高选择性β1受体阻滞剂

1、公司公司徽标徽标高选择性高选择性11受体阻滞剂受体阻滞剂的临床应用专家共识的临床应用专家共识上海市民政老年医院Hu-xianjin2009-5-271内容包括：内容包括：u交感神经活性增加对心血管疾病的作用机制u受体阻滞剂的临床价值u受体阻滞剂的适用症u高选择性的受体阻滞剂治疗优势u高选择性的受体阻滞剂适用范围u高选择性的受体阻滞剂常规用药的指导u合并糖尿病、心绞痛、高血脂、妊娠的用药的指导u与其他降压药联合应用的指导u高选择性的受体阻滞剂的注意事项2阻滞剂履历表阻滞剂履历表 1894年年-发现肾上腺，肾上腺激素发现肾上腺，肾上腺激素 1948年年-Ahlquist发现发现和和受体受体 195

2、8年年-发现发现受体阻滞剂受体阻滞剂 1962年年 - pronethalol（丙萘洛尔）（丙萘洛尔）临床治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰临床治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰 1964年年-propranolol（心得安）上市，（心得安）上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英国科学治疗心绞痛和高血压，发明者英国科学家布莱克家布莱克(James Black) 1988年年12月月10日荣获第八十八届诺贝尔奖日荣获第八十八届诺贝尔奖 1970年以来广泛用于治疗高血压年以来广泛用于治疗高血压概概 述述p肾上腺素能受体阻滞剂（ 阻滞剂）自20世纪60年代以来已经广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是心血管病的防治，

3、其主要发明者也因此获得诺贝尔生理学医学奖p在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等治疗中阻滞剂均可发挥及其重要的作用，已经成为最广泛应用的心血管病药物之一。4概概 述述p20042004年年欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)(ESC)颁布的颁布的阻滞剂应用阻滞剂应用专家共识专家共识p20072007年年欧洲高血压指南欧洲高血压指南p20092009年年中华心血管病杂志发表的中华心血管病杂志发表的阻滞剂在心血阻滞剂在心血管病应用的中国专家共识等文献，重点论述了选管病应用的中国专家共识等文献，重点论述了选择性择性1 1 受体阻滞剂的临床应用问题受体阻滞剂的临床应用问题p临床应用 阻滞剂的

4、获益主要来自对1 1受体的阻滞，而使用阻滞后可能出现的支气管痉挛、外周血管阻力增加等不良反应主要是阻滞2 受体的结果5药理学药理学p 1受体大部分在突触后并主要位于心脏，也见于血小板、唾液腺以及胃肠道非括约肌部分。1受体激动可以增加心肌收缩力并加快心率、胃肠道非括约肌舒张、血小板聚集以及唾液腺淀粉酶释放。突触前1受体激动可引起去甲基肾上腺素释放p 2受体也主要在突触后，分布于多种组织中，包括血管、支气管、胃肠道、骨骼肌、肝脏和肥大细胞。2受体激动可以血管和支气管扩张、胃肠道松弛、肝糖原分解、骨骼肌震颤并抑制肥大细胞释放组胺p 阻断1受体可以降低心率、心肌收缩力和血压p 阻断2受体可以增加血管和

5、支气管阻力，掩盖低血糖症状6p 对代谢综合征和易患糖尿病，不推荐阻滞剂与利尿剂单独联合使用治疗高血压，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性p如果存在受体阻滞剂其他适应症，应当使用选择性1受体阻滞剂。7药理学p受体阻滞剂对于静息状态的心率和心肌收缩力影响较小，而在运动或应激等交感神经激活状态下可以显著降低心率和心肌收缩力p受体阻滞剂的主要作用是阻止儿茶酚胺的心脏毒性作用，但可以引起心动过缓和房室阻滞p非选择性受体阻滞剂，竞争性阻断1 1和和2 2受体。p选择性1 1受体阻滞剂，对1 1受体的亲和力远远高于2 2受体p脂溶性药物的清除半衰期短（15），并容易进入中枢神经系统，从而增加中枢不良反应的发生

6、率p水溶性药物半衰期较长（624），肾小球滤过率下降时，清除半衰期延长，较少出现中枢作用8药理学9p 受体阻滞剂禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻 塞性肺病，但是慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病并非禁忌证并非禁忌证，此 时应使用选择性1受体阻滞剂p 长期治疗后突然停用受体阻滞剂可以出现反跳 症状p 心力衰竭伴有病窦综合征或度或度房室传导 阻滞导致心动过缓者，可以先安装起搏器，再使 用受体阻滞剂对窦房结的作用抑制4相自动除极，降低自律性，减慢心率。不仅影响自律性而且影响变时性对病态窦房结作用比正常窦房结的作用更明显药理学11、22受体组织分布及其介导的生理作用受体组织分布及其介导的生理作用组组 织织受受

7、 体体作作 用用心脏窦房结1、2加快心率心脏房室结1、2加快传到心脏心房1、2增强收缩心脏心室1、2增强收缩、传到和心室起搏点自律性动脉2血管扩张静脉2血管扩张骨骼肌2血管扩张，收缩力增强，糖原分解，k+摄取肝脏2糖原分解，糖异生胰腺（细胞）2胰岛素和胰高血糖素分泌脂肪细胞1脂肪分解支气管2支气管扩张肾脏1分泌肾素胆囊和胆囊管2松弛膀胱逼尿肌 2松弛子宫2松弛胃肠道2松弛神经末梢2促进去甲肾上腺素分泌甲状旁腺1、2甲状旁腺分泌甲状腺2T4 T3转变10摘自：摘自：中华心血管病杂志中华心血管病杂志2 009, vol. 37No.3195-209第一代第一代受体阻滞剂受体阻滞剂n 普萘洛尔普萘洛

8、尔* *（心得安）和噻吗洛尔（心得安）和噻吗洛尔*药物特点：药物特点：非选择性的受体阻滞剂 临床主要副反应：临床主要副反应： 普萘洛尔普萘洛尔* * 长期口服用药可使收缩压和舒张压平稳下降，而无体位性低血压，适用于有高动力循环或心动过速的高血压病人,变异型心绞痛或自发型心绞痛病人不宜单独使用此药。而且此药由于对脂质和糖代谢均有影响，现已较少用于高血压的降压治疗 噻吗洛尔噻吗洛尔* * 临床用于治疗高血压病、心绞痛、心动过速及青光眼。对青光眼，特别是原发性、开角型青光眼有良好效果 可产生心动过缓、支气管痉挛。心功能不全、窦性心动过缓、房室传导阻滞、哮喘患者忌用。滴眼时，对过敏者及心动过缓者忌用，

9、哮喘和心力衰竭者慎用。不宜与其他阻滞剂合用 11第二代第二代受体阻滞剂受体阻滞剂n 选择性的选择性的11受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔美托洛尔（商品名美多心安或倍他乐克）、阿替洛尔阿替洛尔（商品名氨酰心安）比索洛尔比索洛尔（商品名康可）艾司洛尔艾司洛尔n 临床应用临床应用 ： 用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗塞后的维持治疗、心 律失常、甲状腺机能亢进12第二代第二代受体阻滞剂受体阻滞剂n 主要副反应：主要副反应：u 美托洛尔：美托洛尔：少数患者服药后可有轻微上腹部不适、倦怠，长期服用后可消失。偶有报告非特异性皮肤反应和肢端发冷u 阿替洛尔：阿替洛尔：一般用于窦性心动过速及早搏等，也可用于高血压、心

10、绞痛及青光眼。肾功能损害时剂量须减少；有心力衰竭症状的患者用本品时，应先给洋地黄苷或利尿药，如心力衰竭症状仍存在，应逐渐减量停用；本品的停用过程至少3 3天，长可达 2 2周u 比索洛尔：比索洛尔：用于治疗高血压、冠心病、心绞痛。u 轻微疲倦，头晕，头痛，出汗，睡眠异常，多梦，抑郁，服药后1 12 2周自然减退。u 艾司洛尔：艾司洛尔：为超短效的选择性1 1-受体阻滞剂，用于室上性心动过速、房颤、房扑，也用于高血压。u 常见低血压、心动过缓、多汗、眩晕、头痛、乏力、雷诺综合征等，尚可见恶心呕吐、皮疹以及支气管痉挛等。13第三代第三代受体阻滞剂受体阻滞剂n 药物特点：药物特点：l非选择性非选择性

11、受体阻滞剂，具有扩张血管的附加特性受体阻滞剂，具有扩张血管的附加特性n 卡维地洛 布新洛尔 拉贝洛尔（地来洛尔） 塞利洛尔 氨磺洛尔 阿尔马尔（阿罗洛尔） n 卡维地洛：卡维地洛： 治疗轻、中度高血压，可单独或与其他抗高血压药（尤其是噻嗪类利尿剂）联合应用主要副反应主要副反应 ： 常见的不良反应有头晕、头痛、乏力。可发生心动过缓。慢性梗阻性肺疾患、糖尿病患者、肝功能低下者、孕妇及授乳妇禁用 14第三代第三代受体阻滞剂受体阻滞剂n 拉贝洛尔：拉贝洛尔：各种类型的高血压急症,如高血压危象、嗜铬细胞瘤危象、先兆子痫、高血压脑病、大面积烧伤引起高血压,伴有冠状动脉疾病或急性心肌梗塞高血压和手术后高血压

12、,亦可用于麻醉中控制血压。 常见有眩晕、乏力、幻觉、胃肠道障碍（恶心、消化不良、腹痛、腹泻）、口干、头皮麻刺感。 剂量过大，还可发生心动过速、急性肾衰竭。 心脏及肝、肾功能不全者慎用。用药后要平卧3hr，以防体位性低血压发生 n 塞利洛尔：塞利洛尔：轻、中度高血压。常用剂量每次200200400400毫克，每日1次，对伴有冠心病者更合适。 可有头痛、头晕、乏力、困倦、嗜睡及恶心，一般反应轻微，偶见心悸、震颤，通常无需停药，罕见抑郁症及过敏反应。如果出现支气管痉挛、皮疹等与-阻滞剂有关的副反应时应停药 n 氨磺洛尔：氨磺洛尔： 可用于原发性高血压及嗜铬细胞瘤性高血压，用药后血压下降迅速、持久。

13、不良反应发生率约约 1414。主要有体位性头晕、头痛及胃肠道症状。开始应用过量易发生低血压及心动过缓15常用常用阻滞剂的药理学分类阻滞剂的药理学分类种种 类类内在拟交内在拟交感活性感活性脂溶性脂溶性扩张外扩张外周血管周血管口服剂量口服剂量卡替洛尔 (carteolol)+低02.5-20mg, 1-2次/d纳多洛尔 (nadolol)0低040-320mg, 1次/d喷布洛 (penbutolol)+中020-80mg, 1-2次/d吲哚洛尔 (pindolol)+高010-40mg, 2次/d普萘洛尔 (propranolol)0高040-180mg, 2次/d索他洛尔 (sotalol)0

14、低040-160mg, 2次/d噻吗洛尔 (timolol)0高05-40mg, 2次/d161 1、非选择性、非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂摘自：中华心血管病杂志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209常用常用阻滞剂的药理学分类阻滞剂的药理学分类种种 类类内在拟交内在拟交感活性感活性脂溶性脂溶性扩张外扩张外周血管周血管口服剂量口服剂量美托洛尔(metoprolol)0高050-100mg, 1-2次/d醋丁洛尔(acebutolol)+中0200-800mg, 1-2次/d阿替洛尔(atenolol)0低025-100mg, 1次/d倍他洛尔(betaxolol)0中05-20m

15、g, 1次/d比索洛尔(bisoprolol)0高02.5-10mg, 1次/d塞利洛尔(celiprolol)+中+200-600mg, 1次/d艾斯洛尔(esmolol)0低0只能静脉给药萘比洛尔(nevibolol)+中+2.5-10mg, 1次/d172 2、选择性、选择性1 1受体阻滞剂受体阻滞剂摘自：中华心血管病杂志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209常用常用阻滞剂的药理学分类阻滞剂的药理学分类种种 类类内在拟交内在拟交感活性感活性脂溶性脂溶性扩张外周扩张外周血管血管口服剂量口服剂量布新洛尔(bucindolol)+中+25-100mg, 2次/d卡维地洛(car

16、vedilol)0中+3.125-50mg, 2次/d拉贝洛尔(labetalol)+低+200-800mg, 2次/d阿尔马尔(almarl)0中+5-15mg, 2次/d183 3、 1 1和和受体阻滞剂受体阻滞剂摘自：中华心血管病杂志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209部分部分阻滞剂的药带动力学的特点阻滞剂的药带动力学的特点药名药名/项目项目T1/2(h)静脉静脉口服口服首过效首过效应（应（%）口服生口服生物利用物利用度度血浓度血浓度达峰时达峰时间（间（h）血浆蛋血浆蛋白结合白结合率（率（%）主要消主要消除器官除器官普萘洛尔2.52.560-70301-380-89肝噻

17、吗洛尔2-525-3030-752-310-80肝吲哚洛尔3.12-510-1387-891.5-240-60肝、肾阿替洛尔6-90-1050-602-43-40肾美托洛尔3.23-450-6040-500.5-1.512肝拉贝洛尔3.4-4.55.560331-250肝比索洛尔10901.7-3.0肝、肾倍他洛尔16-2080-9080-902-450肝卡维地洛14303095肝阿尔马尔10-128585291肝、肾19摘自：中华心血管病杂志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209n 平衡代谢药物：比索洛尔首过代谢低、不易进入中枢神经系统，为肝肾双通道平衡代谢。比索洛尔兼有脂溶

18、性的优点（高吸收率），也有水溶性优点（较低的首过效应和较长血浆半衰期）。生物利用度为90%。服药后几乎被完全吸收(90%)，其通过肝脏（首过效应）代谢的非活性部分仅占不到10%。因此，较高的吸收率加上较低的首过效应使其绝对生物利用度为88%，并且生物利用度不受进食影响n 周围血管病变和冠状动脉疾病的病人宜使用选择性1阻滞剂或具有血管扩张作用的受体阻滞剂n 糖尿病或下肢间歇性跛行不是使用受体阻滞剂的绝对禁忌证。糖尿病病人使用受体阻滞剂临床益处超过风险，建议使用选择性1受体阻滞剂20部分阻滞剂的药带动力学的特点21 受体阻滞剂治疗心衰的主要试验受体阻滞剂治疗心衰的主要试验患者 (n) 随访年限 (

19、年) NYHA 分级LVEF (%)MERIT-HF39911II-IV40MDC3831I-IV40CIBIS6411.9III-IV35CIBIS-II26471.3III-IV35US Carvedilol Trials10947.5II-III35COPERNICUS228910.5II-IV25 受体阻滞剂在我国目前应用情况受体阻滞剂在我国目前应用情况n 一、心衰一、心衰l 2006对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性HF使用仅40%，而达标剂量使用率只有1.0%，边远地区使用率几乎为零。l 2002年对上海12家医院1980、1990、和2000年3各时间段的住院HF患者做回顾性

20、调查表明， 受体阻滞剂使用率很低，分别为6.8%，5.7%，和25%，虽较80和90年代显著增长，使用仍不够。l 对东部地区一家城市大医院1998年1月至12月住院HF患者调查表明前5位药物使用率为硝酸酯类91.2%，利尿剂77.0%，地高辛76.4%，ACEI68.5%, 受体阻滞剂30.6%。ACEI和受体阻滞剂未得到充分应用，尤其是后者应用不到1/3，与HF指南要求有很大差距22 受体阻滞剂在我国目前应用情况受体阻滞剂在我国目前应用情况n 二、冠心病 l 1998年对全国县级以上有代表性医院问卷调查结果表明，AMI急性期受体阻滞剂使用率仅43.0%；50.0%，医师是在入院后数日甚至1-

21、2周才开始使用受体阻滞剂。以美托洛尔平片为主（占70），剂量较低25-50mg/d.15%的医师认为AMI用受体阻滞剂无效甚至有害。l AMI出院后的二级预防用药中， 受体阻滞剂使用率仅35.3%。l 2005年对我国12家三甲医院急性冠脉综合症(ACS)所做的调查结果发现在住院的ST段抬高MI患者中， 受体阻滞剂使用为62.7%-74.5%，而非ST抬高MI和不稳定性心绞痛患者中使用率分别为80和65.0%-70.0%。23 受体阻滞剂在我国目前应用情况受体阻滞剂在我国目前应用情况n三、高血压三、高血压l 2004年所做的调查情况表明，各级医生最常用的降压药排序，受体阻滞剂列第5位，作为抗高

22、血压药使用率仅2%。l 我国我国受体阻滞剂在心血管应用状况说明，各级医生急需进一步了解受体阻滞剂在心血管疾病治疗作用和地位，熟知高血压、冠心病和慢性HF治疗指南中受体阻滞剂应用的原则、方法和剂量，以发挥受体阻滞剂的心血管保护作用，降低死亡率，改善患者预后。24高血压高血压p 阻阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一p 在抗高血压治疗的头对头临床研究中，水溶性受体阻滞剂阿替洛尔的结果显示在降低主要心血管病事件特别是中风方面，其效果常常不如对照药物。一般不建议将其作为降血压治疗的首选用药p 目前使用阻滞剂进行治疗的患者，如血压稳定控制，应当继续使用，不宜换药p

23、阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选不可替代的地位，应当首选：快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年轻高血压患者25p 在临床用药中，注意尽量选用无内在拟交感活性、对1受体选择性较高、或兼有受体阻断作用的阻滞剂，以减少长期用药的不良反应p 选择性受体阻滞剂和兼有受体阻断作用的阻滞剂不同于传统非选择性阻滞剂，它

24、们对糖、脂代谢的影响、以及对外周血管的影响相对较小，可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者p 阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB或阻滞剂的联合，不仅能获得协同降压作用，可以抑制CCB或阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋p 从靶器官保护的角度来讲，阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响26急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）p心肌梗死急性期，口服受体阻滞剂应当用于所有无禁忌证的病人p静脉受体阻滞剂用于使用鸦片制剂后仍有胸痛、反复缺

25、血以及控制高血压、心动过速和心律失常p受体阻滞剂限制梗死面积，减少致命性心律失常，缓解疼痛，并降低心原性猝死和总死亡率，在介入治疗前给予受体阻滞剂可以降低病死率 27心肌梗死后的二级预防心肌梗死后的二级预防n AMI恢复后没有禁忌证的病人，应当长期（无限期）使用受体阻滞剂n 高危人群（例如大面积或前壁心肌梗死）长期使用受体阻滞剂益处更大n 慢性稳定缺血心脏病病人以及动脉硬化病人（具有颈动脉斑块），长期联合使用他汀类药物和受体阻滞剂可以获益n 糖尿病病人使用受体阻滞剂比没有糖尿病者获益更大n 在以下情况，受体阻滞剂（特别是选择性1受体阻滞剂）降低再梗死发生率和降低病死率的益处超过其不良反应的风险

26、： (1)(1)胰岛素依赖型糖尿病；胰岛素依赖型糖尿病； (2)(2)慢性阻塞性肺病；慢性阻塞性肺病； (3) (3)严重外周血管病；严重外周血管病； (4) PR(4) PR间期超过间期超过0.240.24秒；秒； (5) (5)中度左室心力衰竭中度左室心力衰竭n 但在这些情况下使用受体阻滞剂应当严格监测，确保不发生副作用 28非非STST段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征n 急性冠脉综合征不伴ST段抬高者应当尽早使用受体阻滞剂治疗，以控制心肌缺血并预防AMI/再梗死n 急性期后，所有病人应当长期接受受体阻滞剂治疗作为二级预防n 高危病人可以考虑静脉给药n 受体阻滞剂（特别是非选择

27、性受体阻滞剂）可以增加冠状动脉张力，禁用于血管痉挛性而没有冠脉狭窄的心绞痛29慢性稳定性缺血性心脏病慢性稳定性缺血性心脏病n 所有慢性稳定性缺血性心脏病患者应当长期使用受体阻滞剂以控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率n 既往有心肌梗死者证据最充分n 既往没有心肌梗死病人也推荐使用，目的是控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率n 慢性心绞痛或心肌缺血、高血压、既往心肌梗死或心功能不全的患者都可将受体阻滞剂作为首选药物30心力衰竭心力衰竭n 除非存在禁忌证，否则所有缺血性或非缺血性心肌病所致的稳定、轻度、中度和重度慢性心力衰竭，左室射血分数降低、 NYHA分级级的病人都应当使用受体阻滞剂n 对AMI后左

28、室收缩不良性心力衰竭，不论是否有症状，在ACEI的基础上，长期使用受体阻滞剂可以降低病死率n 受体阻滞剂也可以用于慢性心力衰竭而左室射血分数不低的病人n 只有比索洛尔、美托洛尔（MERIT-HF研究使用的制剂和剂量）和卡维地洛被推荐用于治疗心力衰竭31 受体阻滞剂治疗心力衰竭的操作指南受体阻滞剂治疗心力衰竭的操作指南u哪些病人需要使用哪些病人需要使用受体阻滞剂受体阻滞剂l所有慢性、稳定性心力衰竭l没有禁忌证（症状性低血压或心动过缓、 哮喘）u可能获得的益处是什么可能获得的益处是什么l主要是降低死亡和心血管病再住院率，部分病人可改善症状32何时开始治疗何时开始治疗n 体液潴留消退 (适当使用利尿

29、剂)n 病情稳定，无论住院或门诊n 纽约心脏学会（NYHA）分级IV级 / 严重充血性心力衰竭需要专业医师指导n 审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药33推荐使用的推荐使用的 受体阻滞剂受体阻滞剂n 比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔n 剂量：剂量：从小剂量开始缓慢增加剂量，剂量加倍间隔时间不短于2周目标剂量，或者如果不能耐受时使用的最高剂量34目标剂量，或者如果不能耐受时目标剂量，或者如果不能耐受时使用的最高剂量使用的最高剂量 药物药物开始剂量开始剂量目标剂量目标剂量比索洛尔 1.25mg /1次/d 10mg/1次/d卡维地洛 3.125

30、mg/2次 /d 2550mg/2次d美托洛尔控释制剂12.525mg/1次/d 200mg/1次/d35监测监测n 监测： 心力衰竭症状 体液潴留 低血压 心动过缓n 嘱咐病人每日称体重 体重增加时加利尿剂36可能遇到的问题可能遇到的问题n 出现症状/不良反应且其他措施无效才能将受体阻滞剂减量/停药n 病情稳定时一定考虑复用和（或）增加剂量n 必要时征求专科医师的意见n 症状性低血压 头晕、轻度的头痛和（或)精神错乱n 考虑是否有必要继续使用硝酸盐、钙离子拮抗剂和其他血管扩张剂n 没有体液潴留的体征/症状时考虑减少利尿剂的用量37症状症状/ /体征加重体征加重 ( (呼吸困难、乏力、水肿、体

31、重增加呼吸困难、乏力、水肿、体重增加) )n 利尿剂或（和）ACEI剂量加倍n 增加利尿剂无效时可暂时减少受体阻滞剂的剂n 观察12周，无改善时征求专科医师的意见n 严重恶化时受体阻滞剂的剂量减半n 停用受体阻滞剂 (很少需要，征求专科医师的意见)38心动过缓心动过缓n 使用心电图排除心脏阻滞n 刚开始使用受体阻滞剂就出现严重心动过缓或房室阻滞或病窦者可考虑安置起搏器n 审核使用其他降低心率药物（地高辛、胺碘酮、地尔硫卓）的必要性，考虑减量或停用n 减少受体阻滞剂的剂量，但很少需要停用39受体阻滞剂受体阻滞剂n 扩张型心肌病：扩张型心肌病： 扩张型心肌病使用受体阻滞剂可以预防心原性猝死n 肥厚

32、型心肌病：肥厚型心肌病： 受体阻滞剂可以改善症状，但是没有证实可以预防心原性猝死n 二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂： 有症状的病人一般仍考虑将受体阻滞剂作为首选治疗。但是没有证实可以预防心原性猝死n 肌桥： 受体阻滞剂常可使症状得到改善40严重失代偿心力衰竭、肺水肿、休克严重失代偿心力衰竭、肺水肿、休克n 住院治疗n 如果需要正性肌力药物治疗或出现症状性低血压/心动过缓，应当停用受体阻滞剂n 如果需要正性肌力药物，推荐使用左西咪坦n (levosimendan)41心律失常心律失常n 窦性心动过速：窦性心动过速： 推荐经过筛选的病例使用受体阻滞剂来降低心率，特别是在焦虑、心肌梗死后、伴有心力衰竭、甲状

33、腺机能亢进和受体亢进等情况n 室上性心动过速：室上性心动过速： 受体阻滞剂可以有效地抑制房性早搏、控制心率并逆转局灶性房性心动过速，防止其复发，推荐将其用于多种交感神经张力增高的情况，例如外科手术后n WPWWPW综合征心动过速：综合征心动过速： WPWWPW综合征伴有心律失常是综合征伴有心律失常是受体阻滞剂的禁忌证。伴有病受体阻滞剂的禁忌证。伴有病态窦房结或慢快综合征也是态窦房结或慢快综合征也是受体阻滞剂的禁忌证，可发生受体阻滞剂的禁忌证，可发生窦性停搏和晕厥窦性停搏和晕厥42Gs腺苷酸环化酶+Pacemaker Channel(HCN4)OutInATPcAMP 激动剂NacAMP-受体

34、受体受体阻滞剂治疗心律失常的机制阻滞剂治疗心律失常的机制2、受体激动后对离子通道的作用 受体和起搏通道（Na+） 受体受体阻滞剂治疗心律失常的机制阻滞剂治疗心律失常的机制 受体和受体和CaCa2+2+ 通道通道Gs腺苷酸环化酶+L-型 Ca2+通道Ca2+外膜内膜ATPcAMPPKA+ -受体激动剂 受体受体阻滞剂治疗心律失常的机制阻滞剂治疗心律失常的机制 受体和受体和K K通道通道Gs腺苷酸环化酶+IKS 通道(KCNQ1+KCNE1)外膜内膜ATPcAMPPKA+ -受体激动剂K+(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A 受体

35、受体阻滞剂治疗心律失常的机制阻滞剂治疗心律失常的机制 受体被激动后与受体被激动后与G G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMPcAMP生成，生成，cAMPcAMP增加后，使蛋白激酶增加后，使蛋白激酶A A磷酸化磷酸化K+外流Na+内流Ca+内流 受体受体阻滞剂治疗心律失常的机制阻滞剂治疗心律失常的机制交感激活对心室肌动作电位的影响交感激活对心室肌动作电位的影响心室肌膜电位 (mV)0 -50200 msec钙电流增加钾通道更快激活钠通道内流增多1)促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位2相缩短2)促进细胞外钠离子快速内流，加快0相除极速率3)促进细胞内

36、钾离子外流，4)增加了其他离子流的跨膜流动：If(起搏电流) 预防心原性猝死预防心原性猝死n 在多种临床用药规范和指南中，在多种临床用药规范和指南中，受体阻滞剂可以用于受体阻滞剂可以用于心原性猝死的一级和二级预防心原性猝死的一级和二级预防n 急性心肌梗死：急性心肌梗死： 在室性心律失常的病人，可以静脉使用受体阻滞剂预防室颤。n AMIAMI后后： 受体阻滞剂的作用是降低总病死率和心原性猝死，建议将其用于所有病人作为心原性猝死的一级预防n 心力衰竭：心力衰竭： 有充血性心力衰竭病史或左室功能降低的病人使用受体阻滞剂降低病死率的作用最显著，包括心原性猝死48预防心原性猝死预防心原性猝死n 房扑：房扑：受体阻滞剂不能将房扑转复为窦律，但可以有效地控制心室率，因此推荐用于病情稳定的病人n