心电图诊断PPT精品课件

1、1心电图诊断心电图诊断( (一一) )2 心脏的重要性心脏的重要性 生命在于心脏的运动！生命在于心脏的运动！ 更在于心脏正常、健康的运动！更在于心脏正常、健康的运动！3 心脏活动心脏活动 心脏的基本活动分为电活动和机心脏的基本活动分为电活动和机械活动，在每一个心动周期中械活动，在每一个心动周期中 电活动电活动 机械活动机械活动 40ms 兴奋兴奋 Ca+ 收缩收缩 自律性自律性 耦联耦联 收缩性收缩性 兴奋性兴奋性 传导性传导性 4什么是心电图什么是心电图? 心电图心电图( (E Electrolectroc cardioardiog gram, ram, ECG ECG ) ) 是利用心电图

2、机从体表记录是利用心电图机从体表记录心脏心脏每一心电周期所产生每一心电周期所产生电电活动活动变化的变化的曲线图形曲线图形。5心电图记录原理心电图记录原理心电图机心电图机 导联线导联线心电图心电图电电极极6第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识7主要内容主要内容1、历史溯源及发展史、历史溯源及发展史2、心电图临床应用范围、心电图临床应用范围3、心电图产生原理、心电图产生原理4、各波段的命名原则、各波段的命名原则5、心电图导联、心电图导联8一一 历史溯源及发展史历史溯源及发展史心电图产生的历史心电图产生的历史18561856年克利克和米勒首先直接年克利克和米勒首先直接在心脏上记录到心搏时产生的

3、在心脏上记录到心搏时产生的电流。电流。18871887年年Waller(Waller(瓦勒瓦勒) )发现在人发现在人体表面也可记录到这种电流。体表面也可记录到这种电流。 Waller (1856 1922)，1887 年应用年应用 Lippman 毛细管电流计在人体体表记录毛细管电流计在人体体表记录了心电图。了心电图。上图上图 Waller 与他的实验狗与他的实验狗 Jimmy下图下图 1887年记录的第一份人的心电图年记录的第一份人的心电图9 1903年荷兰的Einthoven（艾因托温）发明了弦线式电流计，并用之记录到图形稳定清晰的心房、心室除极及复极波。10心电图之父心电图之父 Eint

4、hovenWillem Einthoven (18601927), 出生印度尼出生印度尼西亚，西亚， 荷兰荷兰 Leiden 大学生理大学生理学和组织学教授。学和组织学教授。 弦线式电流计弦线式电流计使心电图记使心电图记录更为精确，他创立的录更为精确，他创立的心电图心电图波形名称波形名称（P、Q、R、S、T）和和双极肢体导联双极肢体导联系统一直沿用系统一直沿用至今。至今。 1924年获得年获得诺贝尔医学奖诺贝尔医学奖。11心电图目前分类心电图目前分类 体表心电图体表心电图（记录电极放在体表）（记录电极放在体表） 常规常规12导联心电图导联心电图 动态心电图动态心电图 运动心电图运动心电图 监护

5、心电图监护心电图 食管心电图食管心电图 心内心电图心内心电图（记录电极放在心腔内）（记录电极放在心腔内）12(1) 12导联心电图导联心电图13 病理心电图（根据图形的病理心电图（根据图形的形态、振幅、持续时间等形态、振幅、持续时间等进行进行心房、心室肥大，心房、心室肥大，心肌梗死心肌梗死等诊断）等诊断）(1) 12导联心电图导联心电图心律失常心律失常: 根据节律根据节律/率，率，结合形态进行诊结合形态进行诊断断14(2) 运动心电图运动心电图15(3) 动态心电图动态心电图 （新型：植入式）（新型：植入式）16(4) 食管心电图食管心电图17(5) 监护心电图监护心电图18心内心电图心内心电

6、图19房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 标测慢径路：标测慢径路：冠状窦口与三尖瓣环之间冠状窦口与三尖瓣环之间20 二二、心电图临床应用范围心电图临床应用范围主要适应症（能确定诊断）主要适应症（能确定诊断） （1）心律失常心律失常 （2）心肌梗死心肌梗死2122室性早搏室性早搏室颤室颤!23急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死正常正常24其他适应症（有助诊断其他适应症（有助诊断） （1）房、室肥大房、室肥大 （2）心肌缺血、损伤、炎心肌缺血、损伤、炎症症 （3）药物作用药物作用（洋地黄、胺碘酮）（洋地黄、胺碘酮） （4）电解质（电解质（ K+、Ca2+）紊乱）紊乱 （5）各种监护各种监护 （

7、6）运动医学运动医学 （7）宇航医学宇航医学 （8）其他：肺栓塞、植物神经的影响）其他：肺栓塞、植物神经的影响 25三三、 心电图产生原理心电图产生原理1. 单个心肌细胞除极与复极单个心肌细胞除极与复极 静息状态（极化状态）、除极及复极顺序静息状态（极化状态）、除极及复极顺序2. 整个心脏除极与复极整个心脏除极与复极 除极及复极顺序、向量、综合向量、心电除极及复极顺序、向量、综合向量、心电向量环向量环26单个心肌细胞的静息膜电位单个心肌细胞的静息膜电位A 心肌细胞心肌细胞B 细胞内微电极细胞内微电极C 电位计电位计D 细胞外液电极细胞外液电极E 接地接地心肌细胞静息状态，心肌细胞静息状态，细胞

8、内细胞内电位比细胞外电位比细胞外低低90 mV。+ + + + + + + +- - - - - - - - 静息状态静息状态 (无电激动时无电激动时)： 细胞膜细胞膜外外 : + 细胞膜细胞膜内内 : 内、外相差内、外相差90 mV，也称极化状态。，也称极化状态。27 极化状态（静息状态）心肌细胞膜极化状态（静息状态）心肌细胞膜表面有无电流？表面有无电流？+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +- - - - - - - - - - - - 极化状态：极化状态：外正内负- - - - - - - - - - - - 28单个心肌细胞的除极和复极单

9、个心肌细胞的除极和复极除极除极 极化状态下的心肌细胞受到极化状态下的心肌细胞受到刺激， 阳离子进入细胞内，细胞内电位上升，阳离子进入细胞内，细胞内电位上升， 由负变正（由负变正（+ 20 +40 mV），）， 极化状态 逆转。又称除极状态。又称除极状态。 外正内负 外负内正复极复极 由除极状态逐渐由除极状态逐渐复原到极化状态。到极化状态。29 30单个心肌细胞的除极和复极过程单个心肌细胞的除极和复极过程电偶（电偶（dipole) ： 由一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。由一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。 除极电偶除极电偶 电源在前，电穴在后。电源在前，电穴在后。 复极电偶复极

10、电偶 电穴在前，电源在后。电穴在前，电源在后。 + + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +

11、 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + + 除极除极复极复极 - + - + -+ -极化状态极化状态除极状态除极状态极化状态极化状态除极状态除极状态刺刺激激31单个心肌细胞的除极和复极过程单个心肌细胞的除极和复极过程（电偶移动电偶移动） 单个心肌细胞的除极过程单个心肌细胞的除极过程 可看作是一对电偶，可看作是一对电偶，以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方以电源在前，电穴

12、在后的相对位置，顺着除极扩展的方向，向前移动。（复极过程向，向前移动。（复极过程 电穴在前，电源在后。）电穴在前，电源在后。）32单个心肌细胞的除极和复极单个心肌细胞的除极和复极动画动画单个心肌单个心肌细胞的除极和细胞的除极和复极慢速复极慢速.swf33 探查电极对着正电位探查电极对着正电位 波形向上波形向上 探查电极对着负电位探查电极对着负电位 波形向下波形向下 细胞中部细胞中部 双向波双向波 复极与除极复极与除极 波形相反波形相反除极波除极波复极波复极波除极波除极波复极波复极波34单个心肌细胞除极与复极特点单个心肌细胞除极与复极特点1 除极：正电位在前除极：正电位在前,负电位在后负电位在后

13、 复极：负电位在前复极：负电位在前,正电位在后正电位在后2 探查电极对着正电位，向上波探查电极对着正电位，向上波 探查电极对着负电位，向下波探查电极对着负电位，向下波3除极快，波高、窄、尖除极快，波高、窄、尖, 复极慢，波低、宽、圆钝复极慢，波低、宽、圆钝 静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线4 除极与复极顺序一致除极与复极顺序一致 35- -+ +- - +整个心脏除极与复极顺序整个心脏除极与复极顺序 除极顺序：除极顺序：从心内膜从心内膜 心外膜心外膜复极顺序：复极顺序：从心外膜从心外膜 心内膜心内膜心内膜心内膜心外膜心外膜36复极从心外膜

14、至心内膜可能原因复极从心外膜至心内膜可能原因1.1.温度学说温度学说2.2.冠状动脉供血学说冠状动脉供血学说3.3.压力学说压力学说37整个心脏除极复极四项原则整个心脏除极复极四项原则1. 除极，正电位在前、负电位在后；除极，正电位在前、负电位在后； 复极，负电位在前、正电位在后。复极，负电位在前、正电位在后。2. 探查电极对着正电位描出向上的波，探查电极对着正电位描出向上的波， 对着负电位描出向下的波。对着负电位描出向下的波。3. 除极进行得快，波陡直而窄；除极进行得快，波陡直而窄； 复极进行得慢，波圆钝而宽。复极进行得慢，波圆钝而宽。4. 除极自心内膜向心外膜进行；除极自心内膜向心外膜进行

15、； 复极自心外膜向心内膜进行。复极自心外膜向心内膜进行。38心电向量心电向量 心肌在除极、复极电学活动中所产生心肌在除极、复极电学活动中所产生电力的向量（有电力的向量（有方向方向和和强度强度）。）。 综合心电向量综合心电向量 多个局部的心电向量多个局部的心电向量叠加叠加起来，综合起来，综合成一个向量。成一个向量。 合力合力 心脏除极及复极产生的电场力具有力心脏除极及复极产生的电场力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量的物理特性，即：作用方向（向），力量大小（量）大小（量）39综合心电向量叠加原则：综合心电向量叠加原则： +ABC+ABCAABBC40瞬间综合心电向量瞬间综合心电向量 心脏

16、每次除极和复极，组成一个心电周期，心脏每次除极和复极，组成一个心电周期，每一瞬间包含有不同部位和不同数量心肌的心每一瞬间包含有不同部位和不同数量心肌的心电活动，其综合心电向量为瞬间综合心电向量。电活动，其综合心电向量为瞬间综合心电向量。 一个心电周期中，瞬间综合向量在不断变一个心电周期中，瞬间综合向量在不断变动。动。心电向量环心电向量环 按时间顺序把各瞬间综合心电向量的箭头按时间顺序把各瞬间综合心电向量的箭头顶端连接起来形成的轨迹。顶端连接起来形成的轨迹。动画心电向量环.swf41心电图的形成心电图的形成 立体心电向量环第一次投影立体心电向量环第一次投影 -平面心电向量图平面心电向量图 平面心

17、电向量环第二次投影平面心电向量环第二次投影 -心电图心电图42立体心电向量环的第一次投影立体心电向量环的第一次投影 -平面心电向量平面心电向量图图 动画20061102105710836.swf43 平面心电向量环的第二次投影平面心电向量环的第二次投影 -心电图波形心电图波形动画额面投影10002229.swf水平面投影第二次投影20061102111323931.swf44归归 纳纳 电偶电偶心电向量心电向量心肌细胞除极复极心肌细胞除极复极瞬时综合心电向量瞬时综合心电向量立体心电向量第一次投影立体心电向量第一次投影平面心电向量第二投影平面心电向量第二投影心电图心电图45正正常常传传导导途途径

18、径窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结左、右束支左、右束支房室束房室束蒲氏纤维蒲氏纤维46心电信号传递的三站心电信号传递的三站 第一站：窦房结第一站：窦房结 第二站：房室结第二站：房室结 第三站：希氏束第三站：希氏束 束支束支 浦肯野纤维浦肯野纤维心心 房房心心 室室47四、心电图各波段的组成与命名四、心电图各波段的组成与命名48常规心电图的波形组成和测量示意图常规心电图的波形组成和测量示意图四波：四波：P波、波、QRS波、波、 T波、波、 U波波四段：四段：P-R间期、间期、QRS时间、时间、ST段、段、Q-T间期间期49 P波波心房除极波心房除极波 50QRS波波心室除极波，是心室除极波，

19、是“生命波生命波”51T波波心室快速复极波心室快速复极波52U波波机制不清楚，认为是后继电位的影响机制不清楚，认为是后继电位的影响53P-R间期：间期：心房开始除极到心室开始心房开始除极到心室开始除极的时间除极的时间P-R interval54 QRS时间：时间：心室除极时间心室除极时间QRS时间时间55ST段：段：心室复极缓慢期心室复极缓慢期56Q-T间期：间期：心室除极和复极的总时间心室除极和复极的总时间57心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组成与命名心电图波段心电图波段相应心电活动相应心电活动P波波心房除极波心房除极波PRPR间期间期房室传导时间房室传导时间QRSQRS波群波群心室除

20、极波心室除极波STST段与段与T T波波心室复极的心室复极的缓慢期与快速期缓慢期与快速期58R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：波：R波之前的负向波波之前的负向波S波：波：R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波S波：波： R 波之后的负向波波之后的负向波QS波：波：QRS波只有负向波波只有负向波振幅小可称为振幅小可称为q、r、s、r、sQRSQRS波群的命名原则波群的命名原则59QRS波的命名RrqRQrsQSQrRsrSqsrSrrSRqRsR波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波波：首先出现的

21、位于参考水平线以上的正向波Q波：波：R波之前的负向波波之前的负向波S波：波：R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波S波：波： R 波之后的负向波波之后的负向波QS波：波：QRS波只有负向波波只有负向波60QRS波群的命名示意图波群的命名示意图61五、导联五、导联（Lead） 在人体不同部位放置在人体不同部位放置电极电极，并通过，并通过导联导联线线与与心电图机心电图机电流计的正负极相连，这种记电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路录心电图的电路连接方法连接方法。 实际上就是用不同连接方法，把心脏电实际上就是用不同连接方法，把心脏电活动导引到心电图机上

22、。活动导引到心电图机上。 不同导联（连接方法）反映不同部位心不同导联（连接方法）反映不同部位心脏电活动。脏电活动。62 19061906年年EinthovenEinthoven创建了创建了标准双极肢体导联标准双极肢体导联(Bipolar (Bipolar Limb Lead) ,Limb Lead) ,导联名称：导联名称：I I、II II、IIIIII导联导联19321932年年 Lewis - Wilson Lewis - Wilson 共同创立了共同创立了单极胸前导联单极胸前导联(Unipolar Precordial Lead)(Unipolar Precordial Lead)，简称

23、胸导，常用有，简称胸导，常用有6 6个（个（V V1 1VV6 6） 19421942年年 Goldberger Goldberger 创用创用加压单极肢体导联加压单极肢体导联(Augmented Unipolar Limb Lead) (Augmented Unipolar Limb Lead) 导联名称：导联名称：aVR aVR 、aVL aVL 、aVFaVF 63常规十二导联系统常规十二导联系统v肢体导联系统肢体导联系统(limb leads) 包括：包括： 标准标准双极肢体导联：双极肢体导联： 加压单极肢体导联：加压单极肢体导联：aVR aVL aVFaVR aVL aVF 反映心脏

24、反映心脏额状面额状面情况情况v胸前导联系统胸前导联系统(chest leads) 包括：包括： V V1、V V2、V3、V4、V5、V6 反映心脏反映心脏水平面（横面）水平面（横面）情况情况 64-1.标准双极肢体导联标准双极肢体导联 反映两个肢体之间电位差变化反映两个肢体之间电位差变化, 包括包括:I, II, III导联导联.65标准双极肢体导联连线方式标准双极肢体导联连线方式连接连接 正极正极 负极负极 I 左臂左臂 右臂右臂 II 左腿左腿 右臂右臂 III 左腿左腿 左臂左臂 标准导联只反映标准导联只反映两电极之间的电位差两电极之间的电位差变化。变化。 导联轴导联轴（每一个导联从负

25、极指向正极划一条假想的直线）（每一个导联从负极指向正极划一条假想的直线） 66 标准双极肢体导联的意义标准双极肢体导联的意义 导联导联 代表意义代表意义 心脏心脏高侧壁高侧壁的电位变化的电位变化 心脏心脏下壁下壁的电位变化的电位变化 心脏心脏下壁下壁的电位变化的电位变化 672.加压单极肢体导联加压单极肢体导联包括包括: aVR 、aVL 和和aVF导联导联,反映体表某一部位反映体表某一部位(探测电极探测电极)的电位的电位变化变化.68 中心电端中心电端 将连于左上肢、右上肢和左下肢的将连于左上肢、右上肢和左下肢的三个电极分别通过三个电极分别通过5000电阻并连于一电阻并连于一点，称中心电端。

26、此点电位接近于零点，称中心电端。此点电位接近于零(又称无关电极或无效电极又称无关电极或无效电极)，与心电图，与心电图负极连接。负极连接。69加压单极肢体导联连线方式加压单极肢体导联连线方式连接连接 正极（探查电极）正极（探查电极） 负极（无干电极，中心电端）负极（无干电极，中心电端） aVR 右臂右臂 左臂左臂 左腿左腿 aVL 左臂左臂 右臂右臂 左腿左腿 aVF 左腿左腿 右臂右臂 左臂左臂中心电端中心电端探查电极探查电极导联轴导联轴 由负极指向正极由负极指向正极70 加压单极肢导联的电极位置和意义加压单极肢导联的电极位置和意义 导联导联 代表意义代表意义 aVR 心室腔内心室腔内的电位变

27、化的电位变化 aVL 心脏心脏高侧壁高侧壁的电位变化的电位变化 aVF 心脏心脏下壁下壁的电位变化的电位变化 +-aVRRLF+-aVFRLF+-aVLRLF71额状面的心电活动72Einthoven 三角三角Einthoven 假设：假设： 肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。IIIIII 标准导联标准导联 I, II, III 的导联轴平行移动，的导联轴平行移动， 可相交于三角形中心，可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。与加压肢体导联一并通

28、过坐标图的轴中心。73右手左手左腿aVRaVLaVF74右手左手左腿0306090-30aVRaVLaVF75肢体导联额面六轴系统肢体导联额面六轴系统 将将6个肢体导联的导联轴，个肢体导联的导联轴， 保持各自的方向，平行移动保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成为该导联的负导联，组成额额面面 6 轴系统轴系统（Bailey 六轴系六轴系统）。统）。 6 个导联轴均匀分布，个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角每两个相邻的导联轴夹角30度。度。 记录记录额面额面（上下，左右（上下，左右方位）的心电向量。方位）的心电向量。上上下下左左右右7

29、6 3. 单极胸前导联单极胸前导联探查电极分探查电极分别放置在胸别放置在胸前固定部位，前固定部位，负极接中心负极接中心电端。电端。 77连线方式连线方式 胸壁上某点连胸壁上某点连探查电极探查电极。 3 个肢体导联个肢体导联电极各连一个电极各连一个5000 的电阻，再一起的电阻，再一起接为接为中心电端中心电端。 78 单极胸导联的电极位置和意义单极胸导联的电极位置和意义导联导联 正极正极V1 胸骨右缘胸骨右缘4肋间肋间V2 胸骨左缘胸骨左缘4肋间肋间 V3 V2与与V4连线中点连线中点V4 左锁骨中线第左锁骨中线第5肋间肋间V5 左腋前线与左腋前线与V4同一水平同一水平V6 左腋中线与左腋中线与

30、V4同一水平同一水平 V7 左腋后线与左腋后线与V4同一水平同一水平 V8 左肩胛下线与左肩胛下线与V4同一水平同一水平V9 左脊柱旁线与左脊柱旁线与V4同一水平同一水平V3R 右侧右侧V4R 右侧右侧 与与V3、V4、V5对称对称V5R 右侧右侧7980胸导联从水平面上观察心电向量胸导联从水平面上观察心电向量后后前前右右左左81 单极胸导联的电极位置和意义单极胸导联的电极位置和意义导联导联 正极正极 代表意义代表意义V1 胸骨右缘胸骨右缘4肋间肋间 右室壁的电位变化右室壁的电位变化V2 胸骨左缘胸骨左缘4肋间肋间 V3 V2与与V4连线中点连线中点 左、右心室过渡区的电位变化左、右心室过渡区

31、的电位变化V4 左锁骨中线第左锁骨中线第5肋间肋间 左室心尖部的电位变化左室心尖部的电位变化V5 左腋前线与左腋前线与V4同一水平同一水平 左室外侧壁的电位变化左室外侧壁的电位变化 V6 左腋中线与左腋中线与V4同一水平同一水平 V7 左腋后线与左腋后线与V4同一水平同一水平 V8 左肩胛下线与左肩胛下线与V4同一水平同一水平 左室后壁的电位变化左室后壁的电位变化V9 左脊柱旁线与左脊柱旁线与V4同一水平同一水平V3R 右侧右侧V4R 右侧右侧 与与V3、V4、V5对称对称 右室外侧壁的电位变化右室外侧壁的电位变化V5R 右侧右侧8283本课重点本课重点1.1.心脏除极复极四项原则心脏除极复极

32、四项原则2.2.心电图各波段名称及其代表意义心电图各波段名称及其代表意义3.3.常规常规1212导联体系构成及各导联连导联体系构成及各导联连接方法、作用接方法、作用84下次内容预告下次内容预告心电轴、心脏钟向转位及正常心心电轴、心脏钟向转位及正常心电图电图85The end心电图诊断心电图诊断( (二二) )1.1.心电图的测量心电图的测量2.2.心电轴心电轴3.3.钟向转位钟向转位4.4.正常心电图波形特点及正常值正常心电图波形特点及正常值5.5.心电图分析方法心电图分析方法一、心电图的测量一、心电图的测量心电图记录纸的组成心电图记录纸的组成1.测量心率测量心率心率（次心率（次/分）分）=

33、60 / R-R （ 或或P-P）间期）间期注：注： 心律不齐时，应取数个心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。间距的平均值计算。心率心率 = 60 / 0.8 = 75 次次/分分 2. 2.各波段时程的测量各波段时程的测量测量内容测量内容: :P P波时间波时间 PRPR间期间期QRSQRS时间时间QTQT（QTcQTc）间期）间期 测量方法测量方法: :从波形起点从波形起点前缘前缘到波形终点到波形终点前缘前缘确定测量参考水平线（等电位线）：确定测量参考水平线（等电位线）： 各波段均以各波段均以P P波起始前的水平线波起始前的水平线为准；为准； 向上波形的高度：从等电位线的向上波形的

34、高度：从等电位线的上缘上缘垂直地量垂直地量到波的到波的顶端顶端；向下波形的深度：从等电位线的向下波形的深度：从等电位线的下缘下缘垂直地量垂直地量到波的到波的最低处最低处。 测量高、深度，以参考水平线上、下缘为准。测量高、深度，以参考水平线上、下缘为准。 二、平均心电轴二、平均心电轴 (mean QRS axis)0 I III平均心电轴平均心电轴右手左手左腿左腿0 +90 -30 aVRaVLaVFIII-90 180 +120 左左右右下下上上.平均心电轴的测定方法测定方法目测法目测法作图法作图法查表法查表法 IIII目测法：目测法：I、III导联导联QRS波主波波主波向上无偏移。向上无偏移

35、。I 导联主波向上，导联主波向上，III导联主波向下为左偏。导联主波向下为左偏。I 导联主波向下，导联主波向下，III导联主波向上为右偏。导联主波向上为右偏。 无偏移无偏移左偏左偏右偏右偏IIII作图法作图法I、III导联导联QRS波主波波主波向上无偏移。向上无偏移。无偏移无偏移IIII+90 0 +120 +6mm+5mm-2mm-1mm6+ (-2) = 4 mm5+ (-1) = 4 mm平均心电轴与平均心电轴与I导联夹角：导联夹角：-3090 I 导联主波向上导联主波向上III导联主波向下为左偏导联主波向下为左偏左偏左偏IIII+90 0 +120 III+5mmI-1mm+2mm-7

36、mm5+ (-1) = 4 mm2+ (-7) = -5 mm平均心电轴与平均心电轴与I导联夹角：导联夹角：-30 -90I 导联主波向下导联主波向下III导联主波向上为右偏导联主波向上为右偏 右偏右偏IIII+90 0 +120 IIII+2mm-5mm+6mm-2mm2+ (-5) = -3 mm6+ (-2) = 4 mm平均心电轴与平均心电轴与I导联夹角：导联夹角：90180查表法：查表法：分别测出分别测出导联和导联和导联导联QRSQRS波群振幅代数波群振幅代数 和，查心电轴表和，查心电轴表。心电轴偏移的影响因心电轴偏移的影响因素素: 心脏解剖位置、左心脏解剖位置、左右心室质量右心室质

37、量、传导系传导系统功能、激动传导状统功能、激动传导状态态、年龄、体型等。年龄、体型等。 电轴重度右偏电轴重度右偏见于极度右室肥大，也见于极度右室肥大，也可见于正常人。可见于正常人。三、心脏钟向转位三、心脏钟向转位1 1、心脏钟向转位概念、心脏钟向转位概念 心脏在胸腔内沿其长轴顺钟向或逆钟向旋转称为心脏在胸腔内沿其长轴顺钟向或逆钟向旋转称为心脏钟向转位。常以心脏钟向转位。常以V V3的的QRSQRS波群改变为准，从心尖波群改变为准，从心尖部到心底部方向观察。部到心底部方向观察。clockwise rotationcounterclockwise rotationV3 V5V1测量方法：测量方法：

38、 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，自心尖向心底（沿心脏长轴）观察， 心脏沿长轴出现的转位。心脏沿长轴出现的转位。逆逆钟钟向向转转位位顺顺钟钟向向转转位位RS正常见于正常见于V V3 3或或V V4 4出现在出现在V V1 1或或V V2 2出现在出现在V V5 5或或V V6 6V V3 3V V5 5V V1 1逆钟向转位逆钟向转位无钟向转位无钟向转位顺钟向转位顺钟向转位1) 正常人也可见，解释心电图波形的正常变异。正常人也可见，解释心电图波形的正常变异。2) 顺钟向转位：顺钟向转位：V3波形出现在波形出现在V5、6导联，可导联，可见于见于右室肥大右室肥大。3) 逆钟向转位：逆钟向转位：V3

39、波形出现在波形出现在V1、2导联，可导联，可见于见于左室肥大左室肥大。4) 钟向转位，反映心脏电学位置的变化，并非钟向转位，反映心脏电学位置的变化，并非全是解剖上的转位。全是解剖上的转位。3、临床意义、临床意义0o-30o-60o-90o-120o-150o-180o+180o+150o+120o+90o+60o+30o+aVF+II+I+aVL+aVR+III额面六轴系统额面六轴系统上上下下右右左左+V6V5V4V3V2V10o30o60o75o90o120o-后后前前右右左左横面导联轴横面导联轴P P波波 P波波心房除极波心房除极波 左、前、下左、前、下 （源于窦房结）（源于窦房结）P P

40、波波额面额面水平面水平面IIIaVFaVRV3V4V5V6IIIavLV1V21.窦性P波形态特点 钝圆形，可有轻微切迹。 、aVF、V3 - V6导联直立，aVR倒置， 其余导联多变（ 双向、低平、直立、倒置）。2.正常值 （1）时间： 0.12s（2）峰间距 0.03s；（3）振幅：肢导 0.25mV，胸导 0.20mV。正常窦性正常窦性P波波QRSQRS波波QRS波波心室除极波，是心室除极波，是“生命波生命波”心室除极顺序：心室除极顺序： 室间隔室间隔心尖部心尖部左心室左心室基底部基底部心室除极顺序：心室除极顺序： 室间隔室间隔心尖部心尖部左心室左心室基底部基底部2341心室除极顺序：心

41、室除极顺序：室间隔室间隔 0.01s 瞬间向量：瞬间向量：右、前、下右、前、下 心尖部心尖部 0.02s 瞬间向量：瞬间向量：左、前、下左、前、下 左心室左心室 0.04s 瞬间向量：瞬间向量：左、后、下左、后、下 基底部基底部 0.06s 瞬间向量：瞬间向量：右、后、上右、后、上0.01s0.02s0.04s0.06s胸导联胸导联QRSQRS波形特点：波形特点：V3导联：导联： RSV5导联：导联： qR、qRs、 Rs、R V1导联：导联： rS、QSQRSQRS波正常值：波正常值：（1 1）R R波振幅：波振幅： V1 0.70.7 mV, mV, V5 2.5mV2.5mV, , aV

42、R 0.5 mV 0.5 mV, , I 1.5 mV, 1.5 mV, aVL 1.2 mV, 1.2 mV, aVF 2.0 mV 2.0 mV (2(2）QRSQRS电压：电压：所有肢导联振幅所有肢导联振幅( (峰峰- -谷距谷距离或者正向波与负向波振幅的绝对值相加离或者正向波与负向波振幅的绝对值相加 ) ) 不不能都能都0.5 mV0.5 mV；所有胸导联振幅不能都；所有胸导联振幅不能都 0.8mV 0.8mV。 (3(3）Q Q波：波：除除aVRaVR外，振幅外，振幅 同导联同导联R/4R/4，时，时间间0.04s0.04s V V1 1, V, V2 2不应有不应有q q波，但波，

43、但V V1 1偶尔可呈偶尔可呈QSQS型。型。R R峰时间峰时间（室壁激动时间）（室壁激动时间） 概念：概念： QRSQRS起点到起点到R R波顶端垂直线的间距波顶端垂直线的间距 时限：时限：0.04s (V0.04s (V1 1、V V2 2) )，0.05s (V0.05s (V5 5、V V6 6) )T波波心室快速复极波心室快速复极波U U波波U波波机制不清楚，认为是后继电位的影响机制不清楚，认为是后继电位的影响提示：低血钾！提示：低血钾！P-R P-R 间期间期P-R间期：间期：心房开始除极到心室开始心房开始除极到心室开始除极的时间除极的时间P-R intervalP-RP-R间期间

44、期n正常值正常值0.120.120.200.20秒秒 n代表了房室传导时间代表了房室传导时间 n年龄越大，心率越慢，年龄越大，心率越慢，P-RP-R间期越长间期越长n年龄越小，心率越快，年龄越小，心率越快，P-RP-R间期越短间期越短 QRS时间：时间：心室除极时间，心室除极时间，正常值正常值0.060.10s ,0.12sQRS时间时间ST段：段：心室复极缓慢期心室复极缓慢期 QTQT间期间期Q-T间期：间期：心室除极和复极的总时间心室除极和复极的总时间J J点点 其余导联：多变其余导联：多变五、心电图阅读分析方法五、心电图阅读分析方法1 1: : 将各导联心电图浏览一遍将各导联心电图浏览一

45、遍l 检查导联标记有无错误，导联有无接错检查导联标记有无错误，导联有无接错l 定标电压是否准确，走纸速度是否正常稳定，定标电压是否准确，走纸速度是否正常稳定，有无电压倍数增减的导联有无电压倍数增减的导联l 基线是否稳定，有无交流电压干扰、电极板基线是否稳定，有无交流电压干扰、电极板 接触不良等引起的伪差接触不良等引起的伪差2 2确定心律和心率确定心律和心率: :是否为窦性心律或其他是否为窦性心律或其他心律心律( (窦性窦性+ +异位心律、异位心律、起搏心异位心律、异位心律、起搏心律），计算出心房率和心室率。律），计算出心房率和心室率。3 3判断心电轴及钟向转位判断心电轴及钟向转位 4 4观察与

46、测量观察与测量: :各导联的各导联的P P波、波、QRSQRS波、波、T T波、波、U U波的形态、时间及电压，测量波的形态、时间及电压，测量P-RP-R间期、间期、QRSQRS时间、时间、STST段、段、Q-TQ-T间期，判定是否正常。间期，判定是否正常。 5 5作出诊断作出诊断: :根据心电图特征，结合临床其他根据心电图特征，结合临床其他资料如年龄、性别、症状、体征、临床诊断、资料如年龄、性别、症状、体征、临床诊断、用药情况等进行综合分析，作出心电图诊断。用药情况等进行综合分析，作出心电图诊断。l 在正常范围：在正常范围：测量无异常。测量无异常。l 大致正常：大致正常：个别数值在极限值或无

47、重要参考价值改变。个别数值在极限值或无重要参考价值改变。l 可能不正常：可能不正常：有临床意义的心电图改变但不能作出有临床意义的心电图改变但不能作出肯定诊断。肯定诊断。l 显示不正常：显示不正常：重要异常并能明确诊断。重要异常并能明确诊断。本课重点本课重点下次内容预告下次内容预告THE ENDThank you for your attention!174心电图诊断心电图诊断( (三三) )1751.心电图的测量心电图的测量2.心电轴心电轴3.钟向转位钟向转位4.正常心电图波形特点及正常值正常心电图波形特点及正常值5.心电图分析方法心电图分析方法176 心律失常概述心律失常概述-定义与分类定义

48、与分类 心肌细胞电生理特点心肌细胞电生理特点 心律失常心律失常-激动起源异常激动起源异常 本次课主要内容本次课主要内容177心律失常概述心律失常概述 心律失常心律失常定义定义：心脏活动失去正常的节律。：心脏活动失去正常的节律。 包括心脏激动的包括心脏激动的起源起源和和/或或传导传导异常。异常。 窦房结（激动起源）窦房结（激动起源） 心房心房房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支蒲肯野纤维蒲肯野纤维心室心室178（一）激动起源异常（一）激动起源异常 1 1、窦性心律失常、窦性心律失常 : : 窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏 2

49、 2、异位心律失常、异位心律失常 （1 1）主动性：期前收缩）主动性：期前收缩 心动过速心动过速 扑动扑动 颤动颤动 （2 2）被动性：逸搏）被动性：逸搏 逸搏心律逸搏心律 （二）激动传导异常（二）激动传导异常 1 1、传导阻滞：、传导阻滞： 窦房传导阻滞窦房传导阻滞 房内传导阻滞房内传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞 室内传导阻滞室内传导阻滞 2 2、传导途径异常：预激综合征、传导途径异常：预激综合征 ( (三三) )激动激动起源、传导均有异常起源、传导均有异常 心律失常分类心律失常分类179心肌细胞电生理特性心肌细胞电生理特性 自律性自律性 兴奋性兴奋性 传导性传导性180心肌细胞电生理特

50、性心肌细胞电生理特性（一）（一）自律性自律性：指心肌在没有外来刺激的条：指心肌在没有外来刺激的条件下能件下能自自动地、有节动地、有节律律地产生兴奋和发放冲地产生兴奋和发放冲动的特性。动的特性。1 1、自律性产生机制：自律心肌细胞在动作、自律性产生机制：自律心肌细胞在动作电位电位4 4相时能自动缓慢除极。相时能自动缓慢除极。2 2、心脏各部位自律性高低不同、心脏各部位自律性高低不同l窦房结：窦房结： 60100次次/minl房室交界区：房室交界区：4060次次/minl希氏束以下希氏束以下(心室心室)：2540次次/min181（二）兴奋性：（二）兴奋性： 心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。心肌

51、细胞受到刺激时产生兴奋的能力。1 绝对不应期和有效不应期绝对不应期和有效不应期2 相对不应期相对不应期3 易颤期易颤期4 超常期超常期1821831840+20+40-20-40-60-80-100mV01234绝对不应期绝对不应期有效不应期有效不应期-55mV-60mV-80mV相对不应期相对不应期相对不应期相对不应期-90mV 超常期超常期185 绝对不应期绝对不应期：从除极相开始到复极达：从除极相开始到复极达-55mV，无，无论给予多大的刺激，心肌细胞均不产生反应，此论给予多大的刺激，心肌细胞均不产生反应，此期兴奋性等于零，称为绝对不应期。期兴奋性等于零，称为绝对不应期。 从从-55mV

52、复极到复极到-60mV这段时间内，给予足够强这段时间内，给予足够强度的刺激可使膜发生部分除极或局部兴奋，但不度的刺激可使膜发生部分除极或局部兴奋，但不能爆发动作电位。能爆发动作电位。 有效不应期有效不应期: 从除极开始至复极达从除极开始至复极达-60mV不能产生不能产生动作电位的时期，称为有效不应期。动作电位的时期，称为有效不应期。(延长：传导延长：传导中断中断)186 相对不应期：相对不应期：从复极从复极-60mV到到-80mV的时期，用的时期，用大于正常阈值的强刺激才能产生动作电位，但反大于正常阈值的强刺激才能产生动作电位，但反应速度慢、幅度低、传导缓慢，故称为相对不应应速度慢、幅度低、传

53、导缓慢，故称为相对不应期。（期。（延长：传导延缓延长：传导延缓） 超常期：超常期：从复极的从复极的-80mV到到-90mV的时期。用低的时期。用低于正常阈值的刺激，就可引起动作电位爆发，表于正常阈值的刺激，就可引起动作电位爆发，表明心肌的兴奋性超过正常，称为超常期。明心肌的兴奋性超过正常，称为超常期。 187心室易颤期：心室易颤期： R on T 现象现象心房易颤期心房易颤期188（三）传导性（三）传导性 一处心肌激动时能自动地向四周扩布。一处心肌激动时能自动地向四周扩布。不同部位心肌的传导速度：不同部位心肌的传导速度：心房肌：心房肌：800-1000mm/s房室结：房室结：20-200mm/

54、s蒲氏纤维：蒲氏纤维：4000mm/s心室肌：心室肌：400mm/s189心律失常心律失常 -激动起源异常激动起源异常1901、窦性心律失常、窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏2、异位心律失常、异位心律失常 主动性：过早搏动主动性：过早搏动 心动过速心动过速 扑动扑动 颤动颤动 被动性：逸搏被动性：逸搏 逸搏心律逸搏心律 191（一）正常窦性心律（一）正常窦性心律 1、符合窦性心律条件：符合窦性心律条件： 每个每个QRS波前都有相关波前都有相关P波波 P波在波在、aVF、V3-V6导联直立，导联直立，aVR导联倒置导联倒

55、置 P-R 间期间期0.12s 2、同一导联同一导联P-P间距相差间距相差0.12s。 3、心率：心率：60-100次次/min。1922.2.同一导联同一导联P-PP-P间距相差间距相差0.12100次次/min1942、窦性心动过缓窦性心动过缓(sinus bradycardia)（1）符合窦性心律条件）符合窦性心律条件;（2）心率）心率0.12s197 4 4、窦性停搏、窦性停搏 (sinus arrest)（1）符合窦性心律条件）符合窦性心律条件（2）在规则的）在规则的P-P间期中突然出现较长的间期中突然出现较长的P-P间期间期（3）长）长P-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-P间

56、期之间无倍数关系间期之间无倍数关系1985、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征(sick sinus syndrome, SSS) 窦房结病变，起搏和传导功能受到损伤，窦房结病变，起搏和传导功能受到损伤， 产产生一系列缓慢性心律失常。生一系列缓慢性心律失常。 临床症状：重要器官供血不足。临床症状：重要器官供血不足。 ECG表现：表现： 持续而严重的窦性心动过缓持续而严重的窦性心动过缓(HR50次次/分分)； 窦性停搏或窦房阻滞；窦性停搏或窦房阻滞； 慢慢-快综合征；快综合征； 双结病变。双结病变。 199 主动性：主动性：期前收缩期前收缩 心动过速心动过速 扑动扑动 颤动颤动 被动性：逸搏被动

57、性：逸搏 逸搏心律逸搏心律异位心律失常异位心律失常200（一）期前收缩（一）期前收缩(过早搏动，过早搏动，premature beat)定义：在窦房结发放冲动之前，低位起搏定义：在窦房结发放冲动之前，低位起搏点抢先发放激动，支配心房和心室活动点抢先发放激动，支配心房和心室活动。201分类：分类：（1）起源部位）起源部位:房性房性 房室交界性房室交界性 室性室性（2）数目多少）数目多少:偶发早搏偶发早搏：5次次/min(常规心电图或听诊常规心电图或听诊) 或或0.12s; （3）P波后波后QRS波群呈室上型波群呈室上型; （4）代偿间歇不完全）代偿间歇不完全注：室上型：激动起源于心室以上的窦房结

58、、心房及房室交界区，注：室上型：激动起源于心室以上的窦房结、心房及房室交界区，下传时沿正常的传导途径，不影响心室激动顺序，故下传时沿正常的传导途径，不影响心室激动顺序，故QRS波形态与波形态与正常窦性心律一致。正常窦性心律一致。2150.68s0.48s0.80s1.28s提前出现提前出现P波，其波，其形态与窦性形态与窦性P波不同波不同;P-R间期间期0.12s;P波后波后QRS波群呈波群呈室上型室上型;代偿间歇不完全代偿间歇不完全216PAC PAC 不完全代偿间歇产生机制不完全代偿间歇产生机制PAC 逆传，侵入了窦房结，窦房结提前激动，逆传，侵入了窦房结，窦房结提前激动，节律重整节律重整,

59、 然后按原周期发放激动然后按原周期发放激动2173 3、房室交界性期前收缩、房室交界性期前收缩(premature junctional complex, PJC)1) 提前出现的提前出现的QRS波群呈室上型，其前或其后可见波群呈室上型，其前或其后可见逆行逆行P波（波（II、III、aVF导联导联倒置，倒置，aVR导联直导联直立），也可无立），也可无P波波2) 若逆行若逆行P波出现在波出现在QRS波之前，波之前，P-R间期间期0.12s；若出现在若出现在QRS波之后，波之后，R-P间期间期0.20s；3) 代偿间歇大多数完全。代偿间歇大多数完全。2180.92s0.60s1.24s0.92s0

60、.92s219期前收缩的鉴别诊断期前收缩的鉴别诊断房性房性交界性交界性室性室性P波波 提前出现提前出现P形态异于窦形态异于窦PP，可前可后可前可后或无，多倒置或无，多倒置其前多无相关其前多无相关P波波PR间期间期正常或正常或延长（干扰）延长（干扰）P-R0.12sR-P0.20sQRS波群波群室上性室上性室上性室上性宽大畸形宽大畸形T波波正常正常正常正常与与QRS主波相主波相反反代偿间歇代偿间歇不完全不完全多数完全多数完全完全完全220（二）阵发性心动过速（二）阵发性心动过速 是指异位节律点兴奋性增高或折返激动是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现引起的快速异位