欧洲高血压指南

1、2007 欧洲高血压防治指南Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年欧洲高血压防治指南发布n 第十七届欧洲高血压会议于2007年6月15-19日在意大利米兰隆重召开n 会议发布了欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏学会(ESC)最新制定的2007欧洲高血压防治指南，同时指南也刊登在European Heart Journal和Journal of HypertensionGiuseppe Mancia, Co-Chairperson

2、, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007欧洲高血压防治指南修订背景n 2003年ESH/ESC高血压指南被医学界普遍接受，是过去两年被最广泛引用的文献n 从2003年起，公布了大量新的有关高血压诊断和治疗方法的关键问题的临床研究数据，为指南的修订提供了依据n 新指南的制定依旧遵循2003指南的原则：n 为高血压治疗提供最新的、最具实用性的学术信息n 主要参考大型随机临床研究的结果，及某些学术性较高的观察性研究的结果n 指南针对的是一般的临床状况n 不根据临床证据的水平和强度作推荐Giusepp

3、e Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.与2003年相比，2007版欧洲高血压防治指南的显著变化Giuseppe Mancia 教授指南工作组主席Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 在传统由测量血压数值指导高血压治疗策略的基础上，强调判断总心血管风险的程度 开始降压治疗的阈值和目标血压有了新的标

4、准，高危人群的目标血压是55岁 女性65岁吸烟血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl) HDL-C： 男1.0 mmol/L (40mg/dl) 女1.7mmol/L (150mg/dl) 空腹血糖：5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl) 糖耐量异常腹型肥胖 (腰围) 男102cm 女88cm早发心血管病家族史 男55岁 女38mm Cornell2440mm*ms超声心动图左心室肥大：LVMI 男125g/m2 女110g/m2颈动脉壁增厚(IMT0.9mm) 或斑块颈-股动脉PWV12m/s踝-肘血压指数 0

5、.9血肌酐轻度升高 男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率11.0mmol/L(198mg/dl) 脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑出血； 短暂性脑缺血发作 心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭 肾脏病变： 糖尿病性肾病； 血肌酐 男133,女124mmol/L； 蛋白尿（300mg/24h） 周围血管疾病 高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et

6、al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血压病危险度分层其他危险因素、靶器官损害或伴随疾病正常血压正常血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压无危险因素+ + + +12 个危险因素+ + + + + +3个危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病+ + + + + + + + + + +确诊的心血管和肾脏疾病+ + + + + + + + + + + + + + + +n：一般危险；+：低度危险；+：中度危险；+：高度危险；+：极高度危险n低、中、高度危险指高于一般危险的、患者10年内发生致死和非致死性心血管事件的危险n虚线表示高血压病应

7、依总心血管危险水平而判定其严重程度Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血压病的治疗目标 首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险 控制血压和降低危险同样重要 一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平） 糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHg 为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗Giuseppe Mancia,

8、Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年欧洲高血压防治指南血压分级分类收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891 级高血压140-15990-992 级高血压160-179100-1093 级高血压180110单纯收缩期高血压(ISH)14090l当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据l ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压

9、是另一危险因素l 高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.不同测量方法对应不同血压标准方法收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压1409024小时动态血压125-13080白天血压130-13585夜间血压12070家庭自测血压130-13585Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart

10、 Journal (2007) 28, 14621536.高血压病的治疗原则其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压正常血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压无 危险因素不予处理不予处理进行数月生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗12个危险因素改变生活方式 改变生活方式进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗进行数周生活方式的调整，若未能有效控制血压则进行药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗3个危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病改变生活方式改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗

11、改变生活方式+药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式+药物治疗确诊的心血管和肾脏疾病改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗改变生活方式+即刻药物治疗Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.单药治疗和联合用药原则血压轻度升高低/中度心血管危险常规降压目标血压显著升高高/极高度心血管危险更严格降压目标低剂量单药治疗低剂量联合用药不换药足量使用换药低剂量不

12、换药足量使用二或三种药物足量联用不换药足量使用增加第三种药物低剂量二或三种药物足量联用血压不达标血压不达标Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.二者选一降压药物的选择（1） 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标 五大类降压药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗： 噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 受体阻滞剂 注：受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病

13、危险的患者Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.mmHgINSIGHT试验：拜新同降压疗效突出138 mmHg82 mmHg1801601401201008060收缩压舒张压173 mmHg99 mmHg02481218 367087121 138173 190225 242Year 1Year 2Year 3Year 4WeekBrown et al: Lancet 2000: 56: 366-72降压药物的选择（2） 降压作用应持续2

14、4小时，可通过诊室或家中血压测量或动态血压监测确认 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.拜新同T/P比率最高，降压更平稳拜新同1氨氯地平2非洛地平缓释片3贝那普利302040608010012030-45%40%56% 56%101.8%88.2%40%收缩压 舒张压 收缩压 舒张压收缩压 舒张压 收缩压 舒张压1.J Hypertens Suppl.

15、1994 Jul;12(5):S23-7.2.American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).3.European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1.FDA对T/P比的最低要求INSIGHT：拜新同24小时平稳控制血压拜新同组基线第 4年血压 (mmHg)基线第 4年16014013012011010090807060150913172119 (小时)5动态血压监测：拜新同治疗可在24小时

16、内使收缩压和舒张压显著平稳下降，而且不影响心率心率 (bpm)91317211958070607565基线第 4年(小时)Mancia et al 2002ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARB2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南最新推荐：CCB最广泛与其他降压药物合理联用Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.CCB的联用地位依然稳固ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines

17、 2007ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.抗高血压药物：推荐适应症 钙拮抗剂（二氢吡啶类） LVH 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 卒中 心绞痛 外周血管疾病 单纯收缩期高血压（老年人） 代谢综合征 妊娠高血压 黑人高血压注：黄色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症Giuseppe Mancia, Co-Chairpers

18、on, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.拜新同逆转左室肥厚与ACEI相当*P0.05 *P0.01 依那普利拜新同RB. Devereux, V Palmieri, N Sharpe, et al. Circulation. 2001;104:1248-1254PRESERVE 试验-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020室间隔厚度-18-16-14-12-10-8-6-4-20左心室重量指数治疗前后的改变（cm）治疗前后的改变（cm）*mm/年年- 0.002000

19、.00200.00400.00600.0080拜新同组 (n=115)利尿剂组(n=127) 0.0077 0.0018 -0.0007 0.0020进展进展消退消退P=0.003拜新同逆转颈动脉IMT增厚Simon A et al. Circulation 2001; 103:2949INSIGHT研究00.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.10-0.12组间 P=0.002硝苯地平控释片组ACEI组冠状动脉最小管径改变（mm）+ 0.02 (0.27) mmP=0.5430.12 (0.27) mmP0.001JMIC-B：硝苯地平控释片治疗增加冠脉最小直径，疗效优于ACE

20、IShinoda E, et al. Hypertension 2005, 45:1153-8 Int J Clin Pract .2006，60(10):1281-6.致残性卒中全体患者（P0.10）高血压亚组（P0.029）任何卒中或TIA全体患者（P0.00063）高血压亚组（P0.0056）拜新同更优对照组更优风险比（95%CI）0.5 1.0显著减少CHD伴高血压致残性卒中发生率严格的诊断指征（卒中发作后30天仍然存在的功能性损伤，或发作后30天内的卒中死亡）拜新同显著减少冠心病卒中发生率33%22%282007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南老年人的降压治疗（1） 在年龄60岁、

21、存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明，降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率 起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂、ACE抑制剂和-阻滞剂，这与通用指南一致 起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢，因为老年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.老年人的降压治疗（2） 降压目标与年轻患者相同，即BP 140/90 mmHg 或更低水平(如能耐受

22、)。 许多老年患者需使用2种或2种以上的药物控制血压，而实现收缩压降至140 mmHg以下可能有难度。 应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。 鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直立位时测量血压。 降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论，然而当患者达80岁时，若原有的治疗有效且耐受性良好，则不应中断。Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.糖尿病患者的降压治疗（1） 对所有的糖

23、尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入。 目标血压应130/80 mmHg，而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗。 为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物。常需联用2种或2种以上的降压药物。 现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应：延缓肾脏损害的出现及进展。Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.糖尿病患者的降压治疗（2） Raas系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药

24、治疗即可达标，则首选此疗法。 出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗。 Rass系统阻滞剂具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物。 治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物。 因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直立位时测量血压。Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.肾功能不全患者的降压治疗 肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险密切相关 防止肾功能不全进展的两项

25、基本要求： 严格控制血压(1 g/d，则应更低) 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常 为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂)Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.脑血管疾病患者的降压治疗 可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压(各种药物均可做为初始治疗) 获益在很大程度上取决于血压下降本身 在有卒中或TIA发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险 降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：130/80 mmHgGiuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al.