急诊危重病监护(课件)

1、急诊重症患者的监测技术 四一六医院急诊科 肖娅萍主要内容概概 述述 1循环系统功能监护循环系统功能监护2呼吸系统功能监护呼吸系统功能监护3肾功能监护肾功能监护4其他器官系统功能监护其他器官系统功能监护5危重病的营养监测与支持危重病的营养监测与支持6一、概 述危重症危重症监护监护 通过各种监护手段和方法对患者的病情变通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理的护理 通常将通常将急危重病、急性中毒、创伤的危重症监护急危重病、急性中毒、创伤的危重症监护统称为

2、急危重症监护统称为急危重症监护重症监护单元(ICU) 重症监护单元（intensive care unit, ICU) 是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。重症监护单元重症监护单元危重症监护单元的分类 PICU 内科内科 ICU CCU SICU ICU EICU ICU的分类的分类 EICU的功能 半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命； “抢救性”重症监护室： 以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力。监护区、护士站、治疗室、医生监护区、护士站、治疗室、医生办公办公室室监护监护、治疗治疗和抢救设施和抢救设施 收治急性中毒、急性危重病、严

3、重慢性病急性发收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者 医医生生、护士、护工和其他辅助人员、护士、护工和其他辅助人员基本设置 完善救治方案和流程完善救治方案和流程标准化和规范化的治疗标准化和规范化的治疗EICU的基本设置的基本设置 循环系统监测循环系统监测无创监测无创监测 有创监测有创监测 尿量和体温监测尿量和体温监测二、循环系统监测血流动力学监测l 血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一成为危重病人抢救所必备的方法之一。按

4、照监测途径不同按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。可分为无创和有创二大类。l急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：l心率（心率（heart rate, HR）l血压（血压（blood pressure, BP）l中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure, CVP）l心排出量（心排出量（cardiac output, CO）l肺动脉压肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP）l肺动脉楔压肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）l肺

5、循环血管阻力肺循环血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）l尿量尿量l肢体温度等肢体温度等无创性监测 是应用对组织器官没有机械损伤的方是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测（监测（NIBPNIBP）、）、心电心电监测监测、脉搏血氧饱和、脉搏血氧饱和度度监测等。具有安全、操作简单、可重复监测等。具有安全、操作简单、可重复等优点。等优点。无创性监测无创血压无创血压心电监护心电监护脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度混合静脉血氧

6、饱和度混合静脉血氧饱和度 无创心功能监测无创心功能监测心排出量心排出量612543无创监测无创监测心电图监测心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，心电图监测：利用心电图仪监测心电活动， 对各种心律失常具有独特的诊断价值。对各种心律失常具有独特的诊断价值。多参数心电监护仪心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常和还可分析心律失常和ST段变化。具有报警和图象冻结功能。段变化。具有报警和图象冻结功能。中央监护系统无创血压人工测量：人工测量：人工柯氏音法。人工柯氏音法。柯氏最早使用的方法，就是通过袖带加气（图2）压挤血

7、管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管的波动声是没有的，然后慢慢放气至听到脉搏声，此时认为是高压即收缩压（如图1的P1 点）。继续放气通过听诊器能听到强而有力的脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很平稳较正常脉搏声。这时认为血管完全未受挤压（如图1的P2点），也就是作为低压，即舒张压。无创血压 血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态。在血血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态。在血容量及小动脉正常时，动脉血压能可靠反映左心功能。容量及小动脉正常时，动脉血压能可靠反映左心功能。影响血压的因素：影响血压的因素： 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血心排血量、循环血容量、周围血管

8、阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。液粘滞度。优点：优点：无创伤、重复性好；操作简便；适应症广；按需定时无创伤、重复性好；操作简便；适应症广；按需定时测压，省时省力。测压，省时省力。缺点：缺点：不能够连续监测，不能够连续监测，不能反应实时血压不能反应实时血压。不能够反映每。不能够反映每一个心动周期的血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多一个心动周期的血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多方面方面外界外界因素的影响（低温、外周血管收缩、血容量不足、因素的影响（低温、外周血管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等缺点。低血压）；袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等缺点。50m

9、mHg时难以精确测量。时难以精确测量。脉搏血氧饱和度(SPO2)SpO2通常由通常由脉搏氧饱和度指夹脉搏氧饱和度指夹经皮测得。经皮测得。SpO2是根据血红蛋白（是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。具有光吸收的特性设计而成。 基本原理是：HbO2与Hb的分子可吸收不同波长的光线：HbO2吸收可见红光 ，波长为660nm，而Hb吸收红外线，波长为940nm。根据分光光度计比色原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪 ，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为SpO2百

10、分比值。 计算公式： SpO2= HbO2/ （HbO2+ Hb）100具有非侵入性和连续监测的优点。具有非侵入性和连续监测的优点。受末梢血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异等因素影响。响。脉搏血氧饱和度(SPO2)临床意义临床意义：间接了解病人间接了解病人PO2高低，高低，了解组织的氧供情况了解组织的氧供情况（氧离曲线图显示：（氧离曲线图显示： SPO2与与PO2在一定范围在一定范围内呈线性关系，特别是内呈线性关系，特别是PO2 60mmHg时）时）血糖监测 空腹 6.1mmol/L 餐后2小时11.1mmol/L 随机11.1mmol/L 血糖减低 HCO3-判断酸碱平衡紊乱的简易方

11、法(四)四看四看AG,潜在潜在HCO3- ,定二、三重定二、三重 定二重：定二重：AG16,代酸；代酸； 如肺心病如肺心病+腹泻：腹泻：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸呼酸合并代酸 定三重：定三重： 原发性变化，定呼酸或呼碱原发性变化，定呼酸或呼碱 AG，定，定AG型代酸，型代酸， 潜在潜在HCO3-预测预测HCO3-定代碱定代碱判断酸碱平衡紊乱的简易方法（五）五看症状、体征和实验室检查，验证（五）五看症状、体征和实验室检查，验证诊断准确性诊断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射、腱

12、反射、 偏低，血清偏低，血清k+ 碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清k+、 血清血清Cl-肾功能肾功能监测监测1.尿量尿量2.尿比重尿比重3.尿常规和生化尿常规和生化尿量与尿液尿量与尿液血肾功能血肾功能四、肾功能监测1.血尿素血尿素 2.血肌酐血肌酐 3.BUN/SCr肾小管重吸收功能的评价尿钠浓度和钠排泄分数尿钠浓度和钠排泄分数尿尿/血渗透压比值血渗透压比值尿蛋白含量尿蛋白含量尿糖尿糖 五、其他器官系统功能监测内分泌系统肝功能监测主要指标主要指标： 血清胆红素肝脏排泄功能 血清白蛋白肝脏合成功能 凝血酶原时间（PT）肝脏合成功能凝血因子、均在肝脏合成 谷

13、丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST） 胆酶分离现象 急性重症肝损伤患者，黄疸进行性加重、酶活性进行性降低，提示肝细胞坏死严重，预后不佳。胃肠道功能监测评估要点评估要点：有无恶心、呕吐、呕血，呕吐量有无恶心、呕吐、呕血，呕吐量。大便的性状和量大便的性状和量。有无黄疸和出血倾向有无黄疸和出血倾向。腹部症状和体征腹部症状和体征。有无肝脾肿大和腹水，肠鸣音的变化情况有无肝脾肿大和腹水，肠鸣音的变化情况。凝血功能监测。凝血功能监测。胃肠道粘膜胃肠道粘膜pH值监测。值监测。脑功能监测 严密观察神志、瞳孔大小、对光反射及眼球运动 颅内压监测成人正常平卧时1.332.0KPa(1015mmHg) 高热（T

14、39）时予以冰帽、冰袋降温 降低细胞代谢及耗氧 脑电图监测 了解大脑的功能和状态；诊断癫痫等 脑血流图监测 反映脑功能状态六、危重病营养监测和支持1 营养状态与评估营养状态与评估 2 营养支持营养支持 营养支持营养支持 目的 供给细胞代谢所需要的能量，维持组织器官结构和功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。 营养支持营养支持 时机选择 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。 早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。在生命体征稳定的前提下，危重病患者应在入ICU后24-72小时开始营养支持。 预计3天不能恢复正常口服饮食的病人都要接受肠内营养支持。