经皮肾镜手术技巧的个人体会

1、经皮肾镜手术技巧的个人体会经皮肾镜手术技巧的个人体会 大连市中心医院泌尿外科 江彬方法n输尿管镜微通道+气压弹道n标准通道+气压弹道/钬激光/EMSn先截石位置管，再俯卧位建通道碎石患侧输尿管逆行置管 n最初：膀胱插管镜插输尿管导管n 缺点：穿孔-输尿管迂曲 炎性水肿n 不到位-顶到管壁 结石阻挡患侧输尿管逆行置管n目前：全部输尿管镜下插管n 优点：保证导管进肾盂患侧输尿管逆行置管n技巧：1尽可能输尿管镜直达肾盂直视下置入斑马导丝入肾盂 ， 防止导丝中途打折；n 2退镜，助手固定导丝；n 3输尿管导管顶端剪掉，导丝扯直，套导管沿导丝置入肾盂；n 4撤导丝，留置导尿，轻拉导尿管后将导管和尿管固定

2、在一起。n输尿管内有结石怎么办？n 击碎。不必钳取，任其退回肾盂。n肾盂出口有结石怎么办？n 不影响置管不管；n 影响置管-适当边缘碎石，管通过即可。经皮肾穿刺n超声定位 n 用手触摸12肋尖n 探头轻压皮肤n 有导向器最好n 避开胸膜 结肠n穿刺n 进针过程嘱咐患者憋住气固定肾n 进针过程尽可能监测到针道 针尖n 如穿刺过程中针道偏离 虽进入集合系统但位置不满意-不勉强 重穿n n穿刺过程中看不到针尖 怎么办？n 根据超声引导线记住深度 角度 皮肤位点 盲穿 出尿即可n穿刺手法： 一手拿探头 一手握针尾n刺到结石怎么办？n 旋转针体 利于针尖突破内壁n穿刺过程中都要由下方导管持续注水n拔出针

3、芯 见清亮或淡血性尿液成功n 见较浓鲜血-拔针重穿n松开手撤掉导向器后重新观察针道角度并记住n放置弯头导丝-比针道多出10公分左右即可 太长-针道屈曲 太短-易滑脱 n n准备划线笔n 拔出穿刺针后根据实际深度每个筋膜扩张器上做标记确保深度不变n每个筋膜扩张器仅尖部涂润滑油防手打滑n扩张手法n 左手轻握刻度线处 右手紧握筋膜扩张器末端n F10号以下筋膜扩张器较软较尖-沿针道直推n 大号较硬扩张器旋转推进n由小到大5个扩张器n 用1 3 5 三根简化过程 n 经验不易撕裂肾实质n扩张过程中书本介绍的3个突破感不一定体会得到-相信刻度 观察尿液流出情况n如果不流尿可再试行推进0.5-1厘米-消除

4、弹性因素 推进前轻活动导丝避免过深n扩张过程中助手始终保持导丝固定扯直n不要怕滑脱往里送导丝造成通道屈曲n滑出不长不干扰n滑出较长-拔出重新穿刺 n穿出是脓尿怎么办？n 放置造瘘管 抗感染 2期处理结石金属扩张器n一样每根都划线标记刻度n长探杆一定要由助手握紧，扩张过程中保持深度 角度不变n金属扩张器达到探杆头后会对探杆有牵拉，探杆一定要保持深度不变n小号扩张器可一下套入2-3根因为通道已经用筋膜扩张器扩至F14号了简化过程n较粗扩张器旋转推进n金属工作鞘的推入会需要较大的力气，要左手握紧刻度处，右手握紧末端双手用力旋入，不可盲目越过刻度线深推-探杆前端卡不住工作鞘，金属边缘锐利。n工作鞘置入

5、后撤金属扩张器，留置弯头导丝n肾镜置入，观察，n 情况1 工作鞘未达集合系统内。调整方法：沿导丝肾镜前行进入肾盂，再拿肾镜当探杆，直视下将工作鞘推入肾盂n情况2 出血多看不清 处理方法：停止下方注水，关闭工作鞘侧孔，用拇指堵住工作通道5-10分钟后多可好转，不行可再试。无好转迹象则应考虑终止手术或改变术式n *不指望止血药物-无实质作用n情况3 铸型结石充满肾盂，集合系统内边缘出血。 处理方法：快速碎石打出一块空间使工作鞘可推入肾盂，工作鞘侧壁多可压住出血。n *此时用气压弹道碎石效率快 不穿孔碎石n见石就碎n个人偏好先用气压弹道：效率快 成就感n坚硬结石用钬激光n后用EMS清石n年轻患者镜体

6、可摆动较大肾弹性好，不易撕裂n70岁以上 尤其长期糖尿病高血压患者镜体不易摆动过大，不强求清石率取石n多数碎块可由工作鞘冲出n钳夹nEMS清石系统置双J管方法n沿输尿管导管找输尿管起始端 置入斑马导丝达膀胱，套双J管用推杆推入，用取物钳子调整末端位置。n 置导丝过程中助手轻拉下方导尿管防止导丝进入尿道置管困难处理n情况1 能看到导管 将导管前端钳夹拉入工作鞘内，将斑马导丝插入导管内推进，估计导丝达到输尿管中部后由下方拔出导管，再继续推进导丝入膀胱（防止导丝入尿道），引导置双J管 n情况2 看见导管 角度关系无法将导管引入工作鞘:n 撤工作鞘，留置造瘘管。翻身 由下端沿导管置入斑马导丝入肾盂，拔出导管，套双J管，推杆推入（男 末端