特殊人群疫苗接种

1、上海市疾病预防控制中心上海市疾病预防控制中心免疫规划科免疫规划科孙晓冬孙晓冬20222022年年3 3月月2323日日第一部分第一部分 预防接种预防接种一、预防接种一、预防接种u预防接种的定义p广义的预防接种指利用人工制备的抗原或抗体通过适宜的途径对机体进行接种，使机体获得对某种传染病的特异免疫力，以提高个体或群体的免疫水平，预防和控制针对传染病的发生和流行l使用含有已知抗原成份的疫苗接种于机体，以抵御针对病原微生物的侵袭，如注射MV、OPV预防麻疹、脊灰的发病l使用含有已知抗体成分的免疫球蛋白(或抗血清)接种于机体，使机体被动地获得免疫力，如注射人乙肝免疫球蛋白、白喉抗毒素，预防乙肝、白喉的

2、发生p狭义的预防接种指接种疫苗，使个体或群体获得对某种传染病的免疫力一、预防接种一、预防接种u疫苗（vaccine）一词来源于当时最大规模应用的用牛制备的疫苗牛痘苗(vaccine)p拉丁文中vacca是指牛的意思p是由Pasteur在19世纪末为纪念Edward Jenner对人类的贡献而创立的术语p指可用于免除瘟疫的物质巴斯德巴斯德琴纳琴纳一、预防接种一、预防接种u疫苗的定义p广义的疫苗是指所有的免疫制剂，即包括用于感染性疾病和非感染性疾病的预防性疫苗和治疗性疫苗p狭义的疫苗是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品l引自国务院颁发的疫苗流通的预防接种管理

3、条例一、预防接种一、预防接种u疫苗发展简史原始理念的形成p“以毒攻毒”的方法预防传染病的理念l我国左传（公元前556年）襄公17年中就有“国人逐瘛（ ch ）狗”的记载，至秦汉时代已知应用患狂犬的脑敷于被犬咬伤部位以预防狂犬病，同期的古罗马学者也提出狂犬的肝能够预防人狂犬病l至公元284年，葛洪在肘后备急方载，“疗狂犬咬人方，仍杀所咬犬，取脑傅之，后不复发”，同时记载射工毒蛊，即提倡服用沙虱（即恙虫）的虫屑来预防恙虫病l公元4世纪时，我国医学家还采用蟾蜍、蛇肉等作为药物来防止狂犬病的发作一、预防接种一、预防接种u疫苗发展简史人工免疫的诞生p我国采用接种痘苗预防天花是世界上最早采用人工免疫的成功

4、范例l“种痘法起于明隆庆年间（公元15671572年），宁国府太平县，姓氏失考，得之异人丹徒之家，由此蔓延天下，至今种花者，宁国人居多”（清初俞茂鲲著痘科金镜赋集解）l1681年，清朝政府把人痘接种列入政府计划予以推广，也引起邻国的注意l18世纪法国启蒙思想家、哲学家伏尔泰曾写道：“我听说一百多年来，中国人一直就有这种习惯（指人痘接种术），这是被认为全世界最聪明最讲礼貌的一个民族的伟大先例和榜样”一、预防接种一、预防接种u疫苗发展简史牛痘疫苗的发明p正式获得天花疫苗并广泛用于预防这种烈性传染病的是一个英国外科医生爱德华詹纳（Edward Jenner）l他观察到乡村里的牛患了与天花相似的病，那

5、些挤奶女工在接触到牛身上的疱疹时受到感染，身上也会长出一些小的疱疹，这就是牛痘，而感染过牛痘的人都不会传染天花l于1796年进行了第一个接种牛痘预防天花的人体临床实验获得成功，从而发明了牛痘苗l1805年牛痘接种法引入我国，直到1910年才较为普及一、预防接种一、预防接种u疫苗发展简史第一次疫苗革命p以研制鸡霍乱疫苗、炭疽疫苗、狂犬病疫苗为标志l用物理、化学和微生物传代等方法有目的地处理病原微生物，使其减低或失去毒力，并以此作为疫苗给人接种l1870年，巴斯德首次研制成功细菌减毒活疫苗(鸡霍乱)，1881年研制成功羊炭疽疫苗，1884年研制成功病毒减毒活疫苗(狂犬病)p20世纪前30年，疫苗学

6、在3个方面取得了重大进展l法国科学家Calmette和Guerin于1906年从牛体分离到1株结核菌，经过13年在牛胆汁中传递230代，获得1株减毒株，制成卡介苗（Bacilli Calmette-Guerin Vaccine，BCG），于1927年上市l1923年，Ramon应用化学灭活方法获得白喉和破伤风类毒素并研制成疫苗l1936年，Wilson Smith和Thomas Francis分别在禽胚中研制成功2种灭活甲型流行性感冒疫苗一、预防接种一、预防接种u疫苗发展简史第二次疫苗革命p从分子水平上使用微生物的天然成分及其产物制备基因工程重组疫苗、亚单位疫苗和蛋白结合疫苗l始于20世纪70

7、年代分子生物学、遗传学、细胞生物学、微生物学、生物化学、化学工程等学科的发展l采用重组DNA技术、蛋白质化学技术可以从培养的病原微生物中分离、纯化、鉴定、分析病原微生物的细胞组份，如细菌多糖、多肽、蛋白质、脂多糖，这些组份可用于制备亚单位疫苗，也可以根据这些组份的化学结构，用化学方法或重组合成疫苗；或可以将提取的抗原用化学方法去毒制备成类毒素疫苗一、预防接种一、预防接种u疫苗发展简史第三次疫苗革命pDNA疫苗的诞生lDNA疫苗不仅可作为病毒、细菌或寄生虫感染的预防性疫苗，同时也可作为传染病、肿瘤、变态反应和自身免疫病的治疗性疫苗l20世纪90年代初DNA免疫的发现，从根本上改变了人们对疫苗本质

8、的认识。编码抗原的遗传物质(而不是抗原本身)可作为DNA疫苗的有效成分l1993年，美国Merck研究室首次报道直接用甲型流感病毒核酸疫苗进行基因免疫可在小鼠中预防流感一、预防接种一、预防接种u根据疫苗的研制技术可分为传统疫苗和新型疫苗p传统疫苗是指采用巴斯德等最初研制的方法，疫苗成分是整个细菌或病毒等病原微生物个体或病原微生物的某些亚单位成分l包括灭活疫苗、减毒活疫苗p新型疫苗主要指基因工程技术生产的疫苗，包括基因工程亚单位疫苗、基因工程载体疫苗、核酸疫苗、基因缺失疫苗l通常也习惯地将遗传重组疫苗、合成肽疫苗和抗独特型抗体疫苗包括在新型疫苗的范畴减毒活疫苗与灭活疫苗的比较减毒活疫苗与灭活疫苗

9、的比较减毒活疫苗减毒活疫苗灭活疫苗灭活疫苗抗原抗原机制机制用减毒或无毒的细菌或病毒作为疫苗抗原接种后需在机体内进行复制增殖，类似自然感染，产生细胞免疫和体液免疫用物理或化学方法将病原体杀死制备疫苗抗原疫苗抗原不具有毒力，但保持免疫原性，接种后产生特性抗体或致敏淋巴细胞优优点点接种1剂后便能产生良好的免疫反应(口服除外)除注射接种（通常为皮下注射）外，还可采取自然感染的途径（如口服、喷雾等）进行免疫免疫效果持久牢固较稳定，对光和热影响耐受较高，易于保存和运输不受体内循环抗体(血液制品、母传抗体等)影响安全性好，能杀灭任何可能污染的生物因子缺缺点点易受光和热影响，不稳定，不易于保存和运输体内循环抗

10、体以及其他干扰病原微生物在体内繁殖的因素，都可引起疫苗免疫减弱或失败首剂灭活疫苗接种后不能产生有效的保护性免疫，需多次接种，并要进行加强免疫一般只能通过注射方式（通常为肌内注射）接种有毒力返祖的潜在危险，免疫缺陷患者（如HIV感染）或正接受免疫抑制治疗病人可能会引起严重反应产生免疫效果维持时间短，通常不产生细胞免疫一、预防接种一、预防接种u联合疫苗p1995年10月美国食品药品管理局(FDA)在联合疫苗的评价要点定义为：“能够预防多种疾病的联合制品(其中包括在注射前混合的制品和载体疫苗)；或能预防由同一病原体的不同株或不同血清型引起的同一疾病的多价疫苗。这类产品可以由活的或灭活的多种微生物以及

11、多种纯抗原联合制成。如果载体疫苗也可以预防此载体所引起的疾病亦认为是联合疫苗”p主要有2种形式，一是采用多种具有免疫原性的抗原（不同微生物自然抗原型或类毒素型）联合制成多联疫苗（如DPT、MMR等）；二是用同一种微生物不同株或不同型别制备成的多价疫苗（如PPV-23，0PV、钩端螺旋体多价疫苗等）已有联合疫苗已有联合疫苗DP 白喉-百日咳疫苗 DT 白喉-破伤风疫苗 DtaP 白喉-破伤风-无细胞百日咳疫苗DTwP 白喉-破伤风-全细胞百日咳疫苗DTwP-IPV 白喉-破伤风-全细胞百日咳-灭活脊灰疫苗RV-MuV 风疹-流行性腮腺炎疫苗MV-RV 麻疹-风疹疫苗MMR 麻疹-流行性腮腺炎-风

12、疹疫苗MV-MuV 麻疹-腮腺炎疫苗DTwP-Hib 白喉-破伤风-全细胞百日咳-b型嗜血流感杆菌疫苗DTwP-HepB-Hib 白喉-破伤风-全细胞百日咳-乙肝-b型嗜血流感杆菌疫苗DTwP-Hib-IPV 白喉-破伤风-全细胞百日咳-b型嗜血流感杆菌疫苗-灭活脊灰疫苗DtaP-Hib 白喉-破伤风-无细胞百日咳-b型嗜血流感杆菌疫苗DtaP-Hib-IPV 白喉-破伤风-无细胞百日咳-b型嗜血流感杆菌疫苗-灭活脊灰疫苗Hib-HepB b型嗜血流感杆菌-乙肝疫苗HepAHepB 甲肝-乙肝疫苗在研联合疫苗在研联合疫苗DtaP-Pn 白喉-破伤风-无细胞百日咳-肺炎球菌疫苗DtaP-Men

13、白喉-破伤风-无细胞百日咳-脑膜炎球菌疫苗Pn-Men 肺炎球菌-脑膜炎球菌疫苗Hib-Pn b型嗜血流感杆菌-肺炎球菌疫苗Hib-Men b型嗜血流感杆菌-脑膜炎球菌疫苗 Hib-Pn-Men b型嗜血流感杆菌-肺炎球菌-脑膜炎球菌疫苗HepB-IPV 乙肝-灭活脊灰疫苗IPV-Pn 灭活脊灰-肺炎球菌疫苗IPV-Pn-Men 灭活脊灰-肺炎球菌-脑膜炎球菌疫苗Hib-HepB-HepA-IPV b型嗜血流感杆菌-乙肝-甲肝-灭活脊灰疫苗DTaP-HepB-Hib 白喉-破伤风-无细胞百日咳-乙肝-b型嗜血流感杆菌DTaP-HepB-Hib-IPV 白喉-破伤风-无细胞百日咳-乙肝-b型嗜血

14、流感杆菌-灭活脊灰疫苗DTwP-Men 白喉-破伤风-全细胞百日咳-脑膜炎球菌疫苗DTwP-Pn 白喉-破伤风-全细胞百日咳-肺炎球菌疫苗DtaP-HepB 白喉-破伤风-无细胞百日咳-乙肝疫苗MMR-Var 麻疹-风疹-腮腺炎-水痘疫苗一、预防接种一、预防接种u我国的预防接种工作p计划免疫的定义l指根据疫情监测和人群免疫水平分析，按照国家规定的免疫程序，有计划地利用疫苗进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭针对传染病的目的l响应世界卫生组织（WHO）的扩大免疫规划（expanded program on immunization，EPI）所提出的 第27届世界卫生大会（WHA

15、）提出的全球实施EPI，包含两方面的内容，一是要扩大预防接种的目标人群，提高接种率；二是扩大使用疫苗的种类，逐步推广使用安全、有效的新疫苗一、预防接种一、预防接种u我国的预防接种工作p计划免疫前期（19501977年）l该时期表现为预防接种工作由突击性接种逐步纳入计划管理l新中国成立初期，全国开展群众性普种牛痘苗运动，同时由卫生部成立的卡介苗接种推广委员会在全国推行卡介苗接种工作。一些重点地区还利用每年冬春季节开展霍乱疫苗、鼠疫疫苗、斑疹伤寒疫苗、伤寒副伤寒联合疫苗和百日咳疫苗的突击接种l1961年在全国消灭了天花后，卫生部于1963年首次颁发预防接种工作实施办法，各地逐步将预防接种工作纳入计

16、划管理的轨道一、预防接种一、预防接种u我国的预防接种工作p计划免疫时期（19782000年）l结合我国实情，卫生部于1977年在全国生物制品计划平衡会上首次提出计划免疫的概念。从此我国的预防接种工作进入将WHO的EPI与我国预防接种工作相结合并迅猛发展的儿童计划免疫时期l此期又大致分为3个阶段 第一阶段（19781985年），主要是加强计划免疫的基础工作 第二阶段（19861990年），主要是实现普及儿童免疫目标 第三阶段（19912000年），主要任务是在巩固和保持高接种率的基础上，控制和消灭针对传染病一、预防接种一、预防接种u我国的预防接种工作p免疫规划的定义l国务院颁发的疫苗流通和预防接

17、种管理条例中首次提出l国家免疫规划是指按照国家或者省、自治区、直辖市（以下称省）确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地进行预防接种，以预防和控制特定传染病的发生和流行l免疫规划是计划免疫工作的发展，在预防接种工作规范化、科学化、法制化管理的基础上，进一步巩固计划免疫业已取得的成果，提高和维持接种率，扩大预防接种服务人群，积极推广应用新疫苗一、预防接种一、预防接种u我国的预防接种工作p免疫规划时期（2001年至今）l巩固成绩、扩大内容、提高质量，保证预防接种工作可持续发展l2004年12月1日，修订的传染病防治法规定：“国家实行有计划的预防接种制度”，“国家对儿童实行预防接种证制

18、度。国家免疫规划项目的预防接种实行免费。医疗机构、疾病预防控制机构与儿童的监护人应当相互配合，保证儿童及时接受预防接种”l2005年3月24日，国务院颁布疫苗流通和预防接种管理条例一、预防接种一、预防接种u指导预防接种工作的重要法律法规p疫苗流通和预防接种管理条例l对疫苗流通、疫苗接种、保障措施、预防接种异常反应处理等作出了明确规定p预防接种工作规范l是开展预防接种及其相关工作的行为规范一、预防接种一、预防接种u预防接种组织形式p常规接种l接种单位按照国家免疫规划和当地预防接种工作计划定期为适龄人群提供的预防接种服务p群体性预防接种l群体性预防接种是指在特定范围和时间内，针对可能受某种传染病感

19、染的特定人群，有组织地集中实施预防接种的活动p应急接种l在传染病流行开始或有流行趋势时,为控制疫情蔓延,对易感染人群开展的预防接种活动一、预防接种一、预防接种u规范化预防接种门诊的工作职责主要包括以下10项l按照国家颁布的技术规范要求，具体负责区域内预防接种工作l制订上报第一类疫苗、注射器使用计划和第二类疫苗购买计划，做好疫苗和注射器管理l负责对新生儿建立预防接种卡（证）l对新发现流动儿童按规定建卡（证），给予接种或补种l开展疫苗接种情况报告l开展法定传染病的报告l开展疑似预防接种异常反应报告，对预防接种后的一般反应进行处理l开展健康教育和咨询活动l负责信息管理系统的日常维护和数据备份l收集与

20、预防接种有关的基础资料一、预防接种一、预防接种u预防接种的安全实施p预防接种时严格执行安全注射，应用合格的疫苗、一次性注射器，进行规范的操作，注射完毕后不得回套针帽，并对使用过的注射器具进行安全毁形处理p安全注射有“三个安全”的标准l对受种者安全，使用安全的注射器材和适宜的注射技术l对实施接种者安全，操作过程中避免针刺伤害l对环境安全，正确处理使用过的注射器材，避免各种污染和伤害第二部分第二部分 预防接种后的不良反应预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u预防接种异常反应定义p指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关

21、各方均无过错的药品不良反应p引自预防接种异常反应鉴定办法（2008年）二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u监测方案中关于预防接种异常反应的定义p疑似预防接种异常反应lAdverse Event Following Immunization，AEFIl指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件l包括不良反应、疫苗质量事故、接种事故、偶合症、心因性反应l引自全国疑似预防接种异常反应监测方案（2010年）二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应uAEFI按发生原因分类二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u预防接种不良反应的分类p一般反应l在预防接种后发生的，

22、由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状p异常反应l合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。异常反应是由疫苗本身所固有的特性引起的相对罕见、严重的不良反应，与疫苗的毒株、纯度、生产工艺、疫苗中的附加物如防腐剂、稳定剂、佐剂等因素有关二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u其他与预防接种相关的事件定义p疫苗质量事故l由于疫苗质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。疫苗质量不合格是指疫苗毒株、纯度、生

23、产工艺、疫苗中的附加物、外源性因子、疫苗出厂前检定等不符合国家规定的疫苗生产规范或标准p接种事故l由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者机体组织器官、功能损害二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u其他与预防接种相关的事件定义p偶合症l受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后巧合发病l偶合症不是由疫苗的固有性质引起的p心因性反应l在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体的反应l心因性反应不是由疫苗的固有性质引起的二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应异常反应异常反应不良反应不良反应疑

24、似预防接疑似预防接种异常反应种异常反应二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应AEFI疫苗本质因素疫苗使用因素个体因素接种对象不当禁忌症掌握不严接种部位途径不正确接种剂量、剂次过多误用与剂型不符的疫苗或稀释液疫苗运输储存不当使用时未检查或摇匀不安全注射健康状况过敏体质免疫功能不全精神因素疫苗毒株疫苗纯度与均匀度疫苗生产工艺疫苗中的附加物污染外源性性因子疫苗制造中的差错药物预防接种后的不良反应发生原因预防接种后的不良反应发生原因二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u群体性疑似预防接种异常反应p短时间内同一接种单位的受种者中，发生的2例及以上相同或类似临床症状的严重疑似预防接种

25、异常反应p短时间内同一接种单位的同种疫苗受种者中，发生相同或类似临床症状的非严重疑似预防接种异常反应明显增多二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u疑似预防接种异常反应监测的目的p规范疑似预防接种异常反应监测工作，调查核实疑似预防接种异常反应发生情况和原因，为改进疫苗质量和提高预防接种服务质量提供依据p发现问题、解决问题二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应高高时间时间疫苗疫苗接种率接种率不良反应不良反应疾病疫情疾病疫情疾病暴发疾病暴发疾病控制疾病控制/ /消消灭灭公众政府怀公众政府怀疑疑重新认识重新认识信心恢复信心恢复停用疫苗停用疫苗接种率下接种率下降降信信任任危危机机二

26、、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u机构职责p卫生行政部门和药品监督管理部门l监督管理工作p疾病预防控制机构l报告、组织调查诊断、参与处理、知识宣传、培训、检查指导和信息反馈、监测数据的审核、数据分析与评价、信息交流、沟通工作p接种单位l向所在地县级疾病预防控制机构报告所发现的疑似预防接种异常反应l向调查人员提供所需要的疑似预防接种异常反应临床资料和疫苗接种等情况疫苗疫苗一般反应一般反应异常反应异常反应卡介苗（卡介苗（BCGBCG）l 卡疤l 淋巴结轻微肿大l 局部脓肿l 淋巴结炎l 骨髓炎l 全身播散性BCG感染脊灰疫苗（脊灰疫苗（OPVOPV）l 发热l 呕吐、腹泻l 轻微皮疹

27、l 疫苗相关麻痹型脊灰（VAPP）l 过敏反应（过敏性皮疹、过敏性紫癜等）百白破疫苗（百白破疫苗（DTPDTP）l 局部红肿、疼痛、硬结l 发热、嗜睡、哭闹l 无菌性脓肿l 过敏性反应（过敏性皮疹、血管性水肿、过敏性休克等）l 罕见神经系统反应（臂丛神经炎、热性惊厥、脑病等）免疫规划疫苗的不良反应免疫规划疫苗的不良反应疫苗疫苗一般反应一般反应异常反应异常反应麻疹成分疫苗麻疹成分疫苗（MCVMCV）l 发热l 轻微皮疹l 过敏性反应（过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜等）l 罕见神经系统反应（惊厥、脑病等）腮腺炎成分疫苗腮腺炎成分疫苗（MuCVMuCV）l 局部红肿、疼痛l 发热l 轻微皮疹l

28、轻度腮腺或唾液腺肿大l 过敏性反应（过敏性皮疹等）l 罕见神经系统反应（无菌性脑膜炎罕见或无风险）风疹成分疫苗风疹成分疫苗（RCVRCV）l 局部疼痛l 轻微皮疹l 淋巴结炎（淋巴结肿大）l 过敏性反应（荨麻疹、过敏性紫癜等）l 罕见关节炎l 对胎儿极少或无风险免疫规划疫苗的不良反应免疫规划疫苗的不良反应疫苗疫苗一般反应一般反应异常反应异常反应流脑疫苗（流脑疫苗（MenVMenV）l 发热l 过敏性反应（过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克、剥脱性皮炎等）l 罕见神经系统反应（面神经麻痹等）乙脑疫苗（乙脑疫苗（JEVJEV）l 局部红肿、疼痛、发热l 头痛、肌痛（死苗）l 胃肠道症状（死苗）l

29、过敏性反应（过敏性皮疹、过敏性休克、血管性水肿等）l 罕见神经系统反应（可能诱发癫痫）甲肝疫苗（甲肝疫苗（HepAHepA）l 局部红肿、疼痛、发热l 局部硬结、乏力、不适、恶心（死苗）l 肝功轻微升高、轻微类肝炎症状（活苗）l 过敏性反应（过敏性皮疹、过敏性休克、血管性水肿等）乙肝疫苗（乙肝疫苗（HepBHepB）l 局部红肿、疼痛、硬结l 发热、乏力、不适l 恶心、呕吐、腹泻l 关节痛、肌痛l 过敏性反应（过敏性皮疹、过敏性休克、血管性水肿、血清病、Arthus反应等）l 罕见神经系统反应（神经炎、脑病等）免疫规划疫苗的不良反应免疫规划疫苗的不良反应二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的

30、不良反应u过敏性紫癜(HSP)病因与发生机理p致敏原l食物、药物、微生物、虫咬等l接种疫苗？p型变态反应l导致血管通透性增加和血小板破坏p临床特点l前1-3周可有上感史，起病急l接种部位发生紫癜病理改变，以全身性小血管炎为主p临床表现l皮肤紫癜：首发症状二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u血小板减少性紫癜(TP)p病因l病毒感染l减毒活病毒疫苗？p机制1l疫苗成分作为半抗原进入机体与血细胞结合而成全抗原刺激机体产生相应抗体在补体参与下使血细胞破坏，出现血小板减少，凝血异常p机制2l病人血浆中存在抗血小板抗体与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到非特异损伤或与相应抗原结合形成免疫复合

31、物，导致血小板破坏或与其相应抗原结合，导致血小板被单核巨噬细胞破坏二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应p发生间隔l疫苗接种后2周p临床表现l皮肤粘膜广泛出血：皮肤瘀点或瘀斑；牙龈出血，鼻衄l内脏出血：少见，消化道、泌尿道或颅内出血；重者贫血或失血性休克l血小板在50109以下二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u疫苗相关麻痹型脊灰(VAPP)p服用活疫苗(多见于首剂服苗)后435天内发热，640天出现AFP，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰p麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒VAPP-VAPP-发生率发生率报道文献报道文献VAPP发生率发生率首剂服

32、苗首剂服苗VAPP发生率发生率北京（北京（1989-2002）1.59/100万剂万剂13.18/100万剂万剂甘肃（甘肃（1996-2000）0.27/100万剂万剂1.62/100万剂万剂甘肃（甘肃（2001-2003）0.87/100万剂万剂0.98/100万剂万剂江苏（江苏（1993-2000） 0.15/100万剂万剂1.19/100万剂万剂深圳（深圳（1994-2001） 0.90/100万剂万剂4.09/100万剂万剂陕西（陕西（1999-2002 ）0.32/100万剂万剂-二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u格林巴利综合征(GBS)p感染因素l空肠弯曲菌(CJ)

33、、巨细胞病毒(CMV)、乙脑病毒(EBV)、水痘带状疱疹病毒(VZV)、艾滋病病毒(HIV)、支原体p免疫因素l人类白细胞抗原（HLA）表型携带者l接种疫苗？p遗传因素p微量元素p其它二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应p发病机制不明l通常认为系细胞免疫、体液免疫共同参与的迟发性过敏的自身免疫性疾病l分子模拟学说 病原体某些组分与周围神经组分相似机体免疫系统发生错误识别产生自身免疫性T细胞和自身抗体对周围神经组分发生免疫应答，导致髓鞘脱失二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应p临床表现类型l急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病（AIDP）、急性运动轴索型神经病（AMAN）、感觉

34、性轴索型神经病（AMSAN）、及米费症候群（MFS）l经典GBS（AIDP) 病前14周胃肠道或呼吸道感染症状或接种疫苗史 急性或亚急性起病 发病时多有肢体感觉异常、脑神经损害及自主神经功能障碍 肌无力始于下肢、上肢或四肢同时发生，多于数日至2周发展至高峰，发生四肢完全性瘫痪和呼吸肌麻痹 肢体呈弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u急性播散性脑脊髓炎(ADEM) p感染因素l麻疹、水痘、风疹、腮腺炎、单纯疱疹、带状疱疹、EB病毒、柯萨奇病毒、乙肝病毒、HIV、人冠状病毒、支原体p疫苗接种？lRab、BCG、MV、JE、DTP、Influ、HPVl唯一经流

35、行病学及病理学证实的只有狂犬疫苗（羊/鼠脑制成）p病因机制不明l通常认为系T细胞介导的自身免疫性疾病l分子模拟学说 病原体某些组分与周围神经组分相似机体免疫系统发生错误识别产生自身免疫性T细胞和自身抗体对中枢神经组分发生免疫应答，导致髓鞘脱失二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应p临床特征l潜伏期4-30天，平均7-14天l临床表现 病前1个月内感染病史 急性起病，病程可持续数周或数月 多灶性神经功能障碍 脑和脊髓广泛弥漫性损害 精神症状和意识障碍突出 脑炎型、脊髓炎型和脑脊髓炎型 可伴严重的神经根及周围神经病损AEFIAEFI的因果关联判断流程的因果关联判断流程二、预防接种后的不良

36、反应二、预防接种后的不良反应u报告程序p属地化管理l及时向受种者所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告，48小时内填写个案报告卡l发现怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应时，应当在发现后2小时报告，并填写个案报告卡或群体性疑似预防接种异常反应登记表 对于死亡或群体性疑似预防接种异常反应，同时还应当按照突发公共卫生事件应急条例的有关规定进行报告l县级卫生行政部门和药品监督管理部门在2小时内逐级向上一级卫生行政部门、药品监督管理部门报告二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u调查诊断p核实报告l核实疑似预防接种异常

37、反应的基本情况、发生时间和人数、主要临床表现、初步临床诊断、疫苗接种等l完善相关资料l做好深入调查的准备工作p调查l调查内容见疑似预防接种异常反应个案调查表l除明确诊断的一般反应（如单纯发热、接种部位的红肿、硬结等）外的疑似预防接种异常反应均需调查二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u调查诊断p资料收集l临床资料 了解病人的既往预防接种异常反应史、既往健康状况（如有无基础疾病等）、家族史、过敏史，主要症状和体征及有关的实验室检查结果、已采取的治疗措施和效果等资料 必要时对病人进行访视和临床检查 对于死因不明需要进行尸体解剖检查的病例，应当按照有关规定进行尸检二、预防接种后的不良反应

38、二、预防接种后的不良反应u调查诊断p资料收集l预防接种资料 疫苗进货渠道、供货单位的资质证明、疫苗购销记录；疫苗运输条件和过程、疫苗贮存条件和冰箱温度记录、疫苗送达基层接种单位前的贮存情况 疫苗的种类、生产企业、批号、出厂日期、有效期、来源（包括分发、供应或销售单位）、领取日期、同批次疫苗的感官性状 接种服务组织形式、接种现场情况、接种时间和地点、接种单位和接种人员的资质；接种实施情况、接种部位、途径、剂次和剂量、打开的疫苗何时用完 安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否规范；接种同批次疫苗其他人员的反应情况、当地相关疾病发病情况二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u调查诊断p

39、诊断l县级疾病预防控制机构组织专家进行调查诊断l死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应，由市级或省级疾病预防控制机构组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查诊断l调查诊断结论应当在调查结束后30天内尽早作出l调查诊断专家组应当依据法律、行政法规、部门规章和技术规范，结合临床表现、医学检查结果和疫苗质量检验结果等，进行综合分析，作出调查诊断结论二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u预防接种异常反应处置原则l因预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤的，依照疫苗流通和预防接种管理条例规定给予受种者一次性补偿l当受种方、接种单

40、位、疫苗生产企业对疑似预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，按照预防接种异常反应鉴定办法的有关规定处理l因疫苗质量不合格给受种者造成损害的，以及因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成损害的，依照中华人民共和国药品管理法及医疗事故处理条例有关规定处理l建立媒体沟通机制，引导媒体对疑似预防接种异常反应作出客观报道。开展与受种者或其监护人的沟通二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u关于预防接种异常反应处置的法律规定p因预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤的，应当给予一次性补偿。因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予

41、以补偿的，补偿费用由省、自治区、直辖市人民政府财政部门在预防接种工作经费中安排。因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。预防接种异常反应具体补偿办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。l引自疫苗流通和预防接种管理条例第四十六条二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u关于上海市预防接种异常反应补偿办法p起草准备工作阶段l2008年-2011年，资料收集与前期准备并完成了补偿方案的初稿p起草工作实施阶段l2011年-2012年，对初稿进行了多次修订，在市卫生局内部进行十余次专题讨论，并邀请法学界专家进行研讨p起草工作收尾阶段l2013年

42、，完成办法与起草说明的制定，将于今年由市政府发布二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u关于上海市预防接种异常反应补偿办法p在立法过程中参考了大量相关法律条文和其他国家和地区的立法经验l疫苗流通和预防接种管理条例、侵权责任法、医疗事故处理条例和最高法院司法解释等多部国内相关法律法规l广东省、浙江省和北京市等近二十个已经出台预防接种不良反应补偿办法的省市的办法内容l美国、英国和其他已经制定疫苗不良反应补偿方案的国家的相关法律法规以及相关的法律论著与文献材料二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应u关于上海市预防接种异常反应补偿办法p起草原则l立法为民，妥善处置合理补偿请求 预防

43、接种异常反应的发生对象在履行其社会义务的过程中受到健康损害，是一种公共卫生安全的个体牺牲l契合既有法规，避免实施标准不一 根据疫苗流通和预防接种管理条例明确了补偿的原则l明确流程与时限，提高处置效率 确保补偿环节公开透明，参与补偿各部门的职责，提高办理效率l借鉴外省市先行经验，综合比较 博取众长，利用外省市先行经验确保补偿合情合理二、预防接种后的不良反应二、预防接种后的不良反应第三部分第三部分 特殊人群的预防接种特殊人群的预防接种三、特殊人群的预防接种三、特殊人群的预防接种u免疫缺陷和AIDS患者p原发性免疫缺陷病（PID）儿童的预防接种l对联合免疫缺陷或T细胞缺陷儿童应避免接种减毒活疫苗 麻

44、疹、腮腺炎、水痘、风疹、卡介苗等 灭活疫苗或基因工程疫苗对重症的PID患儿没有感染风险但免疫反应弱l对轻度免疫缺陷如CD4+T细胞轻度降低儿童可使用减毒活疫苗l先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷儿童（如慢性肉芽肿、髓过氧化物酶缺陷等）禁用卡介苗，但可接种所有的灭活及减毒活疫苗l对抗体缺陷为主的免疫缺陷儿童禁用减毒脊髓灰质炎疫苗（OPV）l部分抗体缺陷患儿（如IgG亚型或IgA缺陷）可接种包括白百破、Hib和肺炎链球菌灭活疫苗l补体缺陷的患儿建议接种流脑疫苗，其他疫苗可常规接种l对接受含免疫球蛋白产品治疗的儿童，需保证与疫苗的间隔时间三、特殊人群的预防接种三、特殊人群的预防接种u免疫缺陷和AID

45、S患者p风湿性疾病儿童的预防接种l对接受免疫抑制治疗的患儿应避免使用减毒活疫苗 国外报道系统性红斑狼疮患儿可接种流感灭活疫苗、肺炎链球菌多糖疫苗、破伤风和Hib疫苗 接种激素治疗的儿童对疫苗的反应较未接受儿童低l使用生理维持剂量皮质激素治疗的患儿可接种减毒活疫苗p肿瘤患儿的预防接种l关于实体肿瘤患儿预防接种的研究较少l对于白血病和淋巴瘤患儿建议接种的疫苗有：肺炎链球菌多糖疫苗、Hib疫苗、流感疫苗、水痘疫苗和麻疹疫苗三、特殊人群的预防接种三、特殊人群的预防接种u免疫缺陷和AIDS患者p艾滋病病毒感染儿童的预防接种l白百破疫苗 HIV感染儿童接种后能产生保护性抗体但抗体滴度较正常儿童降低 新生儿

46、HIV感染应及时接种l乙肝疫苗 对未接受高效抗逆转录病毒治疗的HIV感染患儿仅25%-50%可产生抗体，提高接种剂量和次数效果不确定 接受高效抗逆转录病毒治疗的HIV感染患儿通过加大剂量和强化接种可提高效果l甲肝疫苗 反应与乙肝疫苗类似三、特殊人群的预防接种三、特殊人群的预防接种u免疫缺陷和AIDS患者p艾滋病病毒感染儿童的预防接种（续）l多糖和多糖结合疫苗 接种Hib的失败率是正常儿童的35倍，接种肺炎链球菌多价疫苗结果类似 接受高效抗逆转录病毒治疗的患儿对肺炎链球菌疫苗的反应有改善l卡介苗 在结核病高流行地区对新生儿早期接种可降低结核性脑膜炎、肺结核和播散性结核的发病率 对出现症状的、年龄

47、较大的、感染HIV的患儿不接种卡介苗l减毒活疫苗 WHO建议对HIV感染患儿按照免疫程序接种OPV、在6月龄时加一剂麻疹疫苗 ACIP建议对有轻微症状的HIV感染患儿接种水痘疫苗对癌症患者的免疫接种建议：摘自对癌症患者的免疫接种建议：摘自疫苗学疫苗学疫苗疫苗建议建议备注备注PPVPPV接种接种淋巴瘤患者。最好是在化疗开始前接种淋巴瘤患者。最好是在化疗开始前接种如果化疗期间接种，应考虑停止化疗后复如果化疗期间接种，应考虑停止化疗后复种种HibHib结合疫结合疫苗苗接种接种儿童癌症患者；霍奇金病患者，最好是在儿童癌症患者；霍奇金病患者，最好是在化疗开始前接种化疗开始前接种流感疫苗流感疫苗接种接种所

48、有癌症患者季节性接种，两剂可能会有所有癌症患者季节性接种，两剂可能会有更好的免疫反应更好的免疫反应水痘疫苗水痘疫苗接种接种血清抗体阴性的儿童，恶性疾病缓解的年血清抗体阴性的儿童，恶性疾病缓解的年轻人，化疗或放疗期间不要接种轻人，化疗或放疗期间不要接种麻疹疫苗麻疹疫苗根据个体情况根据个体情况考虑是否接种考虑是否接种依当地麻疹流行状况而定，化疗或放疗期依当地麻疹流行状况而定，化疗或放疗期间不要接种间不要接种对干细胞移植患者的接种建议：摘自对干细胞移植患者的接种建议：摘自疫苗学疫苗学疫苗疫苗建议建议备注备注破伤风破伤风-白喉类毒素白喉类毒素 是是移植后接种移植后接种6、12个月开始，个月开始，3剂次

49、剂次流感流感是是移植后接种移植后接种612个月开始，季节性接种个月开始，季节性接种脊髓灰质炎脊髓灰质炎灭活疫苗灭活疫苗是是移植后接种移植后接种612个月开始，个月开始，3剂次剂次减毒活疫苗是禁忌减毒活疫苗是禁忌结合结合HIB是是移植后移植后612个月接种开始，个月接种开始，2剂次剂次肺炎多糖疫苗肺炎多糖疫苗是是移植后移植后612个月接种开始，个月接种开始，12剂次剂次肺炎结合疫苗肺炎结合疫苗根据个体根据个体情况考虑情况考虑慢性慢性GVHD儿童病例，儿童病例，3剂次剂次乙肝疫苗乙肝疫苗是是在推荐常规人群接种的国家，移植后在推荐常规人群接种的国家，移植后612个月接个月接种开始，种开始，3剂次剂次

50、麻疹麻疹根据个体根据个体情况考虑情况考虑BMTBMT后不少于后不少于24个月；个月；GVHD病例不能接种病例不能接种风疹风疹根据个体根据个体情况考虑情况考虑育龄妇女；育龄妇女；GVHD病人不能接种病人不能接种水痘水痘根据个体根据个体情况考虑情况考虑血清阴性的病人，血清阴性的病人，BMT后不少于后不少于24个月；个月；GVHD病人不能接种病人不能接种实体器官移植患者疫苗接种建议实体器官移植患者疫苗接种建议：摘自：摘自疫苗学疫苗学推荐疫苗推荐疫苗移植前移植前的建议的建议移植后的建议移植后的建议备注备注灭活疫苗灭活疫苗 Hib Hib疫苗疫苗 甲肝疫苗甲肝疫苗 流感疫苗流感疫苗 乙肝疫苗乙肝疫苗 肺炎结合疫苗或肺炎结合疫苗或多糖疫苗多糖疫苗脊灰疫苗脊灰疫苗白破类毒素白破类毒素 百日咳百日咳+ +视视血清抗体状况血清抗体状况+视血清抗体状况视血清抗