餐饮服务许可申请书（范本）

1、餐饮服务许可申请书（范本）申 请 人：长春市朝阳区XXX餐馆（全称）申请日期： 2011年1月31日 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积

2、、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人长春市朝阳区XXX餐馆（全称，以工商名称预先核准通知书或工商执照名称为准）地址长春市朝阳区XXX路XX号经济性质XXXX固定资产(万元)X万元电话8*（固定电话）传真 8*/ 无邮箱dzcg / 无其他联系方式QQ：88* / 无法定代表人XXX法定代表人手机1*负责人XXX负责人手机1*业主XXX业主手机1*委托代理人XXX / 无委托代理人手机1* / 无职工人数X

3、X应体检人数XX就餐座位数XX加工经营场所面积XX（按实际使用面积填写）申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 说明：申请类型涂黑相应的经济性质按实际情况填写：国有企业、集体企业、股份合作企业、联营合作企业、 有限责任企业、个人独资企业、合伙企业、个体工商户等附申报资料页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事

4、其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15

5、.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：说明：应提交的材料涂黑相应的序号名称数量位置备注1水池6粗加工间、操作间、洗消间洗菜，洗肉，水产品餐饮具冲、洗，洗手洗，洗脾2消毒柜3洗消间、操作间、凉菜间3保洁柜3洗消间、操作间、凉菜间4紫外线灯1凉菜间5菜墩6凉菜间、操作间、粗加工间生、熟有标识6空调2餐厅、凉菜间7菜架2粗加工间、操作间毛菜架、净菜架8冰箱、冰柜3操作间、凉菜间生、熟有标识9温度计1凉菜间10通风排烟设施1烹饪间11工作衣帽每人两套12污物桶与加工量相适应粗加工间、洗消间食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真

6、实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：XXX 法定代表人（负责人或业主）（签字）：XXX 2011年1月31日 （一）名称预先核准证明个体工商户名称预先核准通知书根据个体工商户名称登记管理办法，同意预先核准以下个体工商户字号名称：XXXX.该预先核准的个体工商户名称保留至二0一一年七月一日。本通知书预先核准名称仅供设立个体工商户或经营范围涉及法律法规规定必须报审批的报送审批使用，不得用于从事经营活动,不得转让。 经营者姓名及资金数额：1 XXX XXX人民币 100% 二0一一年一月一日说明：此通知书由工商部门颁发；新开办餐饮服务单

7、位，已开办或从事其他经营的单位提供营业执照及复印件。（二）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明申请人身份证复印件身份证复印件正面身份证复印件背面说明：请反正面复印。（三）符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料（四）餐饮服务从业人员健康体检合格证明从业人员健康培训证明复印件健康 培训证明健康 培训证明健康 培训证明健康 培训证明健康 培训证明健康 培训证明说明：必须提供健康培训证明原件及复印件，原件审核后返还。（五）餐饮服务场所合法使用的有关证明 （如房屋所有权证或租赁协议等）房权证复 印 件说明：房权证复印件，如果不是自有产权房，需要额外提供租房协议原件、产权证及复印件房屋如不是商用房的

8、，请提供相关部门和个人同意开办餐饮服务单位的证明材料（六）餐馆服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明 （图样一）（图样二） 注 ：各功能间按实际标注尺寸、门窗、设施设备位置。（图样三）注 ：各功能间按实际标注尺寸、门窗、设施设备位置。（图样四）注 ：各功能间按实际标注尺寸、门窗、设施设备位置。（图样五）食品加工流程图原 料 进 店索证、登记经质量负责人验收合格登记后配 菜刀 工 切 割粗 加 工原 料 清 洗装 盘烹 调粗 加 工粗 加 工说明：请按照实际操作流程制定（七）保证食品安全的规章制度1、食品安全管理制度2、从业人员健康管理制度3、从业人员培训管理制度4、从业人员个

9、人卫生制度5、环境卫生管理制度6、设施设备卫生管理制度7、设施设备维护保养管理制度8、防尘、防鼠、防虫害设施及其相关药剂管理制度9、餐、饮用具清洗消毒保洁管理制度10、食品、食品添加剂及食品相关产品进货验收管理制度11、食品、食品添加剂及食品相关产品贮存管理制度12、食品、食品添加剂及食品相关产品运输管理制度13、食品、食品添加剂及食品相关产品加工操作管理制度14、消费者投诉管理制度15、废弃油脂管理制度16、食品安全突发事件应急处置预案17、不合格食品报告制度（八）环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明居民住宅楼内、商住混用楼内申请时，需提供环保部门排放污染物许可证复印件。其它暂不需要提供

10、（九）生活饮用水安全检测报告 要求使用二次供水、自建集中供水的餐饮服务提供者提供生活饮用水安全检测报告；要求使用城市自来水管网供水的餐饮服务提供者提供自来水公司水费发票。（十）设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料从业人员名单姓 名性 别年龄职务或岗位学 历备 注XXX男XX经 理XXXXX女XX食品安全XXXXX男XX管理人员XXXXX男XX厨 师XXXXX女XX服 务 员XX说明：大型餐馆、学校食堂、供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂、集体用餐配送单位，应设专职食品安全管理人员；其他餐饮服务提供的食品安全管理人员可兼职。（十一）关键环节食品加工规程；采购验收操作规程要求（一）采购

11、的食品、食品添加剂、食品相关产品等应符合国家有关食品安全标准和规定的有关要求，并应进行验收，不得采购食品安全法第二十八条规定禁止生产经营的食品和农产品质量安全法第三十三条规定不得销售的食用农产品。（二）采购时应索取购货凭据，并做好采购记录，便于溯源；向食品生产单位、批发市场等批量采购的，还应索取许可证、检验（检疫）合格证明等。（三）购置、使用集中消毒企业供应餐饮具的应当查验其经营资质，索取消毒合格凭证。（四）八库前应进行验收，出入库时应进行登记，作好记录。运输操作规程要求 运输工具应当保持清洁，防止食品在运输过程中受到污染。运输需冷藏或热藏条件的食品时应分别配备符合条件的冷藏或保温设施。贮存操

12、作规程要求（一）贮存场所、设备应当保持清洁，无霉斑、鼠迹、苍蝇、蟑螂，不得存放在毒、有害物品（如杀鼠剂、杀虫剂、洗涤剂、消毒剂等）及个人生活用品。（二）食品原料、食品添加剂应当分类、分架存入，距离墙壁、地面均在10cm以上，并定期检查，使用应遵循先进先出的原则，变质和过期的食品、食品添加剂应及时清理销毁。（三）冷藏、冷冻的温度应分别符合冷藏和冷冻的温度范围要求。1、冷藏、冷冻贮存应做到原料、半成品、成品严格分开，不得在同室内存放。冷藏、冷冻柜（库）应有明显区分标识，宜设外显式温度（指示）计，并定期校验，以便于对冷藏、冷冻柜（库）内部温度的监测。2、在冷藏、冷冻（库）内贮存时，应做到植物性食品、

13、动物性食品和水产品分类摆放。3、在冷藏、冷冻（库）内贮存时，应确保食品中心温度达到冷藏或冷冻的温度要求。4、冷藏、冷冻柜（库）应定期除霜、清洁和维修，以确保冷藏、冷冻温度达到要求并保持卫生。粗加工与切配操作规程要求（一）加工前应认真检查待加工食品，发现有腐败变质迹象或者其他感官性状异常的，不得加工和使用。（二）食品原料在使用前应洗净，动物性食品原料、植物性食品原料、水产品原料应分池清洗，禽蛋在使用前应地外壳进行清洗，必要时消毒处理。（三）易腐烂变质食品应尽量缩短在常温下的存放时间， 加工后应及时使用或冷藏。（四）切配好的半成品应避免污染，与原料分开存放，并应根据性质分类存放。（五）切配好的食品

14、应按照加工操作规程，在规定时间内使用。（六）已盛装食品的容器不得直接置于地上，以防止食品污染。（七）加工用容器、工具应符合下列规定。生熟食品的加工工具及容器应分开使用并有明显标志。1.餐用具宜用热力方法进行消毒，因材质、大小等原因无法采用的除外。2.餐用具清洗消毒水池应专用，与食品原料、清洁用具及接触非直接入口食品的工具、容器清洗水池分开。水池应使用不锈钢或陶瓷等不透水材料、不易积垢并易于清洗。采用化学消毒的，至少设有3个专用水池。采用人工清洗热力消毒的，可设置2个专用水池。各类水池应以明显标识标明其用途。3.清洗消毒设备设施的大小和数量应能满足需要。4.采用自动清洗消毒设备的，设备上应有温度

15、、时间显示和清洗消毒剂自动添加装置。5、应设专供存放消毒后餐用具的保洁设施，其结构应密闭并易于清洁。烹调操作规程要求（一）烹调前应认真检查待加工食品，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行烹调加工。（二）不得将回收后的食品经烹调加工后再次销售。（三）需要熟制加工的食品应当烧熟煮透，其加工时食品中心温度应不低于70。有国际或发达国家标准足以证明加工某种食品中心温度略低于70，能保证食品安全，也可允许该种操作方式。（四）加工后的成品应与半成品、原料分开存放。（五）需要冷藏的熟制品，应在清洁操作区于90分钟冷却至10以下或四小时内冷却至5以下后再冷藏，并加贴标签。（六）用于烹饪的调料器皿宜每

16、天清洁，使用后随即加盖或苫盖，并不得与地面或污垢接触。（七）菜点用的围边、盘花应保证清洁新鲜无腐败变质。备餐及供餐操作规程要求（一）操作前应清洗、消毒手部，在备餐专间内操作应符合下列要求：1 加工前应认真检查待加工的原料，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行加工。2 饮品制作的设备、工具、容器等应专用。每餐次使用前应消毒，用后应洗净并在专用保洁设施内存放。3 生豆浆烧煮时应将上涌泡沫除净，煮沸后再以文火维持煮沸5分钟以上。4 自制含酒精的饮品，所使用的原料应符合有关要求。（二）操作人员应认真检查待供应食品，发现有感官性状异常的，不得供应。（三）操作时应避免食品受到污染。（四）菜肴分派

17、、造型整理的用具应经消毒。（五）用于菜肴装饰的原料使用前应洗净，不得反复使用。（六）在烹饪后至食用前需要较长时间（超过2小时）存放的食品应当在高于60或低于10的条件下存放。凉菜配制操作规程要求（一）加工前认真检查待配制的成品凉菜，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行加工。（二）操作人员进入专间前应更换洁净的工作衣帽，并将手洗净、消毒，工作时应戴口罩。（三）专间内应当由专人加工制作，非操作人员不得擅自进入专间。不得在专间内从事与凉菜加工无关的活动。（四）专间每餐（或每次）使用前应进行空气和操作台的消毒。使用紫外线灯消毒的，应在无人工作时开启30分钟以上，并做好记录。（五）专间内应使用

18、专用的设备、工具、容器，用前应消毒，用后应洗净并保持清洁。（六）供加工凉菜用的蔬菜、水果等食品原料，未经清洗处理的，不得带入凉菜间。（七）制作好的凉菜应尽量当餐用完。剩余尚需使用的应存放于专用冰箱中冷藏或冷冻，食用前按下列规定进行再加热：1 无适当保存条件（温度低于60、高于10），存放时间超过2小时的食品，需再次利用的应充分加热。加热前应确认食品未变质。2 冷冻熟食品应彻底解冻后经充分加热方可食用。3 需要熟制加工的食品应当烧熟煮透，其加工时食品中心温度应不低于70。有国际或发达国家标准足以证明加工某种食品中心温度略低于70，能保证食品安全，也可允许该种操作方式。面点制作操作规程要求（一）加

19、工前应认真检查各种食品原辅料，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行加工。（二）需进行热加工的应按下列要求进行操作：需要熟制加工的食品应当烧熟煮透，其加工时食品中心温度应不低于70。有国际或发达国家标准足以证明加工某种食品中心温度略低于70，能保证食品安全，也可允许该种操作方式。（三）未用完的点心馅料、半成品，应冷冻或冷藏，并在规定存放期限内使用。（四）奶油类原料应低温存放。水分含量较高的含奶、蛋的点心应当在10以下或60以上的温度条件下贮存。餐饮器具清洗消毒保洁操作规程要求（一）餐饮器具使用后应及时洗净，定位存放，保持清洁。消毒后的餐饮器具应贮存在专用保洁设施内备用，保洁设施应有明显

20、标记。餐饮器具保洁设施应当定期清洗，保持洁净。（二）餐饮器具使用前应按餐饮器具清洗消毒推荐方法的规定洗净并消毒（详见规范附件2）.（三）应定期检查消毒设备、设施是否处于良好状态。采用化学消毒的应定时测量有效消毒浓度。（四）消毒后餐饮具应符合GB14934食（饮）具消毒卫生标准规定。（五）不得重复使用一次性餐饮具。（六）已消毒和未消毒的餐饮器具应分开存放，保洁设施内不得存放其他物品。（七）餐具摆台超过当次就餐时间尚未使用的应收回保洁。（八）盛放调味料的容器应定期清洗消毒。记录管理操作规程要求（一）原料采购验收、加工操作过程关键项目、食品安全检查情况、人员健康状况、教育培训情况、食品留样、检验结果及投诉情况、处理结果、发现问题后采取和措施等均应予以记录。（二）各项记录均应有执行人员和检查人员的签名。投诉受理操作规程要求（一）餐饮服务提供者应建立的投诉受理制度，对消费者提出的口头或书面意见与投诉，应立即追查原因，妥善处理，并且留有