慢性阻塞性肺疾病

1、慢性阻塞性肺疾病的诊治慢性阻塞性肺疾病的诊治-2013-2013年指南年指南 鞠兵鞠兵慢慢 性性 阻阻 塞塞 性性肺肺 疾疾 病病全全 球球倡倡 议议慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防诊断、处理和预防 全球策略全球策略2013年修订年修订是慢性进展性疾病，早期易被人们忽略是慢性进展性疾病，早期易被人们忽略死亡率位居全世界疾病第死亡率位居全世界疾病第4位位一、一、是呼吸系统最常见的疾病是呼吸系统最常见的疾病晚期并发症多，给家庭和社会经济负担重晚期并发症多，给家庭和社会经济负担重COPDCOPD的社会的社会现状现状诊治指南不断更新诊治指南不断更新 定义：定义：慢性阻塞性肺疾病是以持续

2、性气流受限为慢性阻塞性肺疾病是以持续性气流受限为特征的特征的可预防、可治疗的肺部疾病，可预防、可治疗的肺部疾病，其气流受限其气流受限不完全可逆，并呈进行性加重趋势。与气道和肺不完全可逆，并呈进行性加重趋势。与气道和肺组织对有害气体或颗粒的异常慢性炎症反应有关组织对有害气体或颗粒的异常慢性炎症反应有关。SRD-2010-SS-07-0213COPD COPD 的定义的定义 持续性气流受限持续性气流受限有害气体或颗粒有害气体或颗粒不完全可逆不完全可逆 呈进行性加重呈进行性加重可预防、可治疗可预防、可治疗2 2遗传因素遗传因素 某些遗传因素（如遗传因素某些遗传因素（如遗传因素1-1-抗胰蛋白酶缺乏抗

3、胰蛋白酶缺乏病因和危险因素病因和危险因素 1 1环境因素：环境因素：3 3其他因素其他因素: : 有些研究表明有些研究表明-老龄化本身也是危险因素老龄化本身也是危险因素 （4 4）呼吸道反复感染（细菌、结核菌等感染）呼吸道反复感染（细菌、结核菌等感染） （1 1）吸烟（包括被动吸烟）吸烟（包括被动吸烟）（2 2）职业粉尘和化学物质）职业粉尘和化学物质（3 3）空气污染（例如生物燃料）空气污染（例如生物燃料） 发病机制发病机制 蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 氧化应激氧化应激 自主神经功能失调等自主神经功能失调等 炎症机制炎症机制 中性粒细胞、巨嗜细中性粒细胞、巨嗜细胞、胞、T T淋

4、巴细胞等炎淋巴细胞等炎性细胞活化和聚集。性细胞活化和聚集。导致气道炎症、导致气道炎症、肺实质破坏。肺实质破坏。蛋白酶增多或蛋白酶增多或抗蛋白抗蛋白酶不足酶不足导致气道和肺导致气道和肺组织结构破坏，形成组织结构破坏，形成肺气肿。肺气肿。应激状态下氧化物增应激状态下氧化物增加，氧化物可直接破加，氧化物可直接破坏细胞的核酸、蛋白坏细胞的核酸、蛋白质、脂质等，导致质、脂质等，导致细细胞功能障碍或死亡。胞功能障碍或死亡。COPDCOPD 粘膜充血、水肿、分泌旺盛粘膜充血、水肿、分泌旺盛 纤毛脱落、粘连、倒伏纤毛脱落、粘连、倒伏 上皮细胞变性、坏死、脱落上皮细胞变性、坏死、脱落慢性支气管炎慢性支气管炎l肺

5、泡壁变薄肺泡壁变薄l肺泡腔扩大肺泡腔扩大l弹性纤维网破坏弹性纤维网破坏l血液供应减少血液供应减少肺肺 气气 肿肿COPDCOPD呼吸过程呼吸过程组织里的气体交换4肺泡内的气体交换2肺的通气1气体在血液中的运输3COPDCOPD肺气肿肺气肿肺泡壁肺泡壁CapCap受压退化受压退化死腔通气死腔通气慢性支气管炎慢性支气管炎气道狭窄气道狭窄肺泡通气不足肺泡通气不足持续性气流受限持续性气流受限COPCOPD D特征性特征性通气通气/ /血流比例失衡血流比例失衡 缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留（型、型、型呼吸衰竭）型呼吸衰竭）COPD COPD 临床症状临床症状 常为首发症状。常为首发症状。慢性咳嗽

6、慢性咳嗽 多为多为少量粘液性痰，清晨较多。少量粘液性痰，清晨较多。咳咳 痰痰 是是COPD的典型表现。的典型表现。气短或气短或呼吸困难呼吸困难 多见于重度患者。多见于重度患者。喘喘 息息 体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和 功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。全身症状全身症状COPD COPD 的体征的体征望诊望诊消瘦、消瘦、紫绀、紫绀、三凹征、三凹征、桶状胸、桶状胸、呼吸浅快、呼吸浅快、杵状指杵状指/ /趾趾触诊触诊触觉语颤减弱触觉语颤减弱叩诊叩诊过清音、过清音、心浊音界缩小心浊音界缩小肺下界下移、肺下界下移、肺下界移动肺下界

7、移动度减少。度减少。听诊听诊呼吸音减弱、呼吸音减弱、呼气时间延长呼气时间延长偶可闻及啰音偶可闻及啰音血气分析检查的血气分析检查的主要意义主要意义是：是： 确定低氧血症、确定低氧血症、高碳酸血症、高碳酸血症、 酸碱失衡、酸碱失衡、 呼吸衰竭的类型。呼吸衰竭的类型。血气分析改变血气分析改变 低低氧血症：氧血症： PaO2 PaO280 mmHg 80 mmHg 高碳酸血症高碳酸血症：PaCO2PaCO245 mmHg45 mmHg 呼吸衰竭的标准：呼吸衰竭的标准： PaO2 PaO260 mmHg60 mmHg型呼衰：型呼衰：PaO2PaO260 mmHg60 mmHg同时同时PaCO2PaCO2

8、正常或降正常或降低低型呼衰：型呼衰：PaO2PaO260 mmHg60 mmHg伴伴 PaCO2 PaCO250 mmHg50 mmHg项目项目检测值（患者）检测值（患者）正常值正常值结果判读结果判读PHPH7.327.327.35-7.457.35-7.45酸酸PaCO2PaCO256mmHg56mmHg35-45mmHg35-45mmHg呼呼 酸酸HCO3HCO329mmHg29mmHg22-27mmHg22-27mmHg代代 碱碱PaO2PaO254mmHg54mmHg（呼衰（呼衰） 80-100mmHg80-100mmHg型呼衰型呼衰初步诊断：初步诊断：1 1、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中

9、毒 2 2、型呼衰型呼衰 主要意义是：主要意义是： 排除其它诊断排除其它诊断影像学改变影像学改变肋间隙变宽，肋骨走向变平，肋间隙变宽，肋骨走向变平， 胸胸 片片慢性支气管炎：慢性支气管炎：肺纹理增多、增粗、肺纹理增多、增粗、变直、紊乱，成网状或条索状。变直、紊乱，成网状或条索状。心表现为狭长的垂位心型，心界相对缩小。心表现为狭长的垂位心型，心界相对缩小。肺下界下移，横膈位置低平。肺下界下移，横膈位置低平。 胸部CT对肺气肿诊断阳性率较高。对肺气肿诊断阳性率较高。桶状胸（前后径增宽），肺纹理稀桶状胸（前后径增宽），肺纹理稀疏、变细，肺野透亮度增高，肺内疏、变细，肺野透亮度增高，肺内可见肺气肿、肺

10、大泡，心界相对缩可见肺气肿、肺大泡，心界相对缩小。小。HRCTHRCT可区分肺气肿类型（小叶可区分肺气肿类型（小叶中央型、全小叶型、隔旁肺气肿）。中央型、全小叶型、隔旁肺气肿）。肺功能检查肺功能检查COPDCOPD的定义：气道呈持续性气流受限，且不完全可逆。的定义：气道呈持续性气流受限，且不完全可逆。 持续性气流受限：舒张试验后持续性气流受限：舒张试验后FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%。 COPD最重要最重要的诊断依据！的诊断依据！项目项目预计值预计值 舒张试验前舒张试验前 舒张试验后舒张试验后实测值实测值 %实测值实测值 %FVC（用力肺活量）（用力肺活量）3.212.4676.

11、62.5679.7FEV1（1秒量）秒量）2.531.57621.6866.4FEV1/FVC78.8%63.8%65.6%气流受限持续性气流受限肺功能检查肺功能检查例题例题2：（舒张试验后）：（舒张试验后） 舒张试验呈阳性舒张试验呈阳性 FEV1/FVC FEV1/FVC 70%70%-诊断：诊断：COPD 支气管哮喘支气管哮喘例题例题1：（舒张试验后）：（舒张试验后） 舒张试验呈阳性舒张试验呈阳性 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%-诊断：诊断：支气管哮喘支气管哮喘肺功能肺功能舒张试验阳性舒张试验阳性COPD COPD 肺功能分肺功能分级级 严重程度分级严重程度分级特特 征征(F

12、EV1/FVC 70 %)I：轻度：轻度FEV1 80%预计值预计值 II：中度：中度50% FEV1 80%预计值预计值 III：重度：重度30% FEV1 50%预计值预计值 IV：极重度：极重度FEV1 30%预计值预计值或或FEV1 50%预计值，伴慢性呼衰预计值，伴慢性呼衰 舒张试验后舒张试验后其它实验室检查其它实验室检查 痰涂片：痰涂片：并发感染时可见大量中性并发感染时可见大量中性粒粒细胞细胞，G G- -痰培养：痰培养：常见为肺炎链球菌常见为肺炎链球菌G+G+、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌G-G-、肺炎克雷伯杆、肺炎克雷伯杆菌菌G-G-、卡他摩拉菌、卡他摩拉菌G-G-等。等。血常规

13、：血常规：合并感染时，合并感染时，WBCWBC和或中性粒细胞可异常。和或中性粒细胞可异常。 呼衰时，可呈现为红细胞增多症（呼衰时，可呈现为红细胞增多症（HbHb及及RBCRBC可增高可增高, ,红细胞压积红细胞压积5555）。）。COPD COPD 诊断标准诊断标准吸烟吸烟职业粉尘职业粉尘室内室内/ /室外污染室外污染 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰呼吸困难呼吸困难桶状胸等桶状胸等舒张试验舒张试验 FEVFEV1 1/FVC70%/FVC 60mmHg 60mmHg，和，和( (或或) )SpOSpO2 29090）。）。注意注意事项事项氧疗氧疗目标目标定定 义义抗生素抗生素的选择的选择轻度及中度者轻度

14、及中度者重度及极重度者重度及极重度者（无铜绿假单孢菌（无铜绿假单孢菌感染危险因素）感染危险因素） 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、第青霉素、第1 1代或第代或第2 2代头孢菌素、左氧氟沙星、大环代头孢菌素、左氧氟沙星、大环内酯类等。内酯类等。重度及极重度者重度及极重度者（有铜绿假单孢菌（有铜绿假单孢菌感染危险因素）感染危险因素） 如上菌群及肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌如上菌群及肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等属等第三代头孢菌素、第三代头孢菌素、内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂、氟喹诺酶抑制剂、氟喹诺酮类酮类如上菌群及铜绿假单孢菌等如上菌群及铜绿假单

15、孢菌等第三代头孢（头孢他啶）、第三代头孢（头孢他啶）、 内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂、酶抑制剂、碳青霉烯类等，也碳青霉烯类等，也可联合应用可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮氨基糖苷类、喹诺酮类。类。抗生素抗生素的选择的选择铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌感染的危险因素：近期住院、频繁应用抗感染的危险因素：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或定植等。菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或定植等。长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染深部真菌感染。支气管舒张剂支气管舒张剂是是治疗治疗COPD的基石的基石22激动激动剂剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类p静脉静脉可

16、用氨茶碱可用氨茶碱p雾化吸入雾化吸入：NS 10ml+异丙托溴铵异丙托溴铵1支，一日两次。支，一日两次。p气雾剂吸入气雾剂吸入:沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇气雾剂1喷，一日喷，一日2次；次； 舒利迭（沙美特罗替卡松吸入剂）。舒利迭（沙美特罗替卡松吸入剂）。支气管舒张剂支气管舒张剂激素的治疗激素的治疗 对住院治疗的急性加重期的病人可考虑口对住院治疗的急性加重期的病人可考虑口服甲强龙服甲强龙30-40mg/天，或静脉给予甲强龙天，或静脉给予甲强龙40-80mg每日一次，连续每日一次，连续5-7天。天。 高凝状态高凝状态1 1、AEAECOPDCOPD患者均有高凝倾向，如无患者均有高凝倾向，如无禁忌证均可

17、考虑抗凝治疗。禁忌证均可考虑抗凝治疗。 2 2、对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠、对卧床、红细胞增多症或脱水难以纠正的患者，可使用肝素或低分子肝素。正的患者，可使用肝素或低分子肝素。 3 3、当合并深静脉血栓和肺血栓栓塞症时、当合并深静脉血栓和肺血栓栓塞症时 应予相应抗凝治疗甚至溶栓治疗。应予相应抗凝治疗甚至溶栓治疗。当出现肺性脑病时，应首先考虑使用机械通气当出现肺性脑病时，应首先考虑使用机械通气肺性脑病的治疗要点肺性脑病的治疗要点机械通气机械通气1 1、当无法使用机械通气时，可试用呼吸兴奋剂治疗（前提、当无法使用机械通气时，可试用呼吸兴奋剂治疗（前提是必须保持气道通畅）以维持呼吸及苏醒状态。

18、是必须保持气道通畅）以维持呼吸及苏醒状态。2 2、目前国内常用的药物为尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱、目前国内常用的药物为尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）和吗乙苯吡酮等。（洛贝林）和吗乙苯吡酮等。3 3、因呼吸兴奋剂作用有限，易产生耐受性，并有惊厥、升、因呼吸兴奋剂作用有限，易产生耐受性，并有惊厥、升高血压、增加全身氧耗量等副作用，所以对于已有呼吸高血压、增加全身氧耗量等副作用，所以对于已有呼吸肌疲劳的患者应慎用。肌疲劳的患者应慎用。呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂目的：目的：1 1、控制症状、预防疾病进展和并发症控制症状、预防疾病进展和并发症2 2、提高运动耐力和生活质量、提高运动耐力和生活质量3 3、减少急性加重、降低死亡率减少急性加重、降低死亡率 COPD稳定期的治疗稳定期的治疗 COPD稳定期的治疗稳定期的治疗具体措施：具体措施： 1 1、脱离高危因素（戒烟）、脱离高危因素（戒烟） 2 2、使用支气管舒张剂、使用支气管舒张剂 3 3、依病情予激素治疗、依病情予激素治疗 4 4、注意祛痰、注意祛痰 5 5、呼吸锻炼（深呼吸、缩唇呼气）、呼吸锻炼（深呼吸、缩唇呼气） 6 6、长期家庭氧疗（、长期家庭氧疗（LTOTLTOT）和家用无创呼吸机）和家用无创呼吸机稳定期不同肺功能