肺栓塞的诊疗4治疗和预防

1、第十二节 肺栓塞的治疗 肺栓塞的病死率为20%30%，占全部疾病死因的第3位。而绝大多数的肺栓塞是可以治疗的，肺栓塞患者如能得到及时诊断、正确治疗，病死率可以下降至8%以下。需要指出的是急性PE的死亡80%发生于发病后2小时内，因此治疗抢救必须争分夺秒。肺栓塞的治疗方法包括溶栓、抗凝、介入和手术治疗等。一、一般处理与呼吸循环支持表11 一般处理与呼吸循环支持一般处理呼吸循环支持绝对卧床2周-防止血栓脱落保持大便通畅-避免用力低氧血症可经鼻导管或面罩吸氧，呼吸衰竭可机械通气，但尽量避免气管切开以免溶栓或抗凝中出血安慰和/或使用镇静剂-减轻和消除焦虑与惊恐止痛剂-减轻和消除胸痛抗生素-控制血栓静脉

2、炎和预防肺部感染右心功能不全、心排出量下降，但血压正常可用多巴酚丁胺或多巴胺；血压下降可加大剂量或加用血管加压药物；500ml的液体负荷似乎有益，更多的液体量可能会加重右心负荷。纠正引起低血压的心律失常二、溶栓治疗（一）常用的溶栓药物的分类、特点和副作用下面主要介绍链激酶（striprokinase，SK）、尿激酶（urokinase，UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminagen activator，rt-PA）。1溶栓药物的分类（1）按激活纤溶酶原的方式分为直接作用和间接作用。UK、rt-PA等能直接激活纤溶酶原转为纤溶酶；而SK必

3、须先和纤溶酶原形成复合物在间接激活纤溶酶原转变为纤溶酶。（2）按激活纤溶酶原的特异性分为纤维蛋白特异性和非纤维的那白特异性。rt-PA对血液循环中的纤溶酶无明显影响，相对特异性的选择血栓部位的纤溶酶原；而UK、SK对血液循环和血栓部位的纤溶酶原均可激活，因此一方面体循环呈现纤溶状态，另一方面由于纤溶酶在循环中容易与2-抗纤溶酶结合而消耗，常常需要较大剂量或在血栓近端注入才能有利于药物在血栓部位发挥作用，达到溶栓的目的。2常用的溶栓药物的特点 UK的疗效与SK相似，无抗原性，短期内可重复应用，价格便宜；rt-PA半衰期仅4分钟溶栓迅速，效果佳但价格较贵；SK有抗原性肯能够引起过敏反应，因为产生抗

4、体所以至少半年内不能在应用，有致低血压的副作用，可能与缓激肽的释放有关。3溶栓药物的副作用 最常见的是出血，汇总资料显示大出血在三种溶栓药rt-PA、UK、SK的发生率分别是13.7%、10.2%和8.8%，但绝大多数为静脉穿刺或切开部位的出血；总的颅内出血为1.2%，其中50%死亡，在UK和rt-PA组分别是1.3%和1.6%。其它的副作用如过敏反应、低血压、恶心、呕吐、头痛等。在应用SK的患者一般注射地塞米松预防过敏反应的发生。（二）肺栓塞的溶栓治疗静脉溶栓序贯抗凝治疗与单纯抗凝治疗相比能更迅速的溶解血栓、更快地改善血流动力学，从而减少肺动脉高压的发生和降低病死率。1溶栓治疗 主要针对2周

5、以内的新鲜血栓栓塞。由于不同器官的血液供应以及对缺血缺氧的耐受能力不同，其溶栓治疗的时间窗也不同，脑卒中要求在发病3小时内，急性心肌梗死一般要求在6小时内，最迟不超过12小时，这两者溶栓的目的不仅使溶解血栓，更重要的是挽救濒临坏死的脑组织和心肌组织。而急性肺栓塞的溶栓治疗与他们有所不同，因为肺脏至少手双重血流（肺循环和支气管循环）供应，还可直接通过肺泡供氧，因此，栓塞后肺梗死并不多见，尸检中仅占10%，也就是说，急性肺栓塞发生后，肺组织较少出现坏死，溶栓的主要目的在于溶解血栓，开通血管。研究表明，发病两周以内溶栓均有效，所以急性非栓塞的溶栓时间窗为发病两周内，但溶栓时间越早，疗效越佳。部分研究

6、提示，对两周以上的溶栓也有一定疗效。2溶栓治疗的绝对禁忌证 有活动性出血、自发性出血、2月内颅内出血、颅及脊柱术后；相对禁忌证有10天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史、2个月内缺血性中风、10天内胃肠道出血、15天内严重外伤、控制不好的重度高血压、近期心肺复苏、血小板100×109/L、妊娠、细菌性心内膜炎和糖尿病出血性视网膜病变等。应该指出的是对有相对禁忌证的患者要考虑何种疾病是危及患者生命的主要因素以及溶栓以后对患者的这些相对禁忌证会产生多大的影响，而且必须把握好溶栓的剂量和时机，这方面的工作仍需要大量的实践来完善。3溶栓治疗的适应证 欧洲心脏病协会制定的“急性肺动

7、脉栓塞的诊断及治疗指南”指出如果没有绝对禁忌证，所有大块PE的患者均应该进行溶栓治疗，溶栓治疗可提高大块PE患者的存活率，尤其是合并休克和/或低血压者；对于血压和组织灌注正常而有右室功能不全的次大块肺栓塞患者，如果没有禁忌证可以进行溶栓；如果既不是大块栓塞也不是次大块肺栓塞、又没有原有的心脏疾病引起的血流动力学异常的患者不宜进行溶栓治疗。简单归纳溶栓治疗的适应证可分为以下几条：（1）栓塞面积超过2个肺叶血管者；（2）合并休克或低血压（收缩压90mmHg或血压下降40mmHg且持续15分钟以上）者；（3）合并右心功能不全者。4溶栓治疗的方案 美国药品和食品管理局（FDA）分别于1977年、197

8、8年和1990年批准的肺栓塞治疗方案依次为SK负荷量250 000U/30min静脉滴注，继以100 000U/h，持续24h；UK负荷量4 400U/kg.10min静脉滴注，继以4 400U/kg.h，持续1224h；rt-PA100mg/2h静脉滴注。在临床实践中，人们不断探索，对溶栓药物的种类、剂量、给药时间、给药途径以及溶栓的并发症的发生率、溶栓的近期和远期效果、治疗的安全性等进行了大量的研究，于2000年第六次美国胸科医师学会抗血栓形成疗法共识会上对以上方案稍微做了一些改动：SK负荷量250 000U/30min静脉滴注，继以100 000U/h，持续24h；UK负荷量4 400U

9、/kg.10min静脉滴注，继以2 200U/kg.h，持续12h；rt-PA100mg/2h静脉滴注；另外强调了所有溶栓药物均经静脉途径给予。此外还有一些其他种类药物的用法如r-SK1 500 000U/2h静脉滴注和APSAC（茴香酰纤溶酶原激活剂复合物）300 000U静脉注射等。1997年1999年由程显声教授主持的国内28家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓（栓复欣抗凝）治疗多中心临床试验“中溶栓方案是UK20 000U/kg溶于生理盐水100ml中，2h静脉滴注。结果显示：31例进入单纯尿激酶组，有效率为77.4%。此后国内肺栓塞治疗方案的制定逐渐受到重视，但仍需要进一步规范化，目前

10、较为公认的急性肺栓塞的溶栓方案是：UK20 000U/kg加入250ml液体中两小时静脉滴注；rt-PA10mg加入10ml液体中10分钟内静脉滴注，然后rt-PA4090mg加入90ml液体中110分钟内静脉滴注。（三）下肢深静脉血栓的溶栓治疗目前尚未形成比较一致的治疗方案。1发病72小时以内的患者宜进行溶栓治疗，一般使用尿激酶或rt-PA。（1）尿激酶25万50万U/d静脉滴注，710天为一个疗程。同时使用低分子肝素皮下注射抗凝，每12小时一次，疗程1014天。（2）rt-PA总量50mg，10mg在10min静脉推注，40mg在2小时内静脉推注。使用rt-PA前必须静注普通肝素5000I

11、U，rt-PA静脉滴注完成后立即静点普通肝素8001000IU/h，测定ATPP在基础值的1.52.5倍，23天后改用低分子肝素。（3）使用rt-PA溶栓时，也有学者合并使用阿司匹林，在使用rt-PA前口服阿司匹林300mg/d，7天后改为50mg/d。2发病72小时以上者或有溶栓禁忌证者，宜用抗凝治疗。低分子肝素钠或低分子肝素钙，按各生产厂家的推荐剂量使用。需要监测血小板计数和肝功能。3溶栓和抗凝治疗后，使用抗血小板聚集药物和改善微循环药物等。（1）抗血小板药物如阿司匹林50mg/d，抵克立得250mg，每日两次。（2）改善微循环药物如胰激肽酶120U，每日三次。（3）使用低分子右旋糖酐50

12、0ml/d。三、抗凝治疗表12 抗凝药物的分类间接凝血酶抑制剂（抗凝血酶依赖性）：肝素、低分子肝素维生素K依赖性抗凝剂：双香豆素凝血酶抑制剂：重组水蛭素（hirudin）及其衍生物等凝血酶生成抑制剂：因子a抑制剂等重组内源抗凝剂：活化的蛋白C、抗凝血酶等凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗剂去纤维蛋白原制剂：去纤酶（一）前两种临床较为常用，下面主要介绍它们的作用机制，副作用及应用特点。1肝素与低分子肝素 肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特异地结合，是抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，灭活血浆中的凝血因子a（凝血酶）、a、a、a、a等丝氨酸蛋白酶类，故肝素同时抑制凝血酶的产生和活性。肝素类抗凝剂的

13、抗a：抗a的活性比例与多糖链的长短或分子量的大小有关，也就是抑制凝血酶产生和凝血酶活性的比例不同。肝素对因子a的灭活有赖于肝素-抗凝血酶-因子a三联复合物的形成，此时肝素同时结合于抗凝血和因子a，肝素起模板作用，但起模板作用的肝素多糖单位必须达到18个。因子a的灭活无需与肝素结合，少于18个糖单位的肝素仍可使因子a灭活。普通肝素可抑制血小板聚集，引起血小板减少和继发出血；普通肝素口服不吸收，静脉使用时必须监测。而低分子肝素的糖单位数目少于18个，不能灭活因子a，但可灭活a，抗因子a；抗-a活性比例增大。低分子肝素对血小板影响小，出血、血小板减少等副作用少见，皮下注射，无需监测，相对安全、简便。

14、表13 肝素和低分子肝素的比较肝素低分子肝素平均分子量120001500040006500平均糖单位数（个）40501322灭活血小板表面的因子a弱强抗-a：抗-a1:12:1至4:1血浆半衰期30150min剂量依赖性110180min非剂量依赖性，主要经肾脏清除，肾功能不全时生物半衰期延长肝素辅助因子强弱组织因子途径抑制物强弱剂量依赖性清除是否与内皮细胞结合是否（弱）低剂量下的生物利用度差好血小板第4因子抑制是否抑制血小板功能+出血合并症较多少增加血管通透性是否骨质疏松+肝素诱发的血小板减少症+注射方式静脉（口服不吸收）皮下抗凝监测需要不需要2华法林 双香豆素类是唯一一类在临床广泛应用的口

15、服抗凝血药物，含有4-羟基香豆素的基本结构，最常应用的是华法林、可嘧啶。华法林的作用机制：华法林（Coumadin）通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K不能还原为有活性的还原型维生素K，干扰维生素K依赖性凝血酶因子、的羧化，是这些凝血因子停留在无活性的前提阶段而达到抗凝的目的。华法林的作用在于阻止已形成的血栓进一步扩展和防止新血栓形成，防止血栓栓塞的发生，但对已形成的血栓无直接作用。华法林口服生物利用度好，抗凝作用一般发生在给药后的24小时以内，单抗凝作用的峰值可能延长至7296小时，应用INR对华法林的用量进行监测时，一般用药后第三天测定INR，因为这时的INR=PTR”ISI

16、”）取代PT，其中ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶的促凝活性，PTR为患者PT/正常参比血浆PT。同一份标本，在不同的实验室，使用不同试剂测得的INR是一样的。既往监测使用的凝血酶原时间（PT）由于其测定使用的凝血活酶的来源和促凝活性各不相同，不同批次的凝血活酶测得的PT无可比性，现在已被INR替代。许多因素，包括膳食、环境、身体其他疾病和用药的改变，都会影响患者对抗凝剂的反应。如食物中维生素K的量影响华法林的作用；如华法林的清除几乎完全通过肝脏的代谢作用，肾功能不全的患者不必调整华法林的剂量；但肝功能不全使维生素K依赖的凝血因子合成障碍，对华法林的反应增强；如大于60岁的老年人应该适当减量

17、。凝血酶原半衰期约为72h，因子和蛋白C的半衰期短（68h），应用华法林后，因子和蛋白C的水平很快下降，而凝血酶原的下降需要34天，华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原的下降，在其下降之前有短暂的高凝状态，因此华法林不宜用于急性抗栓。机型抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素，两者交叉至少3日后才可停用肝素类（维持INR于治疗范围内两日以上），以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。华法林抑制蛋白C和蛋白S的羧化，而蛋白C是体内重要的自然抗凝物质，蛋白S是它的辅助因子，因此，华法林在抗凝的同时还有潜在的致凝作用，故不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓栓塞出现。中国

18、人华法林的初始剂量推荐2mg3mg，个别也有用6mg，应因人而异。每天一次口服，目标INR依病情而定。华法林引起的副作用主要是出血，发生率与INR的高低有相关性，如INR小于3.0时即发生出血，应寻找危险因素包括高龄、有无出血性疾病、肝肾功能不全喝同时应用抗血小板药物等。若INR大于3.0，可采取减药、停药、口服维生素K1等措施处理，在处理同时一定要考虑血栓发生的风险。听华法林（INR2.03.0）后，大约需要4天INR才能恢复至正常水平。应用大剂量维生素K1可产生华法林抵抗，若需要继续抗凝，可使用静脉肝素。（二）抗凝治疗的方案 抗凝禁忌证包括：活动性出血、凝血功能障碍、严重未控制的高血压、近

19、期手术等。其中大部分也是属于相对禁忌证。肝素引起的血小板减少症多在2周内出现，应用肝素期间必须检查血小板计数。血小板计数100×109/L或下降30%时，须停用肝素，一般停药10左右血小板开始恢复。低分子肝素引起血小板减少症的可能性较肝素低，但应用1周以上时也应检查血小板计数；肌酐清除率30ml/min时，神勇低分子肝素。1肺栓塞溶栓后序贯抗凝 肺栓塞UK或SK溶栓同时不用抗凝治疗，rt-PA溶栓同时可用抗凝治疗。不论应用何种溶栓药物，溶栓后常规应用抗凝治疗，多采用肝素和华法林。溶栓后即刻测定APTT，当APTT小于正常对照基础值的2.0倍时开始应用抗凝治疗。普通肝素以7501000

20、IU/h或1520IU/kg.h）连续静脉点滴维持，以后每隔4h测定一次，根据APTT调整剂量。表14 维持APTT在正常对照值的1.52.0根据千克调整肝素用量APTT35s（正常对照的1.2倍）80U/kg静脉推注后以4U/（kg.h）增加静脉滴注速度APTT3545s（正常对照的1.21.5倍）40U/kg静脉推注后以2U/（kg.h）增加静脉滴注速度APTT4670s（正常对照的1.21.5倍）维持原来的静脉滴注速度APTT7090s（正常对照的2.33.0倍）以2U/（kg.h）降低静脉滴注速度APTT90s（正常对照的3.0倍）停止静脉滴注1h后以3U/（kg.h）降低静脉滴注速度

21、应用低分子量肝素制剂如速避凝、克赛等0.4ml或0.6ml，每隔12h皮下注射一次，无需监测APTT。低分子肝素应用23天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.52.0倍后加用华法林，一般华法林的起始剂量为3mg，主要根据INR调整剂量，两者重叠使用至INR稳定在2.03.0之间时停用肝素。一般肝素应用710天，其中与华法林重叠37天，华法林至少应用36个月，部分患者可能需要终身服用抗凝治疗，抗凝治疗疗程的长短主要取决于患者的危险因素是否可以改变和消除、首次发作还是复发、合并疾病等，如首次发作且危险因素可以改变的患者，疗程可以3个月；没有明确危险因素的首次发作患者，疗程至少6个月；危险

22、因素不可改变者、合并肺心病者尤其是易栓症者等疗程需要延长，甚至终生抗凝。2肺栓塞的单纯抗凝治疗适应证：在没有抗凝禁忌证的情况下对于有溶栓禁忌证、失去溶栓机会或没有溶栓适应证的肺栓塞患者进行单纯抗凝治疗；非大块肺栓塞且没有血压下降者；肺动脉血栓内莫剥脱术后。临床高度怀疑PE时但又没有条件和时机进行确诊检查时，可以进行单纯的抗凝治疗。欧洲心脏病协会制定的“急性肺动脉栓塞的诊断及治疗指南”建议肝素的用法如下：80U/kg静脉推注后以18U/（kg.h）静脉滴注，肝素的负荷剂量在500010000U，另外持续静脉滴注的速度要求不低于1250U/h，而考虑到种族和民族之间的差异，国内常用的负荷量为200

23、03000U/h，然后普通肝素以7501000IU/h或1520IU（kg.h）连续静脉点滴维持，以后每隔4h测定一次，根据APTT调整剂量（参见表），维持APTT在正常对照值的1.52.0倍。应哟个低分子肝素制剂如速避凝0.4ml或0.6ml，每隔12h皮下注射一次，无需监测APTT。低分子肝素应用23天后或普通肝素应用后APTT稳定在正常对照的1.52.0倍后加用华法林，一般华法林的起始剂量为3mg，主要根据INR调整剂量，两者重叠使用至INR稳定在2.03.0之间时停用肝素。一般肝素应用710天，其中与华法林重叠应用310天，其中与华法林重叠应用37天，华法林至少应用36个月，部分患者可

24、能需要终身服用。3深静脉血栓的抗凝治疗：目的在与预防PE的再发。目前国外的用法是：普通肝素5000U静脉推注后1250U/h持续静脉滴注，维持每日总量3000U以上和APTT为正常的1.52.5倍。静脉应用肝素同时或24小时内口服华法林，肝素应用47天后或连续2天INR2时，停用肝素，继续口服华法林维持INR在2.03.0之间。也可应用低分子肝素，美国FDA批准的应用Enoxaparin治疗深静脉血栓形成的方案：1mg/kg皮下注射每日两次或1.5mg/kg皮下注射每日一次，不仅无需监测，还可在院外进行治疗。直接凝血酶制剂（水蛭素及其衍生物）在出现肝素诱发的血小板减少时可应用，水蛭素15mg，

25、皮下注射每12小时一次。根据患者的危险因素决定抗凝治疗的疗程。低危人群指危险因素是一过性的，华法林用到危险因素消失后46周（如手术、创伤）；中危人群指存在手术以外的危险因素，华法林用到至少6个月；高危人群指反复发生静脉血栓形成的患者，华法林应长期应用，必要时终生服用。四、介入治疗Andre Cournand描述心导管检查始于1844年，当时Claude Bernard在马的颈静脉和颈动脉进行插管送入左右心室行导管检查，但在活着的人体上，经静脉将导管送入心脏的是一位年轻的外科住院医生Forss mann，1929年他在荧光屏监视下暴露自己的左上臂静脉将导管经静脉送入右心房。1930年Kiein报

26、道了11例患者进行右心导管检查，1947年Seldinger应用经皮穿刺技术进行左、右新导管检查。6070年代新导管检查作为一种介入性治疗手段得到了长足的发展。1964年Doter医生应用同轴导管扩张周围血管取得成功。从1977年9月Gruentzig在瑞士苏黎世大学首例进行了冠状动脉成形术获得成功后，介入性心脏病学领域迅速发展，较多的应用于冠状动脉疾病，在周围动脉疾病、心脏瓣膜疾病以及先天性心脏疾病等方面也取得了一定进展。（一）肺栓塞的介入治疗近年来介入治疗手段应用于肺动脉疾病的治疗，1998年Sors提出导管介入治疗治疗肺栓塞的适应证：急性大面积PE、血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或禁忌

27、者、经皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能实施者并需要有经验丰富的导管操作组。Kasper W对204家医院，1001例广泛型肺栓塞患者的观察结果是：接受介入性检查和治疗的院内死亡率为11%，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达到45%，表明了广泛型急性PE采用介入治疗的有效性和重要性。日本也有报道广泛型急性肺栓塞经介入治疗后，肺动脉收缩压下降，心输出量增加，治疗效果良好。我国国内在肺栓塞的治疗方面也做了许多工作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治疗，我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌证者；开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落

28、的下腔静脉及下肢静脉血栓者。肺栓塞介入治疗主要包括以下几个方面：1导管内溶栓 理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有优势，其起效迅速、剂量较小、出血可能性小，但Werstraete等对比了导管到达血栓处与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显著性差异。肺动脉内部用药特别是小剂量时可减少出血并发症，但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管，故现已多采用外周静脉给药方法。2导丝引导下导管血栓捣碎术 Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓。Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改良的hydroly

29、ser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其他三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱而且Miller积分也下降的不多。该作者认为在4种装置中hydrolyser导管是最有希望的。3局部机械消散术 Amplatz Thrombectomy Device（ATD）是一种机械性的血栓切除装置，再循环装置可以将血栓快溶解成13微米的微粒，应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌症者，其最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。进来英国学者报道在对5例大面积PE患者的治疗中有4例患

30、者临床症状改善，1例死于无关的并发症。北京安贞医院已成功进行数例，疗效佳，该方法是很有前景的。4球囊血管成型术 通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张可使管腔扩大，必要时行支架置入术。5导管碎栓和局部溶栓的联合应用 Thomas SR报告用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂，48小时后肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。此外，还有一些介入治疗的方法如电解取栓术，负压吸引取栓术等。值得一提的是，在诊断肺栓塞时应注意与多发性大动脉炎（又称Takayasu动脉炎）肺动脉型和先天性肺动脉狭窄等进行鉴别。大动脉沿受累的动

31、脉内膜呈广泛而不规则的增厚，可造成管腔狭窄或阻塞，经皮腔内血管成形术及内支架放置术可用于治疗大动脉炎引起的狭窄性病变，但主要用于主动脉分支如肾动脉狭窄的治疗，而肺动脉的介入治疗仍处于探索阶段；先天性肺动脉狭窄的介入治疗已开展了许多工作，一般认为球囊扩张和支架置入对肺动脉分支狭窄的治疗是安全、有效而且近期疗效满意。急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不大，是一种有效方法，有着广阔的研究前景，但仍有待于进一步的补充与完善，特别是碎栓、吸栓的导管装置还有待于改进和创新。（二）深静脉血栓的介入治疗永久性腔静脉滤器置入术（IVC）：主要适应证：虽经充分抗凝治疗仍再发静脉血栓者、下肢静脉近端反复血栓形

32、成者和预防有绝对抗凝禁忌证者的PE的发生。此外大面积肺栓塞或近端深静脉血栓溶栓前、慢性血栓栓塞肺动脉高压外科手术前、高危患者骨科手术前等也可考虑应用滤器，但这种预防性的治疗方式的价值仍有待于进一步的评价，而且此类患者更适合应用临时性滤器。腔静脉滤器Greenfield filter、Bird nest filter（BNF）、Vena Tech-LGM Filter（VTF）、Simon Nitiole filter等种类，不同的滤器可以阻挡不同大小的栓子运行到肺动脉，一般是3mm左右。应严格掌握IVC的适应证和禁忌证，目前的研究表明IVC并未延长首次出现静脉血栓栓塞患者的生存率，而且虽然IV

33、C可以减少肺栓塞的发生率，但并未降低DVT的复发率，因此安置滤器后应长期口服华法林，维持INR在2.03.0。随访并发症和远期疗效。安置滤器后可能出现下肢静脉淤滞、阻塞以及滤器移行、脱落和静脉穿孔等并发症。北京安贞医院已置入静脉滤器50余例，无并发症。五、外科治疗1急性肺栓塞的外科治疗 肺动脉栓塞摘除术：早在1961年Cooley在体外循环下行肺动脉血栓摘除术就获得了成功。但直到现在，对于其适应证和手术时机的认识仍不统一。与慢性血栓栓塞性肺动脉高压不同，一般术中仅去除血栓，而不剥脱内膜。主要用于伴有休克的大块PE、收缩压低于100mmHg，中心静脉压增高、肾功能衰竭、内科治疗失败或有溶栓禁忌证

34、不宜内科治疗者。急性肺栓塞的手术死亡率较高，国外一些资料报道可高达80%。2慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科治疗 慢性肺动脉栓塞的手术治疗开始于1951年，第一例成功的治疗是1958年由Allison等人完成。经过不断完善，肺动脉血栓内膜剥脱术逐渐成为治疗慢性肺动脉栓塞的重要方法。到目前为止，全世界文献可查的肺动脉血栓内膜剥脱术不足1500例，大部分病例由美国圣地亚哥加州大学医学院完成，手术死亡率降至6.6%。我国在北京安贞医院和阜外医院也有报道。手术适应证：HYHA心功能或级者；肺血管阻力30kPa/L/S；肺动脉造影显示，病变起始于肺叶肺动脉起始处或近端；在支气管肺段也可以手术，但有肺血管阻

35、塞解除不全的可能。具体病例的选择，要根据不同医师的经验决定，病变越在近端，手术越容易做，效果越好；病史越长，肺动脉高压越重，手术难度越大，效果越差。手术方法：常规建立体外循环，充分游离上腔静脉致无名静脉处，注意避免损伤右膈神经。充分游离上腔静脉后，可以方便地在右肺动脉上做横切口至下肺动脉，容易暴露右肺动脉分支血管的开口。心脏停跳后，首先清除主肺动脉和左右肺动脉内的血栓，并选择合适的平面做内膜剥脱。建立正确的平面十分重要，过深导致穿透肺动脉壁；过浅，不能彻底清除增厚的内膜。处理完左右肺动脉内的血栓后，再处理下一级肺动脉。首先处理上肺动脉，然后处理中叶和下叶肺动脉。用大血管钳夹住增厚的内膜，逐渐用

36、力向外牵拉，并用剥离子做内膜剥脱，知道看见下一级血管的开口。当支气管动脉大量回血，妨碍手术时，采用低温停循环，每次20分钟，一般一侧肺血管需要停循环一次。术中常规探查房间隔，确定有无房间隔缺损或卵圆孔未闭。它们会造成术后低氧血症。术前存在三尖瓣关闭不全，术中也无需处理。随着术后右室几何形态的恢复，三尖瓣结构也逐渐恢复。预充液要提高胶体渗透压，术中给予大量激素，预防灌注肺。术中持续滴注前列腺素E1，降低肺动脉压力，减轻体外循环后炎症反应，降低肺再灌注损伤发生率。术前或术中放置下腔静脉滤网。术后处理：肺动脉血栓内膜剥脱术后主要生理变化是右心室后负荷减低和肺血重分布。在呼吸系统方面，手术后出现非动脉

37、窃血，表现为原灌注好的肺段，肺灌注减少，而原灌注差的肺段，灌注改善。其确切机理还不完全清楚，可能是因为，术前灌注好的肺段，肺血增加，产生肺动脉高压；而灌注差的肺段，肺血少，轻度肺动脉高压。手术后，肺血首先灌注压力低的肺段，导致灌注明显增加，保证下叶足够的通气才能改善通气血流比失调。为达到这一目的，此类患者比其他心脏手术的患者需要更大的潮气量，至少15ml/kg，呼吸频率812次/分，5个PEEP。50%患者术后第一天拔除气管插管，30%40%第二天拔管。持续的低氧血症多数是由于肺再灌注损伤，需要大量激素，使用PEEP，必要时用一氧化氮，反比呼吸，严重低氧血症，甚至可以使用体外膜肺。每一个患者都

38、有不同程度的肺再灌注损伤，只是程度不同。根据安贞医院所做的手术看，虽然患者无严重再灌注损伤发生，但每一例患者均在清除血栓或清除血栓多的肺野内见片状模糊影，一般手术后第二天消失，是肺再灌注损伤最轻的表现形式。肺再灌注损伤可以发生在开放循环后不久，也可以在手术后35天。血流动力学方面，多数患者新排血量增加，肺动脉压力下降，少数患者肺动脉压力下降，对这些患者可使用前列腺素E1、一氧化氮、米力农等药物。术前就有重度肺动脉高压者，术中不缝闭卵圆孔，甚至队伍卵圆孔者，术中剪开房间隔。手术当晚，如果心包及纵膈引流不多，立刻给予肝素，能进食后口服华法林。手术危险因素：肺动脉血栓内膜剥脱术后主要死亡原因是肺再灌

39、注损伤和肺动脉压力持续下降。术前有腹水是手术后需要5天以上呼吸机及辅助呼吸的相关因素，并且需要长时间呼吸肌辅助呼吸组的术前动脉氧分压低于不需要长时间辅助呼吸组。体外循环时间长，输血多的患者，以及手术后全肺阻力高或手术后全肺阻力下降小于术前的50%者，需要呼吸及辅助时间长。远期疗效：肺动脉血栓内膜剥脱术通过减低有心后负荷，增加心排血量，改善通气血流比例失调等方面改善患者的症状。Archibald等人报道，按NYHA标准，手术后心功能I级者占56%，级占37%，级占6%，级占1%。73.2%呼吸困难得到明显改善，22.9%得到改善，2.6%无变化，1%的患者呼吸困难加重。18%的患者生活质量非常好

40、，31%的生活质量很好，0.7%的在很好与好之间，34%的患者生活质量好，0.7%的患者在好与一般之间，13%的患者生活质量一般，0.3%的患者在一般与差之间，2%的患者生活质量差。75%的患者生存期超过6年，甚至到19年。患者的远期疗效与手术后48小时的全肺阻力和心排量成正相关，远期死亡原因是持续的肺动脉高压和肺栓塞复发。评价：肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性肺动脉栓塞的重要方法，与不做手术的患者比较，它可以提高绝大多数患者的远期生存率，提高生活质量。但不能彻底解决问题，主要原因有：（1）栓塞在小血管的血栓内膜不能彻底清除；（2）病史长的患者，肺动脉高压严重，手术后肺动脉持续高压，所以鼓励患者早期手术。慢性肺动脉栓塞的患者不适良好的肺移植适应证，主要原因有：（1）侧枝循环多，手术出血多；（2）胸腔内粘连重；（3）肺栓塞容易复发，