ecmo支持下心脏急危重症救治讲义

1、ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ECMO支持下心脏急危重症救治 总结及早期康复探讨ecmo支持下心脏急危重症救治讲义目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ecmo支持下心脏急危重症救治讲义早期多用于儿童ARDSecmo支持下心脏急危重症救治讲义目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救

2、治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)n体外膜肺氧合体外膜肺氧合 (Extracorporeal Life Support)将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起到心肺部分替代作用。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ecmo支持下心脏急危重症救

3、治讲义静脉静脉动力泵动力泵人工肺人工肺动脉动脉方法：为心肺联合替代的方式方法：为心肺联合替代的方式 方法：为肺替代的方式方法：为肺替代的方式 静脉静脉动力泵动力泵人工肺人工肺静脉静脉ecmo支持下心脏急危重症救治讲义 For Heart： Support : improve systemic perfusion Rest : decrease preload requirement and congestionecmo支持下心脏急危重症救治讲义ECMOnShort-term cardiopulmonary supportnBuy time to decide the next stepnRec

4、overynTransplantationnlong-term device (ventricular assist device)nOperation (CABG, pulmonary embolectomy,.)nGive-upecmo支持下心脏急危重症救治讲义ECMO 建立方法：nECMO 灌注系统由Medtronic 的Biopump 离心泵、膜式氧合器，Cameda肝素涂层管道套装和插管等组成。Stockert III 变温水箱。n预充液采用复方电解质注射液1000 ml。切开右侧股动脉、股静脉同时全身肝素化( 1 mg /kg) ，分别经股动、静脉插入15 Fr ( 6 12cm)

5、 和19 Fr( 35 45 cm) 插管，行股静脉股动脉( VA) ECMO，为防止肢体远端缺血常规于股动脉插管旁另连接一旁路，用14 G 中心静脉导管插入远端股动脉。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ecmo支持下心脏急危重症救治讲义13ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ecmo支持下心脏急危重症救治讲义 ECMO国内外发展现状在国内：在国内：ECMOECMO

6、主要用于心脏手术的术前、术后支主要用于心脏手术的术前、术后支持持。国外国外:ECMO:ECMO主要用于治疗儿童或成人的呼吸衰竭及主要用于治疗儿童或成人的呼吸衰竭及心脏手术的术前、术后支持。心脏手术的术前、术后支持。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ecmo支持下心脏急危重症救治讲义我院是国内应用ECMO三个第一n应用最早； n在FM和危重ACS支持方面数量最多成功率高；nECMO团队出外地和转运救治危重患者最多；ecmo支持下心脏急危重症救治讲义目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下FM的救治nECMO支持下A

7、MI的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ecmo支持下心脏急危重症救治讲义 急性心肌梗死急性心肌梗死 心脏骤停心脏骤停 FMFM并心原性休克并心原性休克 大血管及心脏损伤大血管及心脏损伤 ARDSARDS 心脏手术术前、术后支持心脏手术术前、术后支持 大面积肺栓塞大面积肺栓塞 ECMO在我院的应用现状:ecmo支持下心脏急危重症救治讲义目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下FM的救治nECMO支持下AMI的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ecmo支持下心脏急危重症救治讲义爆发性心肌炎的EC

8、MO支持治疗n心肌炎短时间内病情急剧进展，出现心源性休心肌炎短时间内病情急剧进展，出现心源性休克，急性充血性心力衰竭、严重心律失常等称克，急性充血性心力衰竭、严重心律失常等称为为FM FM 。n发病率占心肌炎的发病率占心肌炎的20%20%至至30%30%。n病死率在病死率在50%50%至至75% 75% 。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义符合下列其中一项即应立即安置ECMO：1、在应用血管活性药物升压药物基础上，和/或应用IABP辅助后收缩压仍80mmHg；2、心脏骤停心肺复苏术后；3、泵功能衰竭，左心收缩功能不全( EF 35%)心源性休克；4、致命性心律失常，持续性室速、室颤。ecmo支

9、持下心脏急危重症救治讲义ECMO支持下FM的救治n查阅文献证实中山市人民医院是国内最早在FM救治中使用ECMO支持的。 n自2004 年1 月 2015年5月ECMO 辅助爆发性心肌炎共26例，11 例为男性，15 例为女性，年龄15 64 岁。其中IABP 联合ECMO 辅助4 例。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义n结果18例患者存活出院，8例死亡。ECMO 辅助时间存活组为58、7h，死亡组为76、8 h。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ECMO辅助下辅助下FM转归分析转归分析组组 别别ECMO辅助时间辅助时间（h）使用使用CVVH例数例数ECMO前前使用心肺复苏术使用心肺复苏术并发症

10、并发症IABP辅助辅助ECMO后后CKMB（48 h）LAC存活组存活组（18例）例）58.7h4例例/18例例2例例/18例例败血症败血症2例例急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭4例例下肢缺血下肢缺血1例例胃肠道出血胃肠道出血1例例2例例471.1718.52/2.23死亡组死亡组（8例）例）76.8h4例例/8例例7例例/8例例脑出血脑出血2例例败血症败血症2例例多器官衰竭多器官衰竭4例例下肢缺血下肢缺血2例例2例例739.5816.91/14.32ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ECMOECMO辅助下辅助下FMFM转归分析转归分析n说明心肌损害的程度和范围、脑出血、严重感染、多器官功能衰竭是

11、影响ECMO支持下的FM预后的重要危险因素。 ecmo支持下心脏急危重症救治讲义n撤机的标准：nEF 值超过40%，脉压差恢复正常，混合静脉血氧饱和度超过70%；n有并发症患者在发展为严重并发症前，如心功能未见好转，应决定是否需更换器械或更换为心室辅助装置或进行心脏移植。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义n我院自2004年使用ECMO支持痊愈出院的18例FM患者，出院后心功能均恢复至正常水平，最长跟踪随访10年未见异常。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下FM的救治nECMO

12、支持下ACS的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ECMO支持下ACS的救治nAMI并发致命性心律失常、心脏骤停，其死亡率50-80，虽经药物及IABP等辅助治疗，仍无急诊冠脉介入的时机。n ECMO可使高危AMI患者血流动力学稳定，为进行冠脉介入治疗提供必备的条件。 ecmo支持下心脏急危重症救治讲义急性心肌梗死典型病例急性心肌梗死典型病例ecmo支持下心脏急危重症救治讲义就诊前情况就诊前情况 患者，徐患者，徐XX，男性，男性，37岁。岁。 2006年年9月月12日日7时无明显诱因出现胸闷，时无明显诱因出现胸闷，为心前区闷痛，伴有气促、心悸、出冷汗，

13、持为心前区闷痛，伴有气促、心悸、出冷汗，持续约续约30分钟症状有所缓解。即到我院门诊就诊。分钟症状有所缓解。即到我院门诊就诊。 ecmo支持下心脏急危重症救治讲义v约约10AM候诊时突发胸痛，疼痛剧烈，伴有出大量冷汗候诊时突发胸痛，疼痛剧烈，伴有出大量冷汗及气促，随后出现神志不清，呼之不应。及气促，随后出现神志不清，呼之不应。v即予以胸外按压和气管插管，心电监护提示室颤，予以即予以胸外按压和气管插管，心电监护提示室颤，予以非同步电除颤后患者仍反复出现室颤、神志不清。非同步电除颤后患者仍反复出现室颤、神志不清。v车床紧急转送入内科车床紧急转送入内科ICU进行抢救。进行抢救。在心脏中心时情况及急救

14、在心脏中心时情况及急救ecmo支持下心脏急危重症救治讲义入监护室情况介绍入监护室情况介绍 患者于患者于10：25AM进入进入ICU，神志呈深昏迷状态，双瞳孔等神志呈深昏迷状态，双瞳孔等圆等大圆等大D=2.0mm，对光反射，对光反射消失，血压测不到，带入经口消失，血压测不到，带入经口气管插管，机械通气。心电监气管插管，机械通气。心电监护提示为室颤。护提示为室颤。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义入室时抢救情况介绍入室时抢救情况介绍 持续胸外按压，呼吸机辅助呼吸，反复电除颤等处理后，患者持续胸外按压，呼吸机辅助呼吸，反复电除颤等处理后，患者仍频繁出现室性心动过速和心室颤动仍频繁出现室性心动过速和心

15、室颤动, , 血压测不出。血压测不出。室颤当时心电图室颤当时心电图ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ECMO辅助治疗辅助治疗 患者入室后经过除颤和积极的药物治疗仍反复出现室患者入室后经过除颤和积极的药物治疗仍反复出现室颤，血流动力学不稳定，血氧饱和度颤，血流动力学不稳定，血氧饱和度80%左右，深昏迷，左右，深昏迷，血压测不到，经心内科、内科重症监护室及血压测不到，经心内科、内科重症监护室及ECMO小组讨小组讨论后决定予上论后决定予上ECMO。 (于于9月月12日上午日上午10点点50分上分上ECMO治疗治疗)ecmo支持下心脏急危重症救治讲义采用股静脉采用股静脉-动脉方式动脉方式 流量流量 2

16、.58L/min 氧气氧气 3L /minecmo支持下心脏急危重症救治讲义行行ECMO后监护及呼吸机使用情况后监护及呼吸机使用情况行行ECMO后患者生命征尚稳定后患者生命征尚稳定,呼吸平顺呼吸平顺,SPO2 100%，但仍反复出现室颤，但仍反复出现室颤ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ECMOECMO辅助后即刻心电图辅助后即刻心电图40中山市人民医院 2022-3-20ecmo支持下心脏急危重症救治讲义送介入室送介入室行冠脉介入治疗行冠脉介入治疗 根据心电图检查考虑为：冠心病，急性前壁、侧壁心肌梗死，根据心电图检查考虑为：冠心病，急性前壁、侧壁心肌梗死，TNTTNT和心和心酶均为阴性，决定送

17、介入室行冠脉造影。酶均为阴性，决定送介入室行冠脉造影。( (于于12:25PM12:25PM送介入治疗）送介入治疗）ecmo支持下心脏急危重症救治讲义介入治疗情况介绍介入治疗情况介绍结论：冠心病，前降支病变，结论：冠心病，前降支病变，PCI术术ecmo支持下心脏急危重症救治讲义介入治疗后返室情况介入治疗后返室情况1:35AM返回ICU，神志呈深昏迷状态，双瞳孔D=2.5/2.0mm，对光反射迟钝，血压平稳，机械通气，窦性心律。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义停停ECMO前情况前情况于于12/9 5PM12/9 5PM停机，停机，ECMOECMO辅助辅助6 6小时小时1010分钟分钟神志呈浅昏

18、迷状态，双瞳孔等大等圆D=2.0mm，对光反射灵敏，窦性心律，血压平稳，机械通气。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义停停ECMO前心脏彩超结果前心脏彩超结果45中山市人民医院 2022-3-20ecmo支持下心脏急危重症救治讲义停停ECMO前心电图前心电图于于12/9 5PM12/9 5PM停机停机46中山市人民医院 2022-3-20ecmo支持下心脏急危重症救治讲义停止停止ECMO治疗经过治疗经过 至至12/9/9下午下午5 5点，患者生命征趋于稳定，无再出现室颤。点，患者生命征趋于稳定，无再出现室颤。复查胸片未见异常，患者予镇静后呈嗜睡状。经院内专家会诊后复查胸片未见异常，患者予镇静后呈

19、嗜睡状。经院内专家会诊后决定予可停用决定予可停用ECMOECMO治疗，保留机械通气治疗。治疗，保留机械通气治疗。停止停止ECMO治疗后，治疗后，SaO2 96%SaO2 96%以上。以上。 于于12/9 5PM12/9 5PM停用停用ECMOECMO ecmo支持下心脏急危重症救治讲义停停ECMO后的治疗后的治疗一：继续一：继续机械通气治疗机械通气治疗，模式，模式:ASB+PEEP。二：逐渐减少镇静药的用量使病人清醒。二：逐渐减少镇静药的用量使病人清醒。三：予抗凝、抗血小板、营养心肌治疗三：予抗凝、抗血小板、营养心肌治疗。四：监测心电四：监测心电、维持水电解质平衡维持水电解质平衡 。ecmo支

20、持下心脏急危重症救治讲义停停机械通气治疗机械通气治疗 13/9 7:30Am患者停用所有镇静药后无烦躁不安。心电监护未见患者停用所有镇静药后无烦躁不安。心电监护未见有心律失常。有心律失常。监护仪示监护仪示:SaO2 98%:SaO2 98%以上。予以上。予停止停止机械通气治疗，改为经气机械通气治疗，改为经气管插管内吸氧，流量管插管内吸氧，流量5L/5L/分钟，分钟， SaO2 96%SaO2 96%以上，患者无不适，一小时以上，患者无不适，一小时后予拔除气管插管后予拔除气管插管, ,患者呼吸平顺。患者呼吸平顺。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义停呼吸机后胸片停呼吸机后胸片停机后胸片停机后胸片e

21、cmo支持下心脏急危重症救治讲义停止停止机械通气治疗机械通气治疗后患者情况及治疗经过后患者情况及治疗经过一：患者神志清、无气促，对答切题，肢体活一：患者神志清、无气促，对答切题，肢体活 动自如，生命体征平稳动自如，生命体征平稳。二二：经鼻导管吸氧，流量：经鼻导管吸氧，流量3L/3L/分钟，监护仪示：分钟，监护仪示： SaO2 98% SaO2 98% 。 三：心电监护未见有心律失常。三：心电监护未见有心律失常。四：反复复查胸片示肺水肿呈吸收好转。四：反复复查胸片示肺水肿呈吸收好转。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义转出监护室转出监护室 至至15/9 9AM患者已无不适患者已无不适,生命生命征平

22、稳。即转出监护室。征平稳。即转出监护室。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义本病例是在ECMO支持下，成功抢救AMI引起的呼吸心跳骤停90分钟的病例，是我院成功抢救此类病例的第二例，2013-至今共抢救此类病例10例。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ecmo支持下心脏急危重症救治讲义体体 会会（一）n判断并掌握ECMO的适应症 如为可逆性心肺功能损害，应当机立断在出现多器官衰竭前尽早使用ECMO ，不能贻误最佳处理时机。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义体体 会会（二）n团队协作精神 ECMO

23、小组与心脏中心、急诊科、重症治疗科、手术麻醉科、血管外科的协作，协作精神是保证ECMO成功的基础。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义体体 会会（三） 经典的心肺复苏急救技术非常重要 当务之急是在院内和社会上普及此技术，不要轻易放弃。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义体体 会（四）会（四）w即使在ECMO支持下，仍需积极纠正各种致命心律失常，降低心肌耗氧。w生命体征平稳后，要及时撤除ECMO，减少并发症的发生。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义体体 会会（五）IABP 与VA ECMO 的联合可将VA ECMO的非搏动性灌注转换成搏动性，更接近人体生理状态，IABP有利于冠脉的灌注。IABP 与

24、VA ECMO联合应用后患者血压提升，中心静脉压明显下降，减轻了心脏负荷，使ECMO 运行时间减少，在患者循环稳定后由IABP 单独继续辅助。减少长时间ECMO 运行带来的并发症，避免ECMO 撤离后患者出现循环波动。ecmo支持下心脏急危重症救治讲义目 录nECMO发展历史nECMO定义nECMO原理及机制nECMO国内外发展现状nECMO在我院应用情况nECMO支持下ACS的救治nECMO支持下FM的救治nECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ecmo支持下心脏急危重症救治讲义心脏康复主要内容心脏康复主要内容药物处方药物处方戒烟处方戒烟处方（危险因素）心理处方心理处方营养处方营养处方健康教

25、育健康教育处方处方运动处方运动处方（CR核心核心）ecmo支持下心脏急危重症救治讲义心脏康复分期n第期 - 院内康复期（3-7天）n第期 - 院外早期康复或门诊康复期（4-6周）n第期 - 院外长期康复（终身）ecmo支持下心脏急危重症救治讲义 卧床与远期预后不良相关每增加每增加1岁，摄氧量减少岁，摄氧量减少0.1METs =卧床卧床1天相当于增加天相当于增加2岁岁降低降低1METs，则预后恶化，则预后恶化14%=卧床卧床1天相当于预后恶化天相当于预后恶化3%Tanaka H，et al. J Appl Physiol (1985).1997V83N6:1947-53.Myers J, et al. N Engl J med.2002V346N11:793-801.ecmo支持下心脏急危重症救治讲义期康复(院内康复期)目标n缩短住院时间，减少再住院n增加患者自信心，减少心理痛苦n促进日常生活及运动能力的恢复n避免卧床带来的不利影响: 运动耐量减退 低血容量 血栓栓塞性并发症ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ecmo支持下心脏急危重症救治讲义ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索n心力衰竭早期康复n心律失常早期康复n应用IABP及ECMO支持的病人的早期康复ecmo