《慢性病管理与健康教育》

1、慢性病管理与健康教育 基本公共卫生服务均等化的目的 保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生 服务的差距，使全民都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不 得大病。 基层卫生服务机构的角色 社区卫生服务中心、村卫生室承担了基本公共卫生服务均等化的大部分工作，是基本公共卫生服务均等化的主力军。 如果把基本公共卫生服务均等化比作一颗大树，那么基层卫生服务机构就是它的树根。没有基层卫生服务机构同志的辛勤劳动，基本公共卫生服务均等化这颗大树必将枯萎。主要内容 高血压 糖尿病 基本公共卫生服务均等化慢性病管理要求洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管

2、病防治2002年年10月第一版月第一版 3839页页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（日（）防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（日（）洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 38页页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（日（）洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 38页页

3、防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（日（）防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（日（）防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（日（）CCEP项目：项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册CCEP项目：项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（脂肪从哪里来？中国

4、营养学会营养与保健食品分会（）CCEP项目：项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版49页页洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版52页页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（日（）詹姆斯詹姆斯里帕心脏健康之路里帕心脏健康之路2004年年3月第一版月第一版101页页防治高血压宣传教育知识要点，

5、中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（日（）洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 67页页 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。 胰岛素就如同一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升高2型糖尿病若胰岛素分泌不足，或体内对胰

6、岛素产生抵抗时，葡萄糖就不能被利用，堆积于血液中当血液中的糖份过高，就会从尿中排出，形成尿 液患病率国际 英国：白人1-2% 印度次大陆移民11% 非洲-加勒比海移民 9% 美国：白人3-8% 比马印第安人50% 墨西哥裔、古巴裔、西班牙裔12-20% 阿拉斯加土著1.5% 其中爱斯基摩人0.9%糖尿病患病率患病率中国人1979 - 1980年 全国 0.7% 上海 1% 1994 - 1995年 成人 2.5% 香港 8% 新加坡华人 8% 毛里求斯华人 15%估计至2010年中国糖尿病病人约有 6300万糖尿病患病率现在世界糖尿病病人约有 2.21亿1995年世界糖尿病病人约有 1.25亿

7、至2025年将猛增到 3亿所增加的患者将主要在中国、印度次大陆及非洲等发展中国家糖尿病控制现状我国T2DM患者达标率*(2010年)3*A1C目标是7我国糖尿病流行病学调查1,21. 中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病杂志.2012;20(1):s1-s7.2.Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59.3.纪立农等.中华糖尿病杂志. 2012;4(7):397-401.* 城市人口患病率2型糖尿病病程T2DM距离诊断的年数05-10-51015糖尿病前期诊断微血管并发症大血管并发症胰岛素分泌胰岛素抵抗 UKPDS. Diabetologia. 19

8、91;34:877-890.Edelman SV and Henry RR. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes. Fifth Edition. Professional Communications, Inc., Greenwich, CT. 并发症危害失明危害后果中风冠心病肾衰截肢人类致死致残的主要原因 3年糖尿病病程，并发症机率46%以上 5年糖尿病病程，并发症机率61%以上 10年糖尿病病程，并发症机率高达98%并发症流行病学并发症发病率心血管病变高血压缺血性心脏病卒中充血性心力衰竭 房颤 外周血管病变 与糖尿病相关的眼部疾病 视网膜

9、病变 青光眼 白内障 失明 神经病变截肢/足部溃疡肾脏病变药物控制的药物控制的2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=5170)饮食控制的饮食控制的2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=2700)无糖尿病人群无糖尿病人群(n=244992)患者百分比患者百分比%住院费用调查糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症单次住院费用（元）单次住院费用（元）糖尿病足糖尿病足20,05820,058糖尿病肾病（未透析）糖尿病肾病（未透析）14,55114,551糖尿病肾病（透析患者）糖尿病肾病（透析患者）21,28521,285糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变15,10515,105糖尿病神经病变糖尿病神经病变11,23511

10、,235糖尿病（无并发症）糖尿病（无并发症）538153811.王晋豫; 薛耀明;2型糖尿病住院医疗费用关键因素分析。广东医学 2007; 1472。 2.王晋豫; 薛耀明;某市医保2型糖尿病患者住院高费用分析及对策。中国医院管理 2007; 61-62。 五驾马车保驾护航糖尿病防治策略运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗自我监测自我监测健康教育健康教育饮食治疗饮食治疗要先行，事半功倍为基础，天长地久持之以恒，身体力行需讲究，治必达标达标定实现，健康如意 目的 主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。 对象 糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对医务人员及对各级

11、领导的宣传教育，使他们积极行动起来，和糖尿病作斗争。健康教育 原则原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标目标获得并维持理想的血糖水平获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食提供均衡营养的膳食维持合理体重：维持合理体重： 超重的患者：在超重的患者：在3-63-6个月期间减轻个月期间减轻5%5%10%10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持饮食治疗饮食指导内容 平衡膳食平衡膳食 总热量平衡总热量平衡 结构平衡结构平衡 食物多样化食物多

12、样化特殊膳食特殊膳食减少食盐的摄入减少食盐的摄入严格限制饮酒严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入增加鱼、豆、奶的摄入饮食计划最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类 运动治疗最好的运动是步行基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略： 尽早保护尽早保护细胞功能，延缓细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性素分泌缺陷，缓解糖

13、毒性 同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖的全面达标糖的全面达标 治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险药物治疗2型糖尿病防治指南饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+ +二甲双胍二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类、磺脲类磺脲类或格列奈或格列奈类（两者之一）、类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+ +以下药物中的一种或多种：以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、二甲双胍、噻唑烷二酮

14、类、磺脲类磺脲类或格列奈类（两者之或格列奈类（两者之一）、一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂超重超重/肥胖患者肥胖患者 BMI24kg/m2 非超重患者非超重患者BMI6.5%HbA1c6.5%3 3个月后个月后HbA1c6.5%HbA1c6.5%3 3个月后个月后HbA1c6.5%HbA1c6.5% 糖尿病的自我管理 日常生活自我管理 糖尿病血糖监测 糖尿病并发症的自我监护 心理状态的自我调节自我监测血糖控制状态分类理想理想良好良好差差血糖血糖（mmol/Lmmol/L）空腹空腹非空腹非空腹4.4-6.14.4-6.14.4-8.04.4-8.07.07.010.010.07.07.010.0

15、10.0HbA1c(%)HbA1c(%)6.56.56.5-7.56.5-7.57.57.5慢性病防控策略 冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病疾病高危现象高危现象高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂血糖血糖体重过重体重过重及肥胖及肥胖 吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力与紧张行为危险因素行为危险因素一般人群一般人群高危人群高危人群患者患者健康教育健康教育健康促进健康促进早期诊断早期诊断个体化指导和干预个体化指导和干预规范化管理规范化管理康复康复三个人群三个人群三个三个环节环节六种六种手段手段基层卫生机构服务内容随访评估随访评估分类干预分类干预患者健康检查患者健康检查 每

16、年一次空腹血糖患者筛查诊断患者筛查诊断发掘慢性病患者发现途径，提高管理率。 门诊发现 健康教育现场活动发现线索 上级医院信息回传患者筛查诊断 随访管理的方式与频次随访方式随访方式 门诊随访：门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次随访频次 对确诊的高血压对确诊

17、的高血压/ /糖尿病患者，每年糖尿病患者，每年4 4次免费血压次免费血压/ /空腹血糖监测空腹血糖监测（20112011年规范），至少应提供年规范），至少应提供4 4次面对面的随访。次面对面的随访。患者随访填写随访表患者分类干预频次与方式n每年至少应进行每年至少应进行1 1次较全面的健康检查；次较全面的健康检查；n年度健康检查可与随访相结合进行。年度健康检查可与随访相结合进行。内容n内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。n具体内容参照基本公共卫生服务服务规范健康体检表。年度健康检查（一）

18、相关资料的准备及要求（二）考核的指标及数据来源（三）考核存在的问题考核与评估 纸质材料健康档案，体检表，随访表，台帐，统计报表。 要求编号正确：随访表，体检表，台帐标号和健康档案一致，并按编号顺序存放，方便查询。填写完整：所有表格必填项填写完整。相关资料准备及要求 健康管理率高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)100%高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数100%管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%群众满意度：开展专题调查进行评估糖尿病考核指标同高血压管理。考核指标 台帐 抽样调查抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理人数/抽查的真实的年内已的管理高血压患者人数100%抽查的高血压患者血压控制率=抽查的真实档案中最近一次随访血压达标人数/抽查的真实的年内已的管理高血压