，今来我院住院治疗，收人住院。 病史病史体格检查： T 36.5，P 70次/分，R 18次/分，Bp 1

6、10/80mmHg；查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。左锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大，腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波，中上腹存有压痛，无反跳痛。肝脏脾脏肋下未触及，全腹未触及明显包块，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/每分。双下肢无浮肿。 病史简介病史简介既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史；家族史：家族三系否认有遗传病史；过敏史：否认有食物及药物过敏史； 辅助检查辅助检查电子胃镜示 ： 贲门及胃底见肿块形成；病理诊断：高-中分化腺癌；临床诊断：贲门癌。 术前治疗术前治疗2015- 03-03 11：00予二级护理、半流质、保护

7、胃黏膜等治疗，完善各项辅助检查.2013-03-06 10:00医嘱定明下午13:30在静脉复合麻醉下行贲门癌根治术，于完善各项术前准备：麻会、皮洁、术前禁食水、留置导尿、清洁灌肠、备浓缩红细胞、留置胃管等。 术后治疗术后治疗2015-03-0714:30在静脉复合麻醉下行贲门癌根治术，术毕，于18:20安返病房，神清，切口敷料外观干燥，予低流量吸氧、心电监护应用，示生命体征平稳。保留胃肠及空肠营养管、置胸管水封瓶闭式引流、腹腔引流管、导尿管各一根，均通畅引流中，均妥善固定，明确标识。 术后治疗术后治疗2015-03-09遵医嘱予.拔除导尿管，可自行排尿；.可经空肠营养管滴注胃肠营养液，尽量恢

8、复消化道生理状态。2015-03-12闭式引流夹闭后，无不适，复查全胸片，左肺复张良好，可拔除闭式引流管。2015-03-16遵医嘱拔除腹腔引流管，予以少量饮水。2015-03-18遵医嘱拔除空肠营养管，同时予流质饮食。2015-03-22遵医嘱拔除胃管。术前护理诊断及护理措施一、知识缺乏一、知识缺乏【相关因素】 有关肠道手术的注意事项及护理知识、综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有关。【护理目标】患者内复述术前准备的意义和方法【护理措施】（1）向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。（2）讲解手术方式，术后注意事项和配合要求。（3）让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进

9、病人适应性反应。（4）做好术前的准备工作：皮肤准备；教会病人有效咳嗽排痰的方法；练习床上大小便等。（5）做好肠道准备：术前2-3日进流质饮食，静脉补液；术前2-3日口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨清洁灌肠；术前口服肠道不吸收抗生素，同时肌注维生素K1。（6）交代做好个人卫生，注意休息、保暖、避免感冒，指导病人将贵重物品及金属物品予家属保管，手术日只穿病服不穿内衣。按医嘱予插胃管及肌注术前针，并解释目的。指导家属接手术准备。二、焦虑二、焦虑【相关因素】与担心疾病及进入新环境有关【护理目标】减轻患者焦虑心理，增加信心，同时感到安全感，能配合治疗【护理措施】 向病人及家属介绍医院环境，主管医生、护士，

10、减轻病人的陌生感。常与病人沟通交流，建立良好的护患关系，取得病人信赖鼓励病人表达自我感受，并对问题进行耐心解答，帮助病人解决问题，耐心反复教会病人做好术前准备并配合。鼓励家属给予支持及关爱病人。 术后护理诊断及护理措施一、监测生命体征一、监测生命体征【相关因素】有生命体征改变的可能 与手术创伤有关；【护理目的】患者危重期间得到有效的监护，及时发现生命体征变化；【护理措施】麻醉未清醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常及时汇报医生并处理。密切观察患者神志瞳孔的变化注意病人的主诉，观察有无胸闷气急，心悸等现象观察尿量合理安排补液

11、速度，保持出入量平衡床边备好抢救药物及用物观察引流液的颜色及量、性质，有出血及异常情况及时汇报。二、出血二、出血【相关因素】与术中止血不完善或缝合不严密有关；【护理目的】患者住院期间发生出血时能得到及时的发现和妥善的处理；【护理措施】（1）术后15到30分钟巡视病人1次；（2）密切观察病情，严密观察病人的生命体征，包括（BP,P,HR,R,T,神志）；（3）密切观察和记录引流液的量、颜色和性质，如有异常要及时通知医生处理；（4）密切观察切口敷料的情况，如有渗出，及时通知医生更换，予正确的处理；（5）注意认真听取患者的不适主诉，及时汇报，定期监测血压。三、疼痛三、疼痛【相关因素】与手术所致的组织

12、创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关；【护理目标】让患者减轻疼痛；【护理措施】（1）协助病人采取相对舒适的半卧位；（2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定；（3）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛；（4）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。（5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛；（6）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录；（7）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转；（8）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。四、有体液不足的危

13、险四、有体液不足的危险【相关因素】与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关；【护理目标】保证足够的血容量；【护理措施】（ 1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等；（ 2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理；（3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。五、导管五、导管【相关因素】有导管脱落及堵塞的危险；【护理目标】保证各导管在位及通畅；【护理措施】妥善固定各管道，并定期更换固定胶布，保持胃肠减压的有效负压，并告知病人目的；告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管；半卧位或4

14、5以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折；活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱；引流袋（瓶）勿高于引流口。六、低效性呼吸形态六、低效性呼吸形态 【相关因素】与术后创口疼痛、全麻有关；【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常；【护理措施】 （1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时； （2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析； （3）观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀； （4）定时翻身扣背，指导其有效咳嗽； （5）评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。七、七、 营养失调营养失调 【相关因素】低于机体需要量与疾病消耗、禁食

15、、消化道功能紊乱等有关；【护理目标】提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢；【护理措施】 （1）准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡； （2）遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数； （3）禁食期间采用全胃肠外营养，做好深静脉置管护理，保证输液通畅； （4）恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。八、活动无耐力八、活动无耐力【相关因素】与手术创伤所至的乏力，倦怠有关；【护理目标】患者术后活动无障碍；【护理措施】（1）关注病人康复过程，指导病人进行早期活动和功能锻炼。（早期行下肢活动，避免下肢深静脉血栓形成）（2）督促患者根据耐受程度逐步增加

16、活动量。九、有感染的危险【相关因素】 与多侵入性管道有关；【护理目标】管道留置期间，患者感染危险降至最低；【护理措施】留置胃管期间，每天刷牙2次，口腔护理1次；深静脉穿刺处保持干燥，勿抓挠，每周2次在无菌操作下更换敷料。潮湿、渗液是及时更换；严密观察颈部切口有无渗液，敷料及胸腹带是否干燥，如有污染及潮湿，及时换药；更换引流瓶应严格无菌操作；严密观察体温变化，定期检测血象；控制陪客，减少人员流动；保持室内空气的温湿度，预防感冒；遵医嘱合理使用抗生素。十、康复知识缺乏十、康复知识缺乏【相关因素】与病人未经历过手术，没有相关知识有关；【护理目标】让病人对康复知识有所了解；【护理措施】（1）指导病人注

17、意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态；（2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食；（3）擦浴时注意伤口局部保护；（4）如再次出现腰痛等情况应及时就诊；（5） 绝对卧床3天，3天后下床功能锻炼.十一、自立缺陷十一、自立缺陷 【相关因素】与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关；【护理目标】病人术后能生活自理；【护理措施】（1）注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。；（2）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症；（3

18、）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。十二、潜在并发症：【相关因素】吻合口瘘与局部感染、血液循环障碍、切口张力过大的 可能有关； 【护理目标】患者住院期间能及时发现吻合口瘘先兆，吻合口瘘危险降至最低；【护理措施】 保持胃肠减压通畅，注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出；密切观察胸腔引流量及性质，如发现浑浊液，食物残渣排出，则提示吻合口瘘，应及时采取相应措施 ，明确诊断，予以处理；严格控制饮食，禁食禁水。禁食期间，每日由静脉补液，拔出胃管后根据医嘱及病情观察指导进食，注意防止进食过快及量过多；掌握吻合口瘘的症状：高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至

19、发生休克；严密观察切口慎液情况及体温变化；向病人及家属交待和解释可能发生吻合口瘘，及出现吻合口瘘时的症状和体征；注意观察吻合口瘘的征象；留置胃管每2个小时抽吸一次，胃液较多可接引流袋，及时抽出胃液及胃内积气；向病人及家属解释留置胃管的重要性，不可自行拔除胃管，在翻身时注意防止胃管拉出。如不慎将胃管脱出，要及时通知医护人员，若术后48h后脱出则不可重插，以免发生吻合口瘘；进食不宜过早，肛门排气后可适当口服糖盐水，每天200ml，并观察是否有吻合口瘘的表现；一旦发生吻合口瘘遵医嘱禁食，或予半流质、静脉高营养，使吻合口逐渐愈合。十三、导尿管护理十三、导尿管护理【相关因素】排尿模式改变 与留置导尿有关；【护理目标】留置导尿期间引流通畅，无外源性感染；【护理措施】妥善固定导尿管，防止扭曲，滑脱，折叠；尿管夹闭锻炼膀胱功能，每3个小时或根据病人主诉开放一次；在无菌操作下会阴擦洗2次每日，并多次清水擦