安全培训：事故调查与根源分析

1、2022-3-20模块二模块二核心要素与过程核心要素与过程RCASlide 2 山谷里的救护车Slide 3 “事件事件” 与与 “事故事故” 的区别？的区别？基本定义基本定义Slide 4 引发事故的引发事故的 2 个关键条件个关键条件?_ 和和 _ Slide 5 前提事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的Slide 6 History 事故调查理论历史骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境人不态伤 害状全安不安全行为与错过Slide 7 History 事故调查理论历史缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故损 失损失起因模式：损失起因模

2、式：Slide 8 Incident causation model 事故引发模式Incident 事故Contact 触发Immediate Causes 直接原因Root Causes (System or Basic) 系统原因Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷Slide 9 直接起因直接起因 IMMEDIATE CAUSESUnsafe acts and/conditions引发引发 CAUSATION事故事故 INCIDENTContact with energy or substance损失损失 LOSSPeople, propert

3、y, production, reputation调查调查 INVESTIGATION系统原因系统原因 BASIC CAUSESInadequate programme or compliance缺乏控制缺乏控制 LACK OF CONTROLInadequate management system损失起因与事故调查模式Loss Control and Incident InvestigationSlide 10 事故多重起因理论：事故多重起因理论： 美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析（Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause

4、 Analysis）” 中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的应该考虑的事故的多重起因。多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”History 事故调查理论历史Slide 11 事故多重起因理论：事故多重起因理论： “今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、着许多因素、主要原因和次要原因主要原因和次要原因。事故的多

5、重。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/ /或状或状态（态（Peterson 1978,16Peterson 1978,16）History 事故调查理论历史Slide 12 多重起因理论与不安全行为多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较不安全状态比较应用不安全行为应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：不安全状态模式进行事故调查：不安全行为不安全行为： 一个员工使用有缺

6、陷的梯子。不安全状态不安全状态： 有缺陷的梯子。整改方案：整改方案： 停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。History 事故调查理论历史Slide 13 History 事故调查理论历史多重起因理论与不安全行为多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较不安全状态比较应用多重起因理论调查事故：应用多重起因理论调查事故：员工为什么使用有故障的梯子？梯子为什么有故障？是否采取了任何维护或检查？为什么检查时没有发现梯子有故障？是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？为什么这个员工未受过培训？工作中是否履行了工作安全分析？监督是否了解到该项工作和设备是否安全

7、？是否有如何停止使用设备要求？员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避免类似事故发生的系统原因。Slide 14 您为事故做好准备了吗 书面正式的事故调查要求书面正式的事故调查要求 应急响应计划和培训应急响应计划和培训 事故调查培训事故调查培训 事故调查工具包事故调查工具包Slide 15 RCA 过程与步骤RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建议RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Identify Critical F

8、actors根源分析第1步：找出关键起因RCA Step 1: Data Collection根源分析第1步：收集证据Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture管理层支持和责任体系 创建事故根源分析企业安全文化Preparing 准准 备备 Classification system 事故分类系统 Policy/Procedures for notification 事故通报程序 Investigation team establishment 成立事故调查小组 Team supplies and

9、 training 小组成员培训和组建The incident发生事故发生事故Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组 Begin Investigation 开始调查开始调查 Develop specific plan 制定调查计划 Secure evidence 保护证据 Collect Evidence 收集证据收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件Preserve Evidence 保护证据Analyze Informat

10、ion 分析所收集的信息Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因Identify Root Cause 事故起因根源分析Develop Recommendations 制定整改建议Formal Report 完成调查报告Implement Recommendations 实施整改计划/建议Follow-up / Audit 后续检查审核Complete 结束Critique and Modify Event Investigation System 审查和修订 事故调查系统Overall Investigation Process事故调查总体流程图事故

11、调查总体流程图Slide 16 事故调查的误区Stopping at Immediate Causes, not going to Root Causes 仅仅停留在直接原因上，没有剖析系统原因Having a fault-finding mindset 有找错习惯和倾向Failing to consider employees needs 没有考虑员工的需求Slide 17 一般事故调查的通病Focus only on personnelAre directed away from systemsCreate a lack of co-operation Foster distortion

12、of information Reinforce cover-upTend to make employees protect themselvesDo not present all informationDo not eliminate system causes 焦点集中在人的身上 偏离管理系统 缺乏合作 唆使扭曲事实 强调掩盖 导致自我保护 不提供所有事实 不消除系统原因Slide 18 事故调查小组事故调查小组 Slide 19 Site Investigation现场调查Slide 20 Site Investigators Kit现场调查工具 急救包 记录表 放大镜 录像带 相机

13、/录像机 胶带 卷尺 便签和铅笔 方格纸 塑料袋 标签 罗盘 数码相机Slide 21 次序您的安全其他人的安全人员伤亡证据Incident Scene Management事故现场管理Slide 22 如何保护事故现场免遭干扰和污染？如何保护事故现场免遭干扰和污染？ 用警戒线隔离保护区用警戒线隔离保护区 现场拍照现场拍照 尽快与应急响应人员面谈尽快与应急响应人员面谈 评估证据评估证据 画一张现场图画一张现场图Incident Scene Management事故现场管理Slide 23 4Ps 调查与证据People人人SolutionsParts 物物Positions 环环Paper 文

14、文Slide 24 收集人证：收集人证： 目击者陈述目击者陈述 询问当事人询问当事人 应急人员应急人员People人证Slide 25 Slide 26 面谈技巧面谈技巧告知为什么要与他们面谈告知为什么要与他们面谈记录和重复重要信息记录和重复重要信息每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故取得联络信息取得联络信息People人证Slide 27 Open 开放式开放式Closed 封闭式封闭式5WH Beware of “Y”引导引导 Leading声明声明 Statement假

15、设假设 HypotheticalQuestion TypesInterviewing witnesses与见证人面谈Slide 28 提问筛选技巧提问筛选技巧开放式提问 划分为几个阶段具体问题 细节5W 问题细节封闭式提问 整理和澄清Interviewing witnesses与见证人面谈Slide 29 针对性的开放式提问针对性的开放式提问针对具体的时段针对具体的时段5WH针对主体的穷追不舍针对主体的穷追不舍LINKProcess is repeated for every section在家上班路途到达公司回到家LINKProcess is repeated for every secti

16、onLINKProcess is repeated for every section封闭式提问封闭式提问澄清任何疑团澄清任何疑团Closed Question泛泛开放式提问泛泛开放式提问引入正题的几个时段引入正题的几个时段Funnelling Technique狭管筛选技术提问技巧Slide 30 收集物证的技巧收集物证的技巧应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可以进行故障分析、结构分析、模拟和碎片测试，以确定可能的缺陷、材料疲劳、化学属性、结构性质和强度等。使用方格纸描绘现场草图，注

17、意设备和工具的位置。在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关顾问或专家进行咨询。测量和记录物证碎片之间的距离。如果涉及到人员伤亡，在收集证据时应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。 注意衣服或个人防护用品的损坏。注意是否缺少某种个人防护用品或防护设备。Parts物证Slide 31 收集照片收集照片/图片证据意义图片证据意义照片照片/ 图片技巧图片技巧确保拍一些“大场景照片大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有用。如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物体参考物

18、体。目标的一般的尺寸在照片里要明显。对小目标来说，一个好的参考物体尺寸为小尺子或一支钢笔或一支铅笔。对大目标，一个人站立在目标旁边就能很有帮助。保持照片记录和编号照片记录和编号，识别照片并注明拍照目的。每幅照片至少应包含照片编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。Picture/Position图片/现对位置Slide 32 收集文件证据收集文件证据文件证据是4个P最不可能受损坏或污染的从工作程序和管理制度开始从工作程序和管理制度开始检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录事故记录事故记录检查和分析上层管理文件检查和分析上层管理文件

19、检查培训记录，了解是否提供和更新了相关培训；检查维护记录，明确是否提供了定期的维护和服务。统计计算设备故障率，检查事故记录，了解是否有类似的事故或险情发生的纪录。最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。Paper文件证据Slide 33 结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，开始着手事故分析并确定整改方案。 大多数事故调查中，证据收集持续到

20、确定了事故事件发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他的证据，必要的时候还应该重新收集和补充证据。何时结束收集证据Slide 34 整理证据 Data mapping 编号证据 建立时间顺序 填充断点 尽早开始 事件和条件 包含支持性假设Slide 35 Evidence Building Block 证据收集卡调查人调查人Investigation:发生地点发生地点Site:编号编号 Item Number:信息来源信息来源 Source:事件开始时间事件开始时间 Event Start Time:位置位置 Location:事件或条件简短描述事件或条件

21、简短描述 Event or Condition说明说明 Remarks:Slide 36 A good BBs 证据记录卡Slide 37 A good BBs 证据记录卡Slide 38 不合格的记录卡Slide 39 事件事件事件事件事故事故时间事件和原因分析时间链事件和原因分析时间链分析技巧Techniques of AnalysisSlide 40 Incident timeline - data mapping建立时间链 数据分析整理事件事件Event Building Block条件条件Condition Building BlockSlide 41 次要事件链主要事件链事故事故事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事事 件件 链链分析技巧Techniques of AnalysisSl