上海市医疗保险费用结算审核计算机管理系统中心系统与医院系统接口规范- 1

1、附件2：上海市医疗保险费用结算审核计算机管理系统中心系统与医院系统接口规范（第四版）补充规范Ver1.9.3(SHYBXXXT-004093-YYJK-201011)上海市医疗保险信息中心二一年十一月14一 、概述根据关于完善本市基本医疗保险结算项目库的通知的精神，特提出中心系统与医院系统接口规范第四版补充Ver1.9.3，请相关医院遵照执行。（未作说明延用原先接口，新增内容使用标识 表示）二、相关说明1、医疗机构应按照要求完整、正确地填写项目费用明细库的各项内容。2、对于限额支付、分类支付等需进一步细分的相关项目，应将该项目所包含的内容具体完整地填写在明细项目细分库中。例如：对于脊柱内固定材

2、料（编码为C00000007000000），除在项目明细库中填写该项目名称、编码及相关信息外，在项目细分库中应将脊柱内固定材料使用到的具体材料全部、完整地填写在项目细分库中。三、项目费用明细库内容调整（一）明细库上报命名规则和文件格式文件中各字段定长，字段之间无分隔符。一条记录为一行，相邻两条记录之间以回车符分隔。内容位数字节说明固定为1“M”医疗机构代码11上报年份2年份中最后二位 上报月份2上报日2文件分类编码1A：交易记录库B: 门急诊、大病挂号库C：门急诊、大病、家床收费库D：出入院结算记录库E: 住院费用明细库F：出院诊断库G：明细项目细分库扩展名.TXT固定(二)项目费用明细库定义

3、1、交易记录库序号内容字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返回的流水号(2)医疗机构代码11(3)社保卡（医保卡）卡号10(4)帐户标志16(5)病人类型10：一般病人 1：工伤 2：职业病(6)就诊次数或本次结算住院天数6数字格式J(7)结帐中心端返回时间16格式：“yyyymmdd/hhnnss/”，中心交易的时间(8)结算类型标志 3(9)交易费用总额10数字格式H(10)当年帐户支付数：门急诊10数字格式H(11)历年帐户支付数：门急诊10数字格式H(12)自负段现金支付数：门急诊10数字格式H(13)起付段现金支付数：住院、急观10数字格式H(14)起付段帐户支付数：住院、急

4、观10数字格式H(15)统筹段现金支付数：住院、急观、家床、大病、个保门急诊10数字格式H(16)统筹段帐户支付数：住院、急观、家床、大病10数字格式H(17)统筹支付数：住院、急观、家床、大病、个保门急诊10数字格式H(18)附加段现金支付数：除个保外10数字格式H(19)附加段帐户支付数：除门急诊、个保外10数字格式H(20)地方附加支付数：除个保外10数字格式H(21)医保结算范围费用总额10数字格式H(22)非医保结算范围个人自费10数字格式H(23)适用医保办法 10：城保、1：个保(24)打印发票编号12(25)收费、退费标志11：收费 2：退费(26)结算开始日期：门急诊、门诊大

5、病为处方日期；家床为建床开始日期；住院(急观)为入院（观）结算开始日期8格式：YYYYMMDD(27)减负标志（住院急观填写）10：无减负 1：尿毒症透析医疗费用减负 2：肾移植术后抗排异医疗费用减负 3：精神病医疗费用减负(28)减负项目医疗费用总额（住院急观填写）10数字格式H。减负标志为1：尿毒症透析医疗费用减负，2：肾移植术后抗排异医疗费用减负，必须填写此项。2、门急诊、大病挂号库序号内容字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返回的流水号(2)社保卡（医保卡）卡号10(3)科室编码5参照科室编码表(4)科室名称10参照科室编码表(5)挂号费10数字格式H(6)诊疗费10数字格式H

6、(7)交易费用金额10数字格式H(8)医保结算范围金额10数字格式H(9)非医保结算范围个人自费10数字格式H(10)交易确认应答中心端返回时间16格式：“yyyymmdd/hhnnss/”，中心交易的时间(11)适用医保办法10：城保、1：个保(12)结算类型标志3结算类型标志见交易记录库说明中定义(13)收费、退费标志11：收费 2：退费(14)就诊流水号32说明： 对门急诊、门诊大病挂号，每挂一个科室产生一条记录。 目前（6）=（7）=（8） （5）=（9） 就诊流水号即医院内部HIS 系统唯一编号，用于标识一次就诊的完整过程的唯一编号，一次挂多个号应产生多个不同的就诊流水号。3、门急诊

7、、大病和家床收费库序号内容字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返回的流水号(2)社保卡（医保卡）卡号10(3)科室编码5参照科室编码表(4)科室名称10参照科室编码表(5)医生工号6(6)医生姓名12(7)处方编号4数字格式L(8)费用类别2(9)明细项目编码15结算项目库中项目代码(10)明细项目名称30费用类别=08，09，填写药品商品名；其它填结算项目库中项目名称(11)明细项目单位4结算项目库中项目单位(12)明细项目单价11数字格式I(13)明细项目数量9数字格式K(14)明细项目金额11数字格式I(15)明细项目交易费用金额11数字格式I(16)明细项目医保结算范围金额11

8、数字格式I(17)报销标志10：可报销项目 1：不可报销项目(18)交易确认应答中心端返回时间16格式：“yyyymmdd/hhnnss/”，中心交易的时间(19)适用医保办法10：城保、1：个保(20)结算类型标志3结算类型标志见交易记录库说明中定义(21)收费、退费标志11：收费 2：退费(22)就诊流水号32(23)明细项目细分流水号4如明细项目有细分需要填写，从第一个有细分明细项目的开始填写，编号从1开始。例如：0001、0002。(24)药品通用名/医用材料品牌60如是药品，填写药品通用名；如是医用材料，填写医用材料品牌；其它填空格(25)注册证号100如是医用材料，填写医用材料注册

9、证号；其它填空格(26)明细项目规格120如是药品，填写药品规格；如是医用材料，填写医用材料规格型号；其它填空格说明：对有明细项目细分库的明细项目，（24）、（25）、（26）为空格。4、出入院（观）结算记录库序号说明字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返回的流水号(2)社保卡（医保卡）卡号10(3)住院号16(4)本次结算住院天数6数字格式J(5)住院结算开始日期8格式：YYYYMMDD(6)入院诊断编码7ICD10(7)入院诊断说明30(8)住院结算结束日期 8格式：YYYYMMDD(9)急观住院标志11：住院 2：急观(10)出院标志11：出院结帐 2：在院结帐(11)交易确认应

10、答中心端返回时间16格式：“yyyymmdd/hhnnss/”，中心交易的时间5、住院费用明细库序号说明字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返回的流水号(2)社保卡（医保卡）卡号10(3)科室编码5(4)科室名称10(5)医生工号6(6)医生姓名12(7)费用类别2(8)明细项目编码15结算项目库中项目代码(9)明细项目名称30费用类别=12，13，填写药品商品名；其它填结算项目库中项目名称(10)明细项目单位4结算项目库中项目单位(11)明细项目单价11数字格式I(12)明细项目数量9数字格式K(13)明细项目金额11数字格式I(14)明细项目交易费用金额11数字格式I(15)明细项

11、目医保结算范围金额11数字格式I(16)报销标志10：可报销项目 1：不可报销项目(17)结帐中心端返回时间16格式：“yyyymmdd/hhnnss/”，中心交易的时间(18)适用医保办法10：城保、1：个保(19)结算类型标志3结算类型标志见交易记录库说明中定义(20)收费、退费标志11：收费 2：退费。用于标识本条明细项目是否是退费，如是退费，数量、金额等字段均为正值。(21)明细项目参与减负标志0 ：普通（不减负）：尿毒症透析医疗费用减负：肾移植术后抗排异医疗费用减负(22)明细项目细分流水号4如明细项目有细分需要填写，从第一个有细分明细项目的开始填写，编号从1开始。例如：0001、0

12、002(23)药品通用名/医用材料品牌60如是药品，填写药品通用名；如是医用材料，填写医用材料品牌；其它填空格(24)注册证号100如是医用材料，填写医用材料注册证号；其它填空格(25)明细项目规格120如是药品，填写药品规格；如是医用材料，填写医用材料规格型号；其它填空格(26)明细项目使用日期8格式：YYYYMMDD是指本条明细项目在本次住院结算期间的使用日期，应介于“出入院（观）结算记录库”中住院结算开始日期和住院结算结束日期之间。说明：对有明细项目细分库的明细项目，（23）、（24）、（25）为空格。住院整条流水的退款交易，可以不上传明细。6、出院诊断库序号说明字节说明(1)中心交易流

13、水号16交易确认应答返回的流水号(2)社保卡（医保卡）卡号10(3)住院号16(4)住院结算结束日期8格式：YYYYMMDD(5)出院诊断编码7ICD10(6)出院诊断说明30(7)急观住院标志11：住院 2：急观(8)治疗结果代码1(9)主要手术操作编码15(10)标志216待用，目前为空(11)交易确认应答中心端返回时间16格式：“yyyymmdd/hhnnss/”，中心交易的时间7、明细项目细分库序号说明字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返回的流水号(2)就诊流水号32医院内部HIS 系统唯一编号，住院填空格(3)明细项目编码15结算项目库中项目代码，和明细项目库中的明细项目编

14、码对应(4)明细项目细分流水号4和明细项目库中的对应的明细项目细分流水号对应(5)明细项目子类编码15结算项目库中项目代码(6)明细项目名称（子类）30和（4）对应的名称，以下类同；(7)明细项目单位（子类）4结算项目库中项目单位(8)明细项目单价（子类）11数字格式I(9)明细项目数量（子类）9数字格式K(10)明细项目金额（子类）11数字格式I(11)报销标志（子类）10：可报销项目 1：不可报销项目(12)药品通用名/医用材料品牌（子类）60如是药品，填写药品通用名；如是医用材料，填写医用材料品牌；其它填空格(13)注册证号（子类）100如是医用材料，填写医用材料注册证号；其它填空格(14)明细项目规格（子类）120如是药品，填写药品规格；如是医用材料，填写医用材料规格型号；其它填空格(15)收费、退费标志11：收费 2：退费。用于标识本条明细项目是否是退费，如是退费数量、金额等字段均为正值。(16)明细项目使用日期8格式：YYYYMMDD是指本条明细项目在本次住院结算期