腰椎间盘突出症教学查房（课堂PPT）

1、1腰椎间盘突出症有关腰背痛的流行病学调查统计：有关腰背痛的流行病学调查统计：n腰椎间盘突出症在男性约占腰椎间盘突出症在男性约占1.9%1.9% 7.6%7.6%；n在女性约占在女性约占2.22.2 5.0%5.0%。 可见其高发病率。可见其高发病率。 腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大应力。强大应力。2020岁以后开始持续退变。此岁以后开始持续退变。此乃腰椎间盘突出症的基本病因。乃腰椎间盘突出症的基本病因。 1 1、外伤：、外伤：n汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态n从事重体力劳动和举重运动者过度负荷从事重体力劳动和举重运动者过度

2、负荷n从事弯腰工作在搬重时盘内压力也增加从事弯腰工作在搬重时盘内压力也增加 以上因素使盘内压力增高，加速椎间盘以上因素使盘内压力增高，加速椎间盘退变。且长期或突然的较大应力使椎间退变。且长期或突然的较大应力使椎间盘在原先退变的基础上诱发椎间盘突出。盘在原先退变的基础上诱发椎间盘突出。5、腰骶先天异常、腰骶先天异常n腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎随异常应力而易发病。称，使下腰椎随异常应力而易发病。6、无明显诱发因素、无明显诱发因素n常为腰椎间盘严重退变，在自身体常为腰椎间盘严重退变，在自身体重下发生本病。重下发生本病。中医辨证分型中医辨证分型n气滞血瘀型

3、n风寒阻络型n湿热下阻型n肝肾两虚型二、病理二、病理1 1、纤维环的退变性改变：、纤维环的退变性改变： 随着年龄的增加，纤维环磨损部分随着年龄的增加，纤维环磨损部分产生网状变性和玻璃样变性，产生产生网状变性和玻璃样变性，产生不同裂隙。其中反复创伤造成的放不同裂隙。其中反复创伤造成的放射状裂隙成为髓核最薄弱环节。射状裂隙成为髓核最薄弱环节。 2、软骨终板的退变软骨终板的退变n 随着年龄的增长软骨终板变薄、钙随着年龄的增长软骨终板变薄、钙 化、不完整；化、不完整；n 产生软骨囊性变及软骨细胞坏死；产生软骨囊性变及软骨细胞坏死；n 由于髓核脱水软骨终板无神经供应；由于髓核脱水软骨终板无神经供应；n

4、出现撕裂与裂隙，成为髓核突出的出现撕裂与裂隙，成为髓核突出的 通道。通道。3 3、髓核退变的改变、髓核退变的改变髓核大小发生变化，活细胞数量减少。髓核大小发生变化，活细胞数量减少。随着椎间盘裂隙的增大，形成游离体，随着椎间盘裂隙的增大，形成游离体，易沿纤维环裂隙突向椎管致易沿纤维环裂隙突向椎管致LDPLDP。4 4、突出后腰椎间盘病理改变、突出后腰椎间盘病理改变逐渐失支水分逐渐失支水分 缺乏营养而萎缩缺乏营养而萎缩 被肉被肉芽组织替代芽组织替代 最终可纤维化及钙化。最终可纤维化及钙化。萎缩的的突出组织可减轻或缓解对神萎缩的的突出组织可减轻或缓解对神经根及硬膜的压迫刺激。经根及硬膜的压迫刺激。三

5、、三、LDP的病理分型的病理分型n纤维环环状膨出纤维环环状膨出 膨出在相邻在椎体骺环之间，纤维环膨出在相邻在椎体骺环之间，纤维环完整，不引起神经根受压。完整，不引起神经根受压。n纤维环局限性膨出纤维环局限性膨出 纤维环局限性隆起但完整，髓核不突纤维环局限性隆起但完整，髓核不突出但产生临床症状。出但产生临床症状。n椎间盘突出椎间盘突出突出的髓核为很薄的纤维环所约束，突出的髓核为很薄的纤维环所约束，产生严重的临床症状。产生严重的临床症状。n椎间盘脱出椎间盘脱出突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带下，可位于神经根的肩位于后纵韧带下，可位于神经根的肩部、腋部或椎

6、管前方正中处。部、腋部或椎管前方正中处。n游离型椎间盘游离型椎间盘髓核游离于椎管内甚至硬膜内蛛网膜髓核游离于椎管内甚至硬膜内蛛网膜下腔，压迫马尾神经或神经根下腔，压迫马尾神经或神经根。另外，也有人将另外，也有人将LDPLDP分为三型：后外分为三型：后外侧方突出，神经孔内突出及中央型侧方突出，神经孔内突出及中央型突出：突出：n后外侧突出：最常见。多为椎间盘后外侧突出：最常见。多为椎间盘退变后纤维环本身薄弱，突出后后退变后纤维环本身薄弱，突出后后纵韧带与椎体分离，使突出与神经纵韧带与椎体分离，使突出与神经根方向一致。根方向一致。n椎间孔内突出：以上突出进一步可椎间孔内突出：以上突出进一步可突入椎管

7、，最终进入椎间孔而压迫突入椎管，最终进入椎间孔而压迫神经根。神经根。n中央型椎间盘突出：髓核物质通过中央型椎间盘突出：髓核物质通过纤维环后部中间突出，到达后纵韧纤维环后部中间突出，到达后纵韧带下，在脊柱极度屈曲受力时，该带下，在脊柱极度屈曲受力时，该韧带可破裂而使髓核进入椎管。韧带可破裂而使髓核进入椎管。LDP的临床表现的临床表现一、症状：一、症状：1、腰背痛：、腰背痛：n约约50%患者先腰痛后腿痛；患者先腰痛后腿痛；n约约33%二者同时发生；二者同时发生；n约约17%先腿痛后腰背痛。先腿痛后腰背痛。n疼痛时间短者数天，长者数年。疼痛时间短者数天，长者数年。n多在腰背部和腰骶部。多在腰背部和腰

8、骶部。n活动时加重，卧床休息后减轻。活动时加重，卧床休息后减轻。n急性发作时腰痛重且可有肌肉痉急性发作时腰痛重且可有肌肉痉 挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部 各种活动受限。各种活动受限。2、坐骨神经痛、坐骨神经痛绝大数患者发生在绝大数患者发生在L4、5或或L5、S1处，处，故多有坐骨神经痛。故多有坐骨神经痛。n 多逐渐发生，多为放射性根性痛，多逐渐发生，多为放射性根性痛， 可在腰骶部、臀后部、大腿后外可在腰骶部、臀后部、大腿后外 侧、小腿外侧至跟部或足背部。侧、小腿外侧至跟部或足背部。n 步行后、站立时加重而坐位时减轻，步行后、站立时加重而坐位时减轻，咳嗽、喷嚏、排便时

9、可诱发或加重咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重。2、下腹部痛或大腿前侧痛、下腹部痛或大腿前侧痛n高位高位LDP时可出现其相应神经根支配时可出现其相应神经根支配 区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼 痛。痛。3、麻木、麻木n 当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤 维时可引起相应神经所支配的肢体麻维时可引起相应神经所支配的肢体麻 木。木。4、患肢发凉、患肢发凉n若刺激到椎旁的交感神经，引起神经若刺激到椎旁的交感神经，引起神经 性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。5、间歇性跛行、间歇性跛行n 患者行走时随着距离的增多

10、而疼痛或患者行走时随着距离的增多而疼痛或 麻木加重，甚者可出现踊行。取蹲位麻木加重，甚者可出现踊行。取蹲位 或坐位休息一段时间症状可缓解。再或坐位休息一段时间症状可缓解。再 行走又出现。以老年人明显。行走又出现。以老年人明显。6、马尾综合征、马尾综合征n 可有左右交替出现的坐骨神经痛和可有左右交替出现的坐骨神经痛和 会阴区麻木感。甚者出现大小便排会阴区麻木感。甚者出现大小便排 便异常、双下肢不全瘫。便异常、双下肢不全瘫。7、肌肉瘫痪、肌肉瘫痪n神经根严重受压时可使神经麻痹而神经根严重受压时可使神经麻痹而 肌肉瘫痪。如肌肉瘫痪。如L5神经根麻痹，可见神经根麻痹，可见 足下垂，拇趾不能背伸等。足下

11、垂，拇趾不能背伸等。二、一般检查二、一般检查1、步态：、步态：n症状稍重者，可见行走时步态拘紧；症状稍重者，可见行走时步态拘紧；n更甚者，多取躯干前傾及臀部凸向更甚者，多取躯干前傾及臀部凸向一侧的姿势并有跛行。一侧的姿势并有跛行。2 2、压痛点：、压痛点：n在后侧椎旁病变间隙有深压痛，可在后侧椎旁病变间隙有深压痛，可向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。可因刺激骶棘肌中受累布区放射。可因刺激骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛。神经的背根神经纤维产生感应痛。45 5LDPLDP具有定位意义的症状与体征具有定位意义的症状与体征中央型中央型LDP的临床表现的临床

12、表现三、特殊检查：三、特殊检查：1 12 2、四、影像学检查四、影像学检查鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗1.1.药物篇：药物篇：a.a.可选择口服或静脉使可选择口服或静脉使用非甾体类药物，用非甾体类药物，如布洛芬、双氯芬如布洛芬、双氯芬酸钠、氯诺昔康等。酸钠、氯诺昔康等。b.b.如急性炎症水肿期，如急性炎症水肿期，可选用糖皮质激素可选用糖皮质激素（如地塞米松）、（如地塞米松）、甘露醇、甘油果糖甘露醇、甘油果糖神经根脱水。神经根脱水。c.c.如有神经受损表现，如有神经受损表现，如患区麻木、肌力如患区麻木、肌力下降，可加用下降，可加用VBVB、甲钴胺营养神经。甲钴胺营养神经。d.d.中药辨证论治。中药辨

13、证论治。我科对于腰椎间盘我科对于腰椎间盘突出症的具体治疗突出症的具体治疗手段手段临床上根据病人病情可酌情选择相应中医治疗、理疗，如电针、灸法、DMS、冲击波、拔罐、热疗、内热针等，这一类治疗具有扩张局部血管、松解局部肌肉筋膜粘连、缓解肌肉紧张等作用。2.2.中医康复、理疗篇中医康复、理疗篇3.神经阻滞治疗神经阻滞治疗我科对于腰椎间盘突出症常用的是椎旁神经阻滞治疗及硬膜外神经阻滞治疗。我科对于腰椎间盘突出症常用的是椎旁神经阻滞治疗及硬膜外神经阻滞治疗。至少有以下作用：至少有以下作用：一是阻滞交感神经，使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感一是阻滞交感神经，使血管扩张、水肿减轻、

14、缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感神经紧张状态；二是阻滞感觉神经，阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状；神经紧张状态；二是阻滞感觉神经，阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状；三是阻滞运动神经，使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部位得到三是阻滞运动神经，使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部位得到“休息休息”；四是抗炎、；四是抗炎、营养神经。常用药物为利多卡因或罗哌卡因，配合类固醇、维生素、臭氧注射到病灶营养神经。常用药物为利多卡因或罗哌卡因，配合类固醇、维生素、臭氧注射到病灶部位来消除炎症、解除疼痛。部位来消除炎症、解除疼痛。a.a.射频消融术射频消融术椎间盘突出射频消融术是通过特定穿刺导椎间盘突出射频消融术是通过特定穿刺导针精确输出超高频电波，使局部髓核针精确输出超高频电波，使局部髓核组织产生高温，起到热凝固或使椎间组织产生高温，起到热凝固或使椎间盘髓核消融萎缩作用，从而治疗椎间盘髓核消融萎缩作用，从而治疗椎间盘突出症。治疗过程是在盘突出症。治疗过程是在C C型臂或型臂或CTCT引导下精确定位，全程操作可视，不引导下精确定位，全程操作可视，不会伤及周围正常的组织器官，射频温会伤及周围正常的组织器官，射频温度可控，确保了治疗前后的安全，术度可控，确保了治疗前后的安全，术后不影响脊柱的稳定性，危