临床医学概要腹水血尿尿频急痛

1、临床医学概要腹水血尿尿频急痛w 正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于少于200ml200ml)，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。w 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过超过200m1200m1时称为腹水，为常见的临床体征。w 当积液超过超过1000ml1000ml时，临床上叩诊有移动性浊音移动性浊音，有重要诊断意义。少量腹水可借助B B超或超或CTCT检检出出 w临床诊断指南临床诊断指南300ml300ml为腹水为腹水w诊断学诊断学7 7版浆膜腔积液，腹腔液版浆膜腔积液，腹腔液50ml200ml200ml为腹水为腹水 腹水是多种疾病的临床表现之一，常见的病因有肝病、肿瘤肝病、肿瘤和腹膜

2、腹膜炎等。 美国有资料统计约80%80%的腹水患者由肝硬化肝硬化引起，北京协和医院总结1981-1990年1010年年内科住院腹水病人中肝硬化占42.4%42.4%，肿瘤占25.9%，结核性腹膜炎占21.8%，其它原因者占9.8%。按病理及发病机理可分为按病理及发病机理可分为 非肝硬化性非肝硬化性腹水腹水 肝硬化性肝硬化性腹水腹水门脉高压与水钠潴留：门脉高压与水钠潴留：单纯门脉高压很单纯门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关。传统的有关。传统的“灌流不足（灌流不足（underfillunderfill）”学学说认为腹水的形成造成有效血容量不足

3、，使说认为腹水的形成造成有效血容量不足，使肾脏保钠作用增强，引起水钠潴留肾脏保钠作用增强，引起水钠潴留 低蛋白血症：低蛋白血症：肝硬化患者肝功能损害肝硬化患者肝功能损害使合成白蛋白的能力降低，血浆白蛋白使合成白蛋白的能力降低，血浆白蛋白是维持血浆胶体渗透压的主要因素。是维持血浆胶体渗透压的主要因素。 醛固酮灭活不足醛固酮灭活不足恶性肿瘤：恶性肿瘤：许多肿瘤都许多肿瘤都可出现腹水，腹水的形可出现腹水，腹水的形成与肿瘤发生部位有关。成与肿瘤发生部位有关。心力衰竭：心力衰竭：高排血量和低排血量心衰都可引起有效血容量减低高排血量和低排血量心衰都可引起有效血容量减低，继之引起抗利尿激素、肾素，继之引起抗

4、利尿激素、肾素- -醛固酮及交感神经系统活性增加，醛固酮及交感神经系统活性增加，使肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水。使肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水。化学性腹膜炎：化学性腹膜炎：创伤、炎症创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水。胰液和肠液漏入腹腔形成腹水。结核性腹膜炎结核性腹膜炎：其腹水形其腹水形成原因是腹膜炎性渗出及结成原因是腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管、淋巴管。核结节压迫血管、淋巴管。其它：其它：可引起腹水的疾病还可引起腹水的疾病还有慢性肾病、自身免疫病、腹有慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液膜寄生虫、霉

5、菌性感染、粘液性水肿等。性水肿等。 发病机理发病机理发病机理发病机理腹水常见症状有腹胀、纳差、恶心等腹水常见症状有腹胀、纳差、恶心等 合并感染时可出现发热、腹痛合并感染时可出现发热、腹痛 大量腹水常出现腹部大量腹水常出现腹部压迫感、呼吸困难压迫感、呼吸困难 还可并发腹壁疝、胸水还可并发腹壁疝、胸水（最常见于右侧）（最常见于右侧） 特殊检查特殊检查诊断性腹诊断性腹水穿刺水穿刺 体格检查体格检查 腹腔穿刺和腹水分析腹腔穿刺和腹水分析是腹水病因诊断最快速有效的方法是腹水病因诊断最快速有效的方法 经典的漏出液与渗出液的比较经典的漏出液与渗出液的比较经典的漏出液与渗出液的比较经典的漏出液与渗出液的比较漏

6、出液漏出液渗出液渗出液原因原因肝硬化、心衰、肾衰炎症、肿瘤、理化刺激外观外观淡黄色，浆液性不一定，可为血性、脓性、乳糜性明度明度透明或微浑混浊比重比重1.018自凝自凝不自凝自凝RivaltaRivalta蛋白定量蛋白定量30g/L腹水蛋白腹水蛋白/ /血清蛋白血清蛋白0.5LDHLDH200u/L腹水腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH0.6葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖接近低于血糖细胞计数细胞计数500106/L细胞分类细胞分类以淋巴细胞和间皮细胞为主中性粒或淋巴细胞为主细菌学检查细菌学检查可能找到病原菌SAAG11g/LSAAG11g/L肝硬化、门脉肝硬化、门脉高压高压布布-加综合征加综

7、合征心源性腹水心源性腹水粘液性水肿粘液性水肿恶性肿瘤性腹水恶性肿瘤性腹水结核性腹结核性腹胰源性腹水胰源性腹水肾病综合征肾病综合征自身免疫病性浆自身免疫病性浆膜炎膜炎根据血清根据血清- -腹水蛋白浓度梯度的腹水分类腹水蛋白浓度梯度的腹水分类超声：超声：不仅可确定有无腹水，不仅可确定有无腹水，B B超引导下穿刺，还可了解腹腔和盆超引导下穿刺，还可了解腹腔和盆腔病变腔病变CT/MRICT/MRI：对于恶性腹水患者可对于恶性腹水患者可了解肿瘤病变的部位、大了解肿瘤病变的部位、大小小腹腔镜：腹腔镜：对鉴别诊断困难者可行对鉴别诊断困难者可行腹腔镜检查，直接了解病变部位，腹腔镜检查，直接了解病变部位，同时可

8、行活检进行病理学检查同时可行活检进行病理学检查淋巴显像：淋巴显像：判定淋巴液回流受判定淋巴液回流受阻和渗漏的部位及淋巴结功能破坏阻和渗漏的部位及淋巴结功能破坏的情况的情况血尿血尿（Hematuria） 血尿基本定义血尿基本定义w正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞w血尿：尿液离心沉淀后尿血尿：尿液离心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣或尿沉渣（Addis）计数计数12小时尿小时尿RBC50 万或万或 1小时小时10万万 镜下血尿（镜下血尿（microhematuria）：）：尿色正尿色正 常，常， 须经显微镜检查方能确定须经显微镜检查方能确定 肉眼血尿（肉眼血

9、尿（macrohematuria）：）：尿呈洗肉尿呈洗肉 水色或血色水色或血色 泌尿道基本构成泌尿道基本构成 肾肾 上尿路上尿路 输尿管输尿管 膀胱膀胱 下尿路下尿路 尿道（后尿道、前尿道）尿道（后尿道、前尿道） 病病 因因w肾实质病变肾实质病变 1. 肾小球疾病肾小球疾病 原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾病、急性肾小球 肾炎肾炎 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾 炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血 热热 其他：其他：Alport综合征、薄基底膜肾病综合征、薄基底膜肾病 病病 因因

10、 2. 肾小管肾小管-间质疾病间质疾病 感染性感染性 间质性肾炎间质性肾炎 肾脏囊性病变肾脏囊性病变 3. 血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成 4. 其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等酸尿症、损伤、肾下垂等 病病 因因w泌尿生殖道疾病泌尿生殖道疾病 1. 结石、肿瘤、感染等结石、肿瘤、感染等 2. 其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜 异位、膀胱输尿管返流异位、膀胱输尿管返流 病病 因因w其它其它 1. 尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等尿路邻近器官疾病

11、：阑尾炎、盆腔炎等 2. 全身出血性疾病：血小板减少、白血病、全身出血性疾病：血小板减少、白血病、 血友病血友病 3. 药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、 抗凝剂、汞剂等抗凝剂、汞剂等w功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性） 临床表现临床表现w肉眼血尿：每肉眼血尿：每1000ml尿液中含尿液中含1ml血即成肉眼血即成肉眼 血尿。含血量大，血色深；尿酸性，血尿。含血量大，血色深；尿酸性， 呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。w假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物或食假性血尿：阴道或直肠血污

12、染、某些药物或食 物所致红色尿物所致红色尿w血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、 镜检无红细胞或偶有红细胞镜检无红细胞或偶有红细胞 定位诊断定位诊断w尿三杯试验：尿三杯试验： 第一杯含血：前尿道第一杯含血：前尿道 第二杯第二杯 ：中段尿：中段尿 第三杯第三杯(终末终末)含血：膀胱颈和三角区或后尿道含血：膀胱颈和三角区或后尿道 全程血全程血尿：膀胱或膀胱以上尿：膀胱或膀胱以上w尿红细胞相差显微镜或尿红细胞容积分布曲线：鉴别肾尿红细胞相差显微镜或尿红细胞容积分布曲线：鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿小球源性和非肾小球源性血尿 伴随症状伴随症状w伴蛋白

13、尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，进一步伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病排除继发性肾小球疾病w伴膀胱刺激症状，提示尿路感染伴膀胱刺激症状，提示尿路感染w伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石w伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛（frequent micturition, urgent micturition, dysuria） 基本概念基本概念w正常成人排尿白天正常成人排尿白天46次，夜间次，夜

14、间02次，每次次，每次 尿量尿量200400mlw尿频：排尿次数经常明显增多尿频：排尿次数经常明显增多w尿急：一有尿意即要排尿尿急：一有尿意即要排尿w尿痛：排尿时或刚结束，尿道、会阴、下腹部尿痛：排尿时或刚结束，尿道、会阴、下腹部 疼痛或灼不适疼痛或灼不适w三者合称膀胱刺激征或尿路刺激征三者合称膀胱刺激征或尿路刺激征 病因及临床表现病因及临床表现w尿频尿频 1. 生理性尿频：饮水过多、精神紧张、气生理性尿频：饮水过多、精神紧张、气 温过低、食用某些食品如西瓜、茶水等温过低、食用某些食品如西瓜、茶水等 2. 病理性尿频病理性尿频 a) 每次尿量正常、全日总尿量增多：尿崩症、每次尿量正常、全日总尿量增多：尿崩症、 糖尿病糖尿病、肾功能障碍、肾功能障碍 病因及临床表现病因及临床表现b)每次尿量减少、每次尿量减少、全日总尿量正常全日总尿量正常 膀胱尿道受刺激：尿路感染、结石等膀胱尿道受刺激：尿路感