放射性肺炎-讲课

1、肿瘤中心肿瘤中心 韩琦韩琦放射性肺炎的定义放射性肺炎的定义 放射性肺炎放射性肺炎(radiation pneumonitis)系由于系由于肺癌，乳腺癌，食管癌，恶性淋巴瘤或胸肺癌，乳腺癌，食管癌，恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经部其他恶性肿瘤经大面积、大剂量放射治大面积、大剂量放射治疗疗后，在后，在放射野内放射野内的正常肺组织受到损伤的正常肺组织受到损伤而引起的急性渗出性，至慢性纤维化性炎而引起的急性渗出性，至慢性纤维化性炎症反应。症反应。 轻者无症状，炎症可自行消散轻者无症状，炎症可自行消散;重者肺脏发重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭呼

2、吸衰竭胸部放疗后，影像和临床改变的对比胸部放疗后，影像和临床改变的对比疾病疾病 影像异常（影像异常（%） 临床肺炎发生（临床肺炎发生（%）乳腺癌乳腺癌 27-40 0-10肺癌肺癌 约约65 5-15纵隔淋巴瘤纵隔淋巴瘤 60-92 0其他其他 67-87 0-18放射性肺炎发生因素放射性肺炎发生因素放射因素放射因素既往放疗史既往放疗史使用化疗药（如博来霉素）使用化疗药（如博来霉素）停用类固醇激素停用类固醇激素肺部其他疾病肺部其他疾病吸烟史吸烟史胸部放疗疾病：肺癌、胸腺瘤、淋巴瘤、胸部放疗疾病：肺癌、胸腺瘤、淋巴瘤、 乳腺癌乳腺癌放疗肺损伤的放疗因素放疗肺损伤的放疗因素放疗总剂量放疗总剂量25

3、-30Gy，一般在，一般在40Gy/5-6w，很少见到肺损伤很少见到肺损伤25%的肺受到照射，不可能有症状的肺受到照射，不可能有症状影响肺损伤的因子：放疗总剂量及照射范影响肺损伤的因子：放疗总剂量及照射范围，放疗的肺体积，射线束排列等围，放疗的肺体积，射线束排列等放射损伤的分级放射损伤的分级RTOG/EORTC 1995年共同制定晚期正常组年共同制定晚期正常组织损伤（织损伤（late effecfs normal tissues,LENT）评价指标，即评价指标，即SOMA分级（分级（SOMA Scales），），分级评价标准包括分级评价标准包括4个方面：主观症状、客个方面：主观症状、客观体征、

4、治疗、检测（观体征、治疗、检测（subjective ，Objective,management,analytic,SOMA）放射性肺炎分级放射性肺炎分级 NCI-CTC V3.0 急性放射性肺炎急性放射性肺炎 1.无症状，仅有影像学改变无症状，仅有影像学改变 2.有症状，不影响日常活动有症状，不影响日常活动 3.有症状，影响日常活动，需吸氧有症状，影响日常活动，需吸氧 4.威胁生命，需要辅助通气威胁生命，需要辅助通气放射性肺损伤放射性肺损伤 分类及测定肺功能分类及测定肺功能急性放射性肺炎：放疗后急性放射性肺炎：放疗后1-3个月个月迟发性放射性肺炎：肺纤维化：放疗后迟发性放射性肺炎：肺纤维化：

5、放疗后2-4个月个月肺功能指示：肺通气试验，通气肺功能指示：肺通气试验，通气-血流比（核医血流比（核医学）测定、弥散能力、测定支气管肺泡灌洗表学）测定、弥散能力、测定支气管肺泡灌洗表面活性物质和胶原酶含量面活性物质和胶原酶含量分子生物学机制分子生物学机制细胞因子放大效应，释放促炎性细胞因子细胞因子放大效应，释放促炎性细胞因子IL-I、IL-6、，、，TNF-诱导巨噬细胞因子释放促纤维化因子诱导巨噬细胞因子释放促纤维化因子TGF-,PDGF，刺激纤维母细胞增生和合成细胞，刺激纤维母细胞增生和合成细胞基质蛋白基质蛋白遗传因素导致个体差异（遗传异质性）遗传因素导致个体差异（遗传异质性）X线表现线表现

6、临床症状有或无临床症状有或无胸片：与放射野一致的弥漫性片状密度增胸片：与放射野一致的弥漫性片状密度增高影高影组织学组织学: 局部急性渗出，间质水肿；或有感局部急性渗出，间质水肿；或有感染，炎性因子过度表达染，炎性因子过度表达治疗后3个月CT表现表现肺间质密度增高，肺间质密度增高，“炎性炎性”改变改变少量胸腔积液少量胸腔积液肺纤维化，放疗后肺纤维化，放疗后2-4个月后出现个月后出现敏感性高于敏感性高于X线线AP_PA复发，再次放疗复发，再次放疗3D后的RILI放疗后放疗后16个月个月CT中中RP分型分型磨砂玻璃型，放疗后磨砂玻璃型，放疗后4周周4.5个月个月补丁实变型，放疗后补丁实变型，放疗后2

7、5天天1.3年年含气不全型，放疗后含气不全型，放疗后11天天8年年浓密纤维化，放疗后半年浓密纤维化，放疗后半年数年数年鉴别诊断鉴别诊断肿瘤复发肿瘤复发/转移转移/未控（浸润）未控（浸润）感染感染肺静脉栓塞肺静脉栓塞复发复发急性放射性肺炎急性放射性肺炎肺部放疗中，肺部放疗中，ARP发病率发病率4%-20%临床表现：呼吸困难、干咳、胸膜炎性胸临床表现：呼吸困难、干咳、胸膜炎性胸痛、发热、罗音痛、发热、罗音X线表现，不能用肺炎或肺栓塞等其它疾病线表现，不能用肺炎或肺栓塞等其它疾病解释的解释的X线所见线所见迟发性肺纤维化一般发生在放疗后数月，迟发性肺纤维化一般发生在放疗后数月，且无临床症状且无临床症状

8、急性放射性肺炎急性放射性肺炎放疗中后期，或放疗后放疗中后期，或放疗后3个月之内个月之内症状：发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛症状：发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛病生理：急性渗出性炎症病生理：急性渗出性炎症组织病理：纤维化，胶原沉积、肺泡间隔组织病理：纤维化，胶原沉积、肺泡间隔增厚，气体交换障碍增厚，气体交换障碍ARP的病程的病程一般一般ARP发生在单次或分次放疗后发生在单次或分次放疗后8-16周周既往用过化疗，在既往用过化疗，在TBI及及BMT时，在放疗过时，在放疗过程中即可出现程中即可出现ARP之后数月，才可能发生肺纤维化之后数月，才可能发生肺纤维化影像学影像学传统认识：传统认识：ARP局限在照射野内

9、，在胸片和局限在照射野内，在胸片和CT上表现为等剂量曲线相一致的几何轮廓上表现为等剂量曲线相一致的几何轮廓因为放疗的远位效应，因为放疗的远位效应，ARP也可能发生在照射也可能发生在照射野之外野之外放疗进展，使剂量分布曲线日益复杂化，胸片放疗进展，使剂量分布曲线日益复杂化，胸片上传统的直线边缘征象越来越少见上传统的直线边缘征象越来越少见影像学改变影像学改变肺毛玻璃样改变，肺泡内出血、水肿，早肺毛玻璃样改变，肺泡内出血、水肿，早期肺炎性改变期肺炎性改变斑片状高密度实变阴影，渗出改变的不同斑片状高密度实变阴影，渗出改变的不同阶段，不一定在放射野内阶段，不一定在放射野内含气不全征：照射范围内致密阴影，

10、内有含气不全征：照射范围内致密阴影，内有含气支气管，常发展为肺纤维化含气支气管，常发展为肺纤维化纤维化，病变范围小，密度高，边缘锐利纤维化，病变范围小，密度高，边缘锐利有可能发生放射性胸膜炎和心包尖有可能发生放射性胸膜炎和心包尖治疗后治疗后1年年影像学改变转归影像学改变转归片状渗出：可逆性征象，抗感染，输氧可消失片状渗出：可逆性征象，抗感染，输氧可消失实变：积极治疗，渗出吸收，仅留少许索条实变：积极治疗，渗出吸收，仅留少许索条含气不全及纤维化：不可逆，积极治疗后症状减含气不全及纤维化：不可逆，积极治疗后症状减轻轻RP治疗治疗吸氧、祛痰、支气管扩张剂吸氧、祛痰、支气管扩张剂肾上腺皮质激素肾上腺皮

11、质激素抗生素抗生素治疗治疗怀疑为放射性肺损伤，初始治疗为类固醇怀疑为放射性肺损伤，初始治疗为类固醇激素及抗生素，可首先用吸入类固醇激素激素及抗生素，可首先用吸入类固醇激素有症状的患者，推荐用糖皮质激素，强的有症状的患者，推荐用糖皮质激素，强的松松1mg/kg（当量）（当量）初始剂量维持到缓解后减量停药，过早减初始剂量维持到缓解后减量停药，过早减量停药可能引起反复量停药可能引起反复ARP/SRILI治疗治疗高剂量类固醇激素：初始用强的松高剂量类固醇激素：初始用强的松30-60/d，或地塞米松，或地塞米松16-20/d，症状在，症状在24-48h内迅速缓解。内迅速缓解。抗感染抗感染停用糖皮质激素需数月内逐渐减量停用糖皮质激素需数月内逐渐减量联合使用已酮可可碱和联合使用已酮可可碱和V.E治疗肺纤维化有治疗肺纤维化有一定疗效一定疗效激素治疗方法激素治疗方法激素用量评估，按抗炎作用等效剂量换算：激素用量评估，按抗炎作用等效剂量换算： 0.75 DF = 5 Pred 均折算为强的松进行比较均折算为强的松进行比较初始用法：初始用法： DF 5/d iv qd或或 bid （pred33.3- 66.7/d） 10/d iv qd DF 5/d iv + Pred 10 tid （pr