安全生产考核表格

1、2、安全生产责任制考核表被考核部门（人）：时间:被考核部门负责人（签字）考核人（签字）：序 号检查项目应得分考核分备 注1是否发生重伤、工伤事故102是否发生重复和类似事故103是否发生职工中毒事故154执行有关安全生产的制度55开展班组活动56实施安全质量标准化工作107修订工艺和安全操作规程58经常检查工艺纪律执行情况59生产设备检查和检测工作1010生产现场清洁、文明生产1011消防设施管理1012是否正确穿戴劳保用品5计合1003、安全生产目标与指标实施情况检查表检查部门：时间:序 号检查 门部实施情况存在 题问整改 施措责任 人备注优良J合格差检查人:被查部门负责人:5、安全生产责任

2、制适宜情况评审表评审时间：安全生产领导组班组 见意法律法规责任 况落实情况制制定情责任制度 执行情况适宜情况建议和 意见备 注已 落 实未 落 实全 面较 全 面不 全 面很 好一股较 差适宜较 适 宜不适宜合计注：评审主要是查看执行情况和听取各班组及专家的意见，如果95%以上认为适宜的，则定为适宜。不足95%的则认定为不适宜，则需重新修订安全生产责任制。 评审周期为一年两次。7、安全专项费用使用申请表申请部门：部门负责人：日期：年 月日项目（或物资）名称项目性质投资总额申请理由及效果工艺及布置说明项目主要内容所需主要设备（材料）数 量完成时间和进度审批意见安全部门财务部门分管经理会计师总经理

3、备注1、应列入安全费用的物资名单：工作服（夏、冬）、三防工作服、计划外工作服、 工作帽、工作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全 纯、绝缘鞋、高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防 爆手电（灯泡、电池）、各类手套、各类口罩、各类 防护面罩、各类防毒间具及配件、空气呼吸器、安 全警示标牌、各类灭火器及消防设施、避雷针、洗 眼器、淋浴器、安全项目所需要的各类物资、安全 部门同意的各类漏电保护器、安全部门同意的其它 安全防护用品2、应列入安全费用的支出：教育、检测、体检、安全设备设施维修、劳保用品、 安全评价、培训等费用18、专业性安全检查记录表（锅炉安全检查）单位：设备名称：吨/小时蒸汽锅炉检查人员：检查日

4、期：序 号检查项 目检查标准检查方法检查评价符 合不符合及主要问题措施1基础、表面尢裂纹12、地脚螺栓无松动、无断裂3、外框架无变形2汽包1、锅筒无变形、无异常2、无泄漏3、自动水位准确、无泄漏4、现场水位准确、无泄漏3蒸汽管 道1、无泄漏、无振动、无变形 23、保温完好4压力表1、蒸汽系统压力表完好2、给水系统压力表完好、油系统压力表完好3、按规定校验45安全阀、起跳灵敏12、正常复位3、无堵塞、按规定校验46给水泵1、电机温度正常2、轴承温度正常、润滑油无泄漏 34、泵体无泄漏、管道无振动57鼓风机1、电机温度正常2、轴承温度正常3、润滑油无泄漏4、风机及叶轮无异响5、管道无振动8引风机、

5、电机温度正常118、专业性安全检查记录表（变电所安全检查）单位：设备名称：变电所检查人员：检查日期：序 号检查 项目检查标准检查方 法检查评价符合不符合及主要问题措施1电气 高压 控室、 制室1、门、窗严密2、电缆进出孔洞封堵严实3、屏柜清洁、通风良好、无异响4、屏柜标识清晰、操作用绝缘工具定检合格56、灭火器瓶体完好、压力正常7、通讯电话畅通2变压 器本 体设 备、外壳清洁、无油漆剥落 12、无异常声响3、无漏油4、瓦斯继电器内无气体5、油枕油位正常6、吸湿器完好、硅胶无变色7、主变基础无下沉8、接地、通风良好3各项 电气 指标线路电流在额定范围 1、变压器、 内、电压：25%KV 10 士

6、高压侧：5%KV 0.4 士低压侧：5% 三相电压不平衡C 853、上层油温：r 4、变压器分接开关指示、正常5、保护装置有定检且合格保护压板投、退符合定值要求、67、一次设备有定检且合格、定期接地检查合格8、直流屏正常，无告警指示94监控 系统、1回卸显示与实际开关状态相符、报警音响装置试验正常23、通讯及电度采集检查正常5联锁 装置、联锁装置有定检且合格118、专业性安全检查记录表（消防安全检查）检查时间：检查人:检查 项目检查内容依据检查方法检查结果备注防一、火组企业成立防火安全机构，并定期召1.开 会议。织管 理贯彻谁主管谁负责的原则，建立各2.级 防火责任制，并有年度消防计划。有防火

7、重点部位分布图，有健全的 3.火 灾隐患管理制度，并建立了隐患治理台 账。对重大危险源辨识正确，并按规定4.建 立管理制度和监控措施。有专（兼）职消防组织和消防预案，5.人 员基本固定，职责明确。企业定期进行安全消防检查。公司 6.每 季度一次、车间一月一次、班组每天一次。厂二、 区内 建构 筑物 防火 安全厂总平卸布置应按生厂过程中火1.灾、爆炸危险性及毒物的危害程度考虑，布置合理。2.生产装置通风良好。建筑物的耐火等级、层数、占地面3.积、 通道、防火间距、泄压面积、疏散楼梯、 电梯、走道、门等符合规定要求。个，且工厂主要出入口不应少于24.位于不同方位。厂区内道路应作环形布局，生产区5.

8、的 道路应满足会车要求。跨越道路的管带、栈桥等，其距路6.面上的净高4.5m,并有醒目的限高标志O每年雷雨季节前:对避雷装置测试 7. 一 次，不符合的应予以更新。生三、 产过 程中 防火 安全易燃物体与火源之间的安全距离符1.合规定。库房储量符合规定，库房有良好通2.风。23.库房堆垛之间的主要通道要保持米以上的安全距离。输送易燃体的管线应有防静电措4.施，并保持完好。电器防雷、防静电措施符合要求。5.设备设施管线无渗漏。6.7.安全阀、压力表、温度计、止回阀、切 断阀等完好无损。严格执行动火（如电焊、气焊等）8.作业审批制度。临时用电应办理临时用电票，且手9.续完善。不彳导10.通道进行标

9、记并保证其畅通， 阻碍或堵塞安全、消防通道。11.禁火区划分明确。火四、 灾应 急准 备情况保持疏散出口畅通，标志清楚。1.依照有关规定，安装适当的喷水灭 2.火 系统，保证有足够的水源。按消防规定配置符合要求的灭火器3.材和防护用品。应五、 急培 训职工每年至少进彳L次防火教育和训 练，重点岗位每半年演练一次。注：此表每半年填写一次。38、应急救援设施检查、保养记录表安全生产领导组序 号设施名称检查记录保养记录责任人备注:登记时间.40、应急救援演练与评价记录组织单位：记录人:时间安AE地点演练方案简 述演练的目的参加人员演练前的人 员培训情况演练设备器 材准备情况演练过程简 述演练总结并

10、评价应急预 案的充分性 和后效性就演练中发 现的问题和 解决方案提 出对应急救 援预案的修 改备注根据公司应急救援预案的要求，公司应该每年至少进行一次应急救援 演练。41、生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表单位名称人联系联系电话真传电子信箱法定代表人资产总额万元行业类型从业人数人单位地址邮政编码根据生产安全事故应急预案管理办法，现将我单位编制的:等预案报上，请予备案。单位公章）（日 年月43、应急预案评审要素表评审项目评审内谷及要求评审意见封面应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发 布日期等内容。批准页1.对应急预案实施提出具体要求。2.发布单位主要负 责人签字或单位盖章。

11、目录页码标注准确（预案简单时目录可省略）。1.层次消 晰，编号和标题编排合理。2.文正1.文字通顺、谛言精炼、通俗易懂。 结构层次清晰， 内容格式规范。2. 3.图表、文字清楚，编排合理（名 称、顺序、大小等）。4.无错别字，同类文字的字体、 字号一。附件1.附件项目齐全，编排有序合理。2.多个附件应标明 附件的对应序号。3.需要时，附件可以独立装订。编制过 程成立应急预不编制工作组。1.全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类2.型及危害程度。针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。3.客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急4.资源情况。制定相关专项预案和现场处置方案，建立应

12、 急预案5.体系。充分征求相关部门和单位意见，并对 意见及采纳情6.况进行记录。必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协7.议。应急预案经过评审或论证。8.重新修订后评审的，一并注明。9.44、应急预案评审意见表评审意见评审专家组组长签字: 评审组成员签字：45、2013年应急演练计划表单位预案名称演练时间备注应急救援预案演练应急救援预案演练46、应急预案演练/评审记录演练地点单位:应急主题演练时 间演练地 点演练过程简述:演练负责人：组织单位参加部门和单位预案评估充分性：能满足应急要求口预基本到位口较启指挥评估不到位较演练过程和描述适应性：全部能够执行口执行过程不够顺利口明显不适宜口基本满

13、足口 不充分，必须修改口参加人员：好口较好口基本到位口不到位口演练评估现场物质：好口较好基本到位口 不到位口好口不到位口 个人防护： 好口 案不到位口整体组织指挥： 好口较好口基本到位口好口各 抢险分工：好口基本到位口动评报告上级：报告及时口基本到位口联系不上口基本到位口 行动迟缓口消防部门：按要求协作口 估协作评估医疗救援部门：按要求协作口基本到位口行动迟缓口口不配合基本到位口周边政府配合：按要求配合口其它参与单位：按要求配合口基本到位口不配合口总体评价 基本合格口良好口优秀口不合格口应急预案评审:评审人员：存日月年20日期：在问题签名1 、此表由演练组织单位填写并盖章，15日内交安全环保部

14、备案。说明 2 、根据演练情况、选择表内适合的项目，在口中打，总指挥等相关人员签名3 、表内空格不够填写时、可简要填写，并随表附详细内容。47、安全生产应急预案演练登记表演练单位（盖章）预案名称演练类别综合演练口 桌面演练口专项演练口实际演练部分:48、安全绩效考核要素表序扣分值主要素、子要素及扣分标准号及原因分，扣完为止）一安全目标要素（401发生较大40分，一票否决以上事故（含相关方）扣2发一般10分10分事故（含相关方，包括中毒、窒息）每起扣发生火灾、危化品、特种设备、交通事故、环境污染事故等每起扣34隐患自检10分率及整改合格率超公司下达的考核指标扣安全基础管25分，扣完为止）4分,1

15、项不符扣 分1理（二各级层层签订职业健康安全目标责任书和安全承诺1安全基础资1项不符扣0.5分3分，料台账真实完整齐全2各种计划、分0.53 分，每迟漏报1次扣分；按要求进行管理0.510分。二、三级安全教育，1总结、报表项不符扣报送及时3安全教育人员和员工 安全培训考 核，4工艺、 新技术、新 设备投产前“四新”安 全培训，及 管理人员按 要求组织安 全活动，1 要求，相关 方安全管理 5投标措 施、合同承 诺、安全协 议、过程监 管、文本记 录、安全押 金、劳动防 护用品穿 戴、现场定 置、设备（工 具）设施安 全分；按要求进行转岗、复工、新 1项不符扣0.5分；令M导1项不符扣0.5分；

16、班组安 全活动符合1项不符合扣0.5项不符合扣0.5分招标要求、危害作业人员体检、培训 教育、危险告知、5分。0.5 分1项不符合扣三安全检 查和隐患治 理要素（1 按规定的频 次进行排 查，及时整 改上报2公 司督查的整 改项执行“五定”责 任制暂无条 件整改的隐 患，制定可 控措施和预 案3作业 四现场（1 危险作业审 批制度，作10分）4分，1项不符扣1分业前制定控 制措施2现 场警示标识 齐全，有安 全防护用品（具）3不 违章作业， 不违反安 全、工艺、 环保纪律严 格进行检修 作业前的安 全条件确认 及作业完成 后的安全验 收，4完、 料尽、场地 清”五职业 卫生管理要 素（1清洁

17、生产，岗位 职业有害因 素监测）安全管理 要素（分3分，1项不符扣13分，项不符扣1分1 15分）14分，项不符扣1分14 分，项不符扣1分3514分，项不符扣1分"工并做到 分，11分项不符扣 分）分项不符扣 0.5 分，合格100%21组织职业健 康检查2 3 对设施进行 定期检查， 落实专人维 保六应急 管理要素（分，11 分项不符扣0.5分项不符扣分，211分）5完善应急指 挥与救援系 统，1施及按要求对安全防护设准备足够适用的应急资源，项不符扣分，311分并对演练效果进定期进行应急培训和演练，应急设施进 行定期检 查，落实专 人维护保 养，明确职 责。按照事 故处理原 则，

18、对事故 进行调查处 理和总结制 定应急处置 方案或应急 措施，2行评价、 进行评审和 修订增分要 素（七1风 险高、管理 难度大的单 位总分可增 加及时发现 重大事故隐 患并避免了 重大事故发 生，经确认， 加20.5 项不符扣 12分，分81 分）分5 3分3 1合计得分或得分率49、员工绩效评价表姓名： 部门： 岗位： 评价日期:评 价 项 目评价尺度对评价期间工作成绩的评价要点优 良中 可差A.严格遵守工作制度，有效利用工作时间；14 12 10 8 614 12 10 8 6 B.对工作持积极态度；1.勤 奋14 12 10 8 6 C.忠于职守，坚守岗位；态度14 12 10 8 6

19、.以团队精神工作，协助上级，配合同事。D14 12 10 8 6 A.正确理解工作内容，制定适当的工作计划；。业务工作214 12 10 8 6 B.不需要上级详细的指示和指导；14 12 10 8 6 C.及时与同事及合作者沟通，使工作顺利进行；14 12 10 8 6.迅速、适当地处理工作中的失败及临时追加任务。D3.管理监督14 12 10 8 6 A.以主人公精神与同事同心协力努力工作；14 12 10 86 B .正确认识工作目的，正确处理业务；14 12 10 8 6.积极努力改善工作方法；C14 12 10 8 6 D.不打乱工作秩序，不妨碍他人工作。14 12 10 8 6A.

20、工作速度快，不误工期；.指 导 协 调414 12 10 8 6.业务处理得当，经常保持良好成绩；B 14 12 10 8 6C.工作方法合理，时间和经费的使用十分有效；14 12 10 8 6 D.工作中没有半途而废，不了了之和造成后遗症的现象。14 12 10 8 6 A.工作成果达到预期目的或计划要求；5. 工 作 效 果14 12 10 8 6 B.及时整理工作成果，为以后的工作创造条件；14 12 10 8 6.工作总结和汇报准确真实；C14 12 10 8 6D.工作熟练程度和技能提高能力。.通 过 以 上 各 项 的 评 分， 该员工分的 综 合 得 分 是：12.你 认 为 该

21、 员工 应 处于 的等 级 是：A B C D（选择其一）.评价者意 见3DCBA 240分以上；.240-200 分；.200-160 分；.160 分以下。4.评 价者 签字：月年日日期：人 力 资源 部评 定：1 .评语：.依月R升职至任转正：在任 自续签劳动合同据月日年日至月年本次评价，特决定该员工：2降职为提薪降薪为辞退外单位人员进入生产现场注意事项告知1、严格遵守厂各项安全生产管理制度、规定的要求，服从相关人员指挥，自觉遵守劳动纪律。2、必须经过其本单位安全教育及培训，增强安全意识及自我保护能力。3、严格按规定着装、正确使用个人劳动防护用品。进入作业现场按照要求穿防滑鞋等；辫子和长

22、发必须盘在工作帽内；不得穿裙子、长衣服和戴围巾；不得穿 拖鞋、凉鞋、高跟鞋。4、未经许可不得进入生产区域。经许可后进入生产区域应清楚现场各警示标示 所表示的含义。5、未经许可禁止触摸任何生产设备、设施，并与其保持安全距离。进入生产现 场前要了解生产现场危险源，并做好必要的防护措施。6、进入生产现场要避开起重吊物及孔洞等危险区域， 做到防滑跌、防高空坠落、 防高空落物、防触电等。7、进入生产现场必须应精力集中，严禁饮酒后进入生产现场。8、严禁携带危险物品进行生产现场。9、生产现场严禁吸烟。10、遇突发事件时，应保持冷静，并在厂人员安排下迅速撤离。58、新工艺、新技术、新材料、新设备使用情况登记表

23、序号新 工艺 编制单 位：整改 措施落实 情况：跟踪 验证结 果： 验质日 期： 验 证人：新技术新材料新设备：使 用 时 问月 日经现场 检查，你 部门存在 如下安全 隐患，经 研究，先 提出如下 整改意 见：隐患名称原因分析隐患类型（一般整改措施整改负 责人要求完成时间4签收 人 接此通知 后，请按 时间要求 予以安排 进行整 改，并将 隐患整改 情况及时 反馈。签收日期（注：整改通知书下达部门签章）年 月签发人:整改日期： 整改负责人：59、隐患整改通知书重大72、劳动防护用品发放登记表厅P品名数量单位发放领用 人问时发放人用 途备 注81、作业工作票单位编号,1 .工作负责人（监护人）

24、班组-I2 .工作班人员（不包括工作负责人）共 人3 .工作任务线路或设备名工作地点、范工作内4 .计划工作时间分时 年 月 日 时自 年 月 日分，至1IniI II hI II I5.工作条件.注意事项（安全措施）6II分 年 月 日 时工作票签发人签名签发日期.I1 IIII I7,确认本工作作票 16项，工作负责人签名为专责监护人。专责监护人签名8 .指定I,补充安全措施 910确认工作负责人布置的工作任务和安全措施。工作班人员签名：11 .工作终结汇报调度许可人（联系人） 工作负责人签名12 .备注103、职业健康监护档案表职业健康监护姓名：单位：.,话： 电IIII建档日期：基本情

25、况表单位：姓名：性别：出生日期：家庭住址：上岗民族：前检查情况工种：学历:技术职称：职业健康检查表编 号：检查日期所在作业场所名称：检 查结论检查机构在岗期间检查情况职业史 检查结论 复查结论复查项目检查日期 检查机构 复查机构离岗时检查情况 检查结论 构机查检既 往史职业病接 触史检查日期职业健康检查情况表职业病诊疗情况表诊断日期治疗 日期职业病种诊断机 治疗情治主处病机医105、设备设施年度综合检维修计划检修项目编号 检修项目名称 检修方案 检修人员计划安全措施要求检修质量要检修进度要106、检维修设备安全验收表检修项目：检维修负责人生产负责人检维修项目完 成情况检维修现 场处理情 况电器

26、安 全、警示 标志情况交付人意 见签字：接受人意 见签字：设备科意见 签字：综合管理部意见 签字：检维修单位 副总意见签字：安全副总意见 签字：107、装置开车前安全条件确认表开车项目名称：日期:项目总指挥公司领导项目负责人 车间主任职能部门人 员项目组成员预计开车时 向：开车前应 满足的安全条 件工艺流程是 否符合设计规 范条件确认时间：是否满足口是不满足事实描述 口否设备是否符合 设计规范系统 气密测试是否 合格口是 口是否 口否设施空运转调 试是否合格是 否制定了操作 规程是否后合 理的应急预案口是 口是口是口否口否 口 否安是否编制并 落实J开车力 案全操作人员 是否经过培训 合格后上岗条 件各种危险因 素是否已消除 或控制是口是口是否 口否 口 否确水、电、汽、 冷是否符合开 车条件认原 辅材料是否齐 全并经过检验 合格口是口是否 口否否是否检查了阀门开闭状态及盲板抽:加情况口是口否 各种机电设备及电气仪表等是否处于完好状态口是口是 口否安全消防设施是否配备齐全并完好否 是通讯联络是否畅通口是口否室内