消毒供应室感染质量考核标准（课堂PPT）

1、1消毒供应室感染质量考核标准2016.12消毒供应室与医院感染 医院感染：医院内获得性感染又称医院感染，有广义和狭义两个方面。1.广义：指在医院获得的一切感染2.狭义：指病人在住院期间内获得的感染，但不包括入院前已获得或入院时已处于潜伏期的感染。 医院感染的对象：包括与医院相关的所有人群，如门诊和住院病人、医院各类工作人员、陪护人员、探视者等。3消毒供应室与医院感染 医院消毒与灭菌是消毒学的重要分支，是专门研究如何对付医院中致病、条件致病微生物，预防和控制医源性感染的一门学科，是医院感染的重要支柱。 消毒供应室控制医院感染的主要措施1.加强对操作人员的防护2.严格执行对环境的消毒隔离措施，控制

2、污染扩散。3.保证所供无菌物品的质量。从而杜绝源于所供医疗器材因消毒灭菌不当而引发的医院感染。4消毒供应室与医院感染 消毒供应室工作质量的好坏，对控制医院感染起着重要的作用。 影响消毒供应室工作质量的因素主要有1.灭菌方法不正确，导致器械、敷料灭菌不彻底。2.清洗不符合要求。3.无菌物品的管理不当。4.工作间布局不合理。5.其它方面。如有苍蝇、老鼠等作为传播媒介；工作人员无菌观念淡薄，消毒制度落实不严等，都可造成无菌物品的污染。5消毒供应室与医院感染 消毒供应室控制医院感染的方法1.选择合理的清洗消毒和灭菌方法，保证提供高质量的无菌物品。2.科学的管理方法，不断提高人员素质。3.强化质量管理，

3、严格规章制度落实，从而达到有效地控制医院感染的目的。4.规范的工作流程是防止医院感染的基础。6医院感染预防与控制评价指南 医院感染重点部门：指医院感染预防与控制过程中需要重点关注的部门，具有感染率高或引发感染的风险高等特点。如：重症医学科、器官移植病房、血透室、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染疾病科、手术室、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、导管室、介入手术室、临床实验室、内镜中心（室）、医院消毒供应室等7医院感染预防与控制评价指南A5.10.1消毒供应中心（室）1.应采取集中管理方式，符合WS310.1的要求。2.CSSD相对独立，周围环境清洁，无污染源。3.内部环境整洁、通风

4、、采光良好，分区明确有间隔。4.有基本的消毒灭菌设备、设施。5.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流，洁污物品分别有专用通道。6.有清洗、消毒与灭菌技术操作规范，符合WS310.2要求7.有质量控制、监测、医务人员防护等的制度与流程符合WS310.3的要求。8.清洗、消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。9.工作人员知晓相关制度、本岗位职责、操作技能与知识并执行。10.消毒供应中心物流管理宜实行全程信息化管理。8山西省医院感染管理质量考核评价细则 此细则由山西省卫生与计划生育委员会2015年9月下发，消毒供应中心部分共有8项。一、组织管理与制度建设（6分）1.科室医院感染管理小组负责

5、本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。2.有本科室医院感染管理制度、工作职责、工作流程。3.定期开展相关知识培训，工作人员知晓医院感染预防与控制工作制度、工作流程。4.实施集中管理，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。9山西省医院感染管理质量考核评价细则二、布局流程（5分）1.消毒供应中心与医院的规模、任务和发展规划相适应，建筑符合要求。2.建筑布局合理，工作区域划分符合要求。10山西省医院感染管理质量考核评价细则三、感染控制措施（28分）1.清洗消毒灭菌设备、设施与本机构开展的诊疗工作相匹配。2.消毒剂、润滑剂、清洁剂等符合国家相关标准。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的

6、清洁剂并正确使用。3.器械、用品的回收、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放等符合规范要求。快速压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭菌使用。4.物理、化学监测不合格物品不得发放，生物监测不合格时，召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品。5.外来器械和植入型器械应按照工作流程在本院进行灭菌后方可使用。植入型器械的放行应符合规范要求。11山西省医院感染管理质量考核评价细则四、消毒灭菌效果监测（10分）1.消毒、灭菌质量物理、化学、生物监测方法正确。2.每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录。3.每季度进行消毒剂和消毒效果监测，每月进行灭菌剂和灭菌效果监测。清洗、消毒监测资

7、料和记录的保存期6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期3年。消毒灭菌合格率应达到100%。五、手卫生管理（2分） 配备洗手设施。有手卫生宣教、图示。接触清洁及灭菌物品前进行手卫生。12山西省医院感染管理质量考核评价细则六、职业安全防护（3分）配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。七、质量控制与改进（4分）1.科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。2.职能部门（护理、院感等）履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。八、医疗废物管理（2分）医疗废物分类收集，封口

8、方式规范标识清楚，交接记录项目齐全。13山西省医院消毒供应中心质量考核评价细则山西省医院消毒供应中心质量考核评价细则 此细则由山大一院消毒供应中心护士长甄兰英老师讲解，共有三部分内容，1、医院护理管理2、医院感染管理3、科室管理用词：应-必须 宜-推荐、建议（个别条款） 可-允许、可以（个别条款） 我们今天主要学习医院感染管理、科室管理的部分内容，其它内容有杜艳珍讲护理质量管理时讲解。14一、医院感染管理（7条）基本要求评价要点档次评价评法2-1建建筑布筑布局合局合规范规范要求要求1【C】C1.实地实地查看查看各项内容。 2.抽查抽查3 3名工作名工作人员人员对洁污区分开流程规定的知晓与履职情

9、况。 3.查看查看监督检查的记录。 4.查看查看成效评价及持续改进的具体措施。1.消毒供应中心与医院的规模、任务规模、任务和发展规划相适应；新建、改（扩）新建、改（扩）建消毒供应中心，其建筑设计须符合相关要求。2.消毒供应中心相对独立独立，周围环境清洁、无污染源无污染源。3.内部环境整洁，通风、采光通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔明确并有间隔。4.污染物品由污到洁污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道污物通道，清洁物品有清洁物品通道清洁物品通道。5.工作人员知晓知晓洁污区分开流程规定与履职要求。【B】符合“C”，并B1.分别设置辅助区域和工作区域。辅助区域辅助区域包

10、括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2.消毒供应中心宜宜接近手术室、产房或临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道专用通道。不宜建在地下室或半地下室。3.遵循空气空气由洁到污、物品由污到洁的原则。检查包装及灭菌区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。4.污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障实际屏障。去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）。5.缓冲间（带）应设洗手设施洗手设施，采用非手触式水龙头开关或速干手消毒剂。无菌物品存放区内不设洗手池。检查

11、、包装及灭菌区的专用洁具应采用封闭式设计专用洁具应采用封闭式设计。6. 工作区域温度、湿度、机械通风的换气次数、照明温度、湿度、机械通风的换气次数、照明等符合 WS310.1的相关要求的相关要求。7. 工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式。污水应集中至医院污水处理系统。8.职能部门职能部门对上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷记录存在问题与缺陷。【A】符合“B”，并A1.职能部门对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施有评价与持续改进的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率执行率100%100%。占地面积、占地面积、

12、开展功能开展功能职能部门与科职能部门与科室均有资料室均有资料逐一查看每个项目逐一查看每个项目15一、医院感染管理（7条）基本要求评价要点档次评价方法2-2实行实行集中管集中管理模式理模式2【C】C1.查看查看消毒供应中心管理体系及职能部门相关职责资料。2.2.实地查看实地查看5 5个个科室的所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品的集中清洗、消毒、灭菌和供应情况。 3.3.实地查看实地查看物资、水电气供应情况。 4.查看查看相关职能部门监管资料。1.消毒供应中心实行护士长负责制护士长负责制，并有监督。2.护理管理部门、医院感染管理部门、人事管理部门、设备及后勤管理等部门，应在各自职权

13、范围内，对消毒供应中心的管理履行相关相关职职责责。3.采取集中管理方式，对全院全院所有需要消毒或灭菌消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。内镜、口腔内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒符合国家相关规范要求。外来外来医医疗器械疗器械由消毒供应中心统一清洗、消毒、灭菌。4.相关部门相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。【B】符合“C”，并B1.在相关职能部门的领导下相关职能部门的领导下开展工作。2. 现场检查现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。【A】符合“B”，并A相关职能部门相关职能部门对制度的执行有评价

14、与监督评价与监督，体现持续改进，有记录有记录。16一、医院感染管理（7条）基本要求评价要点档次评价方法2-3院感院感指标监指标监测符合测符合相关要相关要求求【C】C1.查看查看监测记录。 2.查看查看整改措施及落实情况。 3.查看查看持续改进的记录。定期监测院内感染控制各项质量指标质量指标，监控指标数据有记录。【B】符合“C”，并B对监测指标中存在的问题有分析分析，制订改进措施改进措施并落实。【A】符合“B”，并A对改进措施进行评价评价，用监测数据体现改进成效改进成效。17基本要求一、医院感染管理（7条）评价要点档次评价方法2-4 清清洗、消洗、消毒及灭毒及灭菌效果菌效果监测符监测符合规范合规

15、范要求要求3【C】C1.查看查看相关技术操作规范。 2.查看查看监测程序与规范及判定标准。3.访谈访谈工作人员知知晓晓情况并实地查看实地查看工作人员执行执行情况。 4. .查看查看原始记录与监测报告。 5.查看灭查看灭菌合格率菌合格率统计及职统计及职能部门监能部门监管管、评价资料及整改意见。1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范操作规范。2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准程序与规范，判定标准。3.工作人员知晓知晓相关规范并执行并执行。【B】符合“C”，并B1.定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合WS

16、310.1的要求。2.定期进行监测材料监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。3.做好设备维护与保养，遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查日常清洁和检查。4.按要求对压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器及低温灭菌器等灭菌设备进行监测、校验、维护及保养压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器及低温灭菌器等灭菌设备进行监测、校验、维护及保养，并详实记录各各项监测结果。项监测结果。5.对器械、器具和物品的清洗质量清洗质量进行日常监测及定期抽查日常监测及定期抽查，检查结果应符合WS310.3的要求。监测结果详实记录。出现清洗质量问题时，应及时查找

17、原因进行整改。6.对清洗消毒器清洗消毒器进行日常每批次监测每批次监测，并详实记录，监测方法符合要求。对清洗消毒器的清洗效果应每年每年进行监。7.对消毒质量进行监测，湿热消毒湿热消毒应记录每次消毒的温度与时间或温度与时间或A0值值，监测结果应符合WS310.2的要求。每年每年检测清洗消毒器的主要性能参数，检测结果符合要求。8.化学消毒化学消毒应根据化学消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合该消毒剂的规定。9.消毒后直接使用物品每季度进行监测消毒后直接使用物品每季度进行监测，监测方法及监测结果符合GB 15982的要求。10.灭

18、菌质量采用物理、化学和生物监测法物理、化学和生物监测法进行，监测方法及结果应符合标准要求。监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。12.灭菌植入物及植入型器械植入物及植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可发放。紧急情况植入型器械灭菌时，应执行WS310.3相关要求。13.科室对上述清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告原始记录与监测报告。【A】符合“B”，并A1.清洗、消毒及灭菌效果监测达到相关规范，灭菌合格率灭菌合格率100%100%。2.职能部门职能部门对落实情况有监管、评价监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。 18一、医

19、院感染管理（7条）基本要求评价要点档次评价方法2-5质质量监测量监测过程的过程的记录真记录真实、准实、准确、完确、完整整【C】C1.查看查看监测制度及监测记录。 2.查看查看专人负责监测工作资料。 3.查看查看职能部门监管、评价资料及整改意见。1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度监测制度。2.专人负责专人负责质量监测工作。【B】符合“C”，并B1.建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括： 清洗消毒器和灭菌器运行参清洗消毒器和灭菌器运行参数，打印资料或记录。数，打印资料或记录。2.记录灭菌器每次运行灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数

20、、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。3.对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测日常监测和定期监测进行记录。 记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应3 年年。4.灭菌包外应有标识标识， 使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。5.清洗消毒灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求追溯要求。【A】符合“B”，并A1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测日常监测和定期监测，有记录有记录。2.相关职能部门相关职能部

21、门对科室落实监测制度的成效有评价与监督评价与监督，体现持续改进，有记录有记录。19一、医院感染管理（7条）基本要求评价要点档次评价方法2-6建立建立和完善和完善召回管召回管理体系理体系【C】C1.查看查看召回制度及流程。 2.访谈访谈工作人员对召回制度及流程的知晓情况。 3.查看查看召回事件的处理、改进与监管记录。1.建立物品召回制度及流程制度及流程。 2.工作人员知晓相关制度及流程制度及流程。【B】符合“C”，并B1.对召回事件的处理情况进行总结、记录总结、记录，并向相关管理部门汇报汇报。2.职能部门职能部门对物品召回有监管与记录监管与记录。【A】符合“B”，并A对召回事件的整改措施有追踪和

22、成效评价追踪和成效评价，并能体现持续改进。20一、医院感染管理（7条）基本要求评价要点档次评价方法2-7落实落实手卫生手卫生制度制度4【C】C1.实地查看实地查看手卫生制度、设施及手卫生宣教、图示。 2.查看查看手卫生培训记录。 3.查看查看职能部门及科室督导、检查记录，及总结、反馈和改进情况的资料。 4.实地查看实地查看工作人员手卫生执行情况。 1.有手卫生管理相关制度和实施规范制度和实施规范。 2.手卫生设施设施完善，有手卫生相关要求（手清洁、手消毒等）的宣宣教教、图示、图示。3.对工作人员提供手卫生培训手卫生培训。【B】符合“C”，并B1.职能部门职能部门有对手卫生设手卫生设备备和手卫生

23、依从性手卫生依从性进行监督、检查、总结、反馈、有改进措施。2.有职能部门及科室有职能部门及科室对手卫生规范执行情况手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。3.工作人员洗手正确率洗手正确率90%90%。【A】符合“B”，并A1.手卫生依从性依从性95%95%。2.医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率洗手方法正确率95%95%。21二、科室管理基本要求评价要点档次评价方法3-3 物品物品回收、回收、清洗、清洗、消毒的消毒的操作流操作流程符合程符合要求要求【C】C1.实地查实地查看看工作人员操作流程执行情况。 2.查看查看存在问题与缺陷的改进资料。3.查看查看相关职能部门检查督导记录及科室

24、整改情况。1.收送物品时，洁污分开，密闭运送洁污分开，密闭运送。不在诊疗场所对污染器械、器具和物品清点交接。2.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用使用者者应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独单独回收处理。3.回收工具回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。4.在污染区对回收的器械、器具和物品进行清点、核查，根据器械、物品材质、精密程度进行分类分类。5.器械清洗、消毒流程及方法清洗、消毒流程及方法应符合WS310.2的相关要求。消毒剂和清洁剂浓度比例达标，并能正确使用及按规定更换。 6. 物品干燥干燥处理方法正确，不应使用自然干燥方

25、法进行干燥。【B】符合“C”，并B1.物品回收、清洗、消毒的操作流程符合规范要求，并有质量控制过程的记录记录。2.对物品回收、清洗、消毒过程中存在的问题与缺陷有记录问题与缺陷有记录，并有改进措施改进措施。【A】符合“B”，并1.对改进措施落实情况有评价评价，持续改进有效。2.相关职能部门相关职能部门定期对消毒供应中心物品回收、清洗、消毒流程的执行情况有评价与监督评价与监督，体现持续改进，有记录。A22二、科室管理基本要求评价要点档次评价方法3-4 物物品检查品检查包装的包装的操作流操作流程符合程符合要求要求【C】C1.实地查看实地查看工作人员操作流程执行情况。 2.实地抽查实地抽查3 3个个待

26、灭菌物品清洗质量及包装情况。 3.查看查看存在问题与缺陷的改进资料。4.查看查看相关职能部门检查督导记录及科室整改情况。1.采用目测或用带光源的放大镜对干燥后的每件器械、器具、物品进行检查检查。器械表面及关节、齿牙处光洁无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁；穿刺针配套，针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲；带电源器械进行绝缘性能等安全性检查。2.器械与敷料分室包装。器械包内物品齐全、配置适用、摆放合理。器械包内物品齐全、配置适用、摆放合理。物品包装松紧适宜、体积及重量符合WS310.2相关要求。3.器械维护、保养方法维护、保养方法正确，不得使用石蜡油等非水溶性产品作为润滑剂。4.手术器

27、械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装，应采用闭合式包装方法闭合式包装方法，由两层包装材料分2次包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣，有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开，管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅。5.开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损，并有使用次数的记录。6.按规范要求封包及使用灭菌化学指示物灭菌化学指示物。硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别。医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性并记录。7.灭菌物品包装的标识标识应包括：物品名称、包装者、灭菌器编号

28、、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有可追溯性。【B】符合“C”，并 B1.物品检查包装的操作流程符合规范要求，并有质量控制过程的记录记录。2.对物品检查包装过程中存在的问题与缺陷有记录，并有改进措施问题与缺陷有记录，并有改进措施。【A】符合“B”，并A1.对改进措施落实情况有评价评价，持续改进有效。2.相关职能部门相关职能部门定期对消毒供应中心检查包装流程的执行情况有评价与监督有评价与监督，体现持续改进，有记录。23二、科室管理基本要求评价要点档次评价方法3-5 物品物品灭菌的灭菌的操作流操作流程符合程符合要求要求【C】C1.实地查看实地查看工作人员安全检查及操作流程执行情况。 2.查看

29、查看存在问题与缺陷的改进资料。3.查看查看相关职能部门检查督导记录及科室整改情况。1.灭菌设备每天运行前进行安全检查安全检查，预真空（包括脉动真空）灭菌器应进行B-D试验试验，确定设备完好方可使用。2.根据待灭菌物品选择适宜的灭菌设备和灭菌程序。物品灭菌时装载量及装载量及摆放方法摆放方法符合规范要求。3.无菌物品按要求进行卸载，每批次应对灭菌过程灭菌过程进行确认。【B】符合“C”，并 B1.物品灭菌的操作流程符合规范要求，并有质量控制过程的记录记录。2.对物品灭菌过程中存在的问题与缺陷有记录问题与缺陷有记录，并有改进措施改进措施。【A】符合“B”，并A1.对改进措施落实情况有评价评价，持续改进

30、有效。2.相关职能部门相关职能部门定期对消毒供应中心灭菌流程的执行情况有评价与监督评价与监督，体现持续改进，有记录。24二、科室管理基本要求评价要点档次评价方法3-6 无菌无菌物品储物品储存及发存及发放的操放的操作流程作流程符合要符合要求求【C】C1.实地查看实地查看工作人员操作流程执行情况。 2.查看查看存在问题与缺陷的改进资料。3.查看查看相关职能部门检查督导记录及科室整改情况。1.接触清洁物品和无菌物品前应洗手或手消毒洗手或手消毒。运送无菌物品的器器具使用后，应清洁处理，干燥存放。2 .灭菌后物品应分类、分架分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性一次性使用无菌物品应去除外包装后，方可进入无菌物品存放区。消毒后消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。3. 物品存放架或柜存放架或柜距地面高度2025cm，离墙510cm，距天花板50cm。4.无菌物品的有效期有效期符合WS310.2的规定，发放时应遵循先进先出的原则。5.发放记录应具有可追溯性发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。【B】符合“C”，并B1.无菌物品储存与发放的操作流程符合规范要求，并有质量控制过程的记记录。