无创呼吸机 (徐州传染病医院)

1、BiPAPBiPAP无创呼吸机无创呼吸机的应用的应用徐州市传染病医院徐州市传染病医院ICUICU 朱玉成朱玉成概 念 BIPAP：双水平气道正压 BIPAP是一个低压、电子 压力控制的电动系统。 它能为需要通气的病人 提供恰当的压力和流速 通过鼻、面罩提供压缩 空气来增加病人的通气经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)BiPAPBiPAP 为一新型通气方式。在1989年由美国伟康公司推出并运用。瑞思曼机械通气原理图机械通气的目的 纠正急性呼吸性酸中毒： 通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。对COPD患者达到缓解期水平即可 纠正低氧血症： 通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积

2、和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳： 由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。防止肺不张：为使用镇静和肌松剂保驾稳定胸壁无 创 呼 吸 机 的 适 应 症 COPD的呼衰 重症哮喘 睡眠呼吸暂停综合症 急性肺水肿、ARDS 麻醉、术后的通气支持 拔管后的呼吸支持 神经肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通气障碍无 创 呼 吸 机 的 禁 忌 症v呼吸心

3、跳停止v完全不配合v伴有或疑有气胸或纵隔气肿时v对面罩材料过敏v咳痰无力v严重呼吸衰竭需插管v上消化道出血v急性鼻窦及中耳炎BiPAP 呼 吸 机 的 通 气 模 式vS：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）vT：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）vS/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）vCPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力自主呼吸S完全控制T控制+支持ST自 主 呼 吸 或 定 时 模 式 （S/T）n可设定一个呼吸频率下限，当病人呼吸频率减慢

4、到低于下限时，呼吸机便会按照所设定的呼吸频率（BPM），带动病人跟随呼吸机呼吸，使病人的呼吸不会低于下限，n当病人恢复自主呼吸时，呼吸机又跟随病人的呼吸频率进行辅助呼吸。n有自主能力但又有可能出现呼吸暂停的病人可选择S/T模式。CAPA模式（持续气道正压） 无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张。 特点：只提供恒定的压力IPAP=EPAP CPAP需设定的值 cpap: 420cmH2O适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的病人 自主呼吸稳定的轻症患者BiPAP 呼 吸 机 的 参 数 EPAP(Expiratory Positive

5、Airway Pressure) 呼气气道正压 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸气气道正压 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压 RR (Respiratory Rate) 呼吸频率参数调节 IPAP（吸气气道正压）：提供压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧； 从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。 通常压力设置

6、为：1022cmH2O参数调节 EPAP (呼气气道正压)：增加肺容积，增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压作用，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。 从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；参数调节 RISE TIME(压力上升时间)：调整EPAP到IPAP之间的压力上升斜率，保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度；一般情况 ：0.40.5秒； 太高：氧浓度下降；气流经咽鼓管至耳膜的冲击力增加，影响耐受性；太低：潮气量低，不能有效改善

7、通气，增加死腔量，影响氧合 F(频率) :1416次/分 潮气量:8ml/kg；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kg 吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通气障碍 可调至1：3或更长的呼气时间， 限制性通气障碍可调至1：1。 类型：类型：鼻罩鼻罩 口鼻罩口鼻罩 鼻枕鼻枕 口含式口含式全面罩全面罩 头盔头盔口鼻罩在急性呼衰中使用频率最高口鼻罩oronasal mask-覆盖鼻子和口腔口鼻罩优缺点优点：漏气少需要较少配合可以调整到舒适缺点：呕吐幽闭恐惧鼻部皮肤损伤说话咳嗽困难其他装置头带、头帽下颌带面罩上各个孔设计漏气孔防窒息阀吸氧吸痰胃管头带、头帽头带、头帽多次性头带蓝帽八角头带一次性头带头带各

8、个孔径设计原理漏气孔防窒息阀供氧接口鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他两个孔一般不打开。有时压力，其他两个孔一般不打开。有时为了增加呼气量以降低二氧化碳可开为了增加呼气量以降低二氧化碳可开放其中的放其中的1 12 2个孔个孔漏气孔漏气孔氧气接入点氧气接入点 鼻罩大小的测量 使用量鼻器来决定面罩大小 鼻面罩大小的测量定标a. 鼻翼两侧b. 鼻梁区域c. 上嘴唇和鼻尖中间定标a.嘴角两侧b.鼻梁区域c.下嘴唇下方35面罩调节时常见错

9、误眼部和鼻部漏气嘴部漏气稳固支撑臂调整过高；头带过紧造成眼部漏气，唇部压力过大稳固支撑臂调整过低；头带过紧造成嘴部漏气，前额和鼻梁区域压力过大，形成压力点如何调整？正确的佩戴1. 调节稳固支撑臂到一个更低的位置；2. 适当松头带1. 调节稳固支撑臂到一个更高的位置；2. 适当松头带正确的位置是：面罩与脸部平行；并且不要把头戴绑锝过紧。37连好后卧位时再次校正面罩位置打开呼吸机，给予压力让病人左右转动头部检查病人面罩周围是否有漏气第三步：佩戴检查第三步：佩戴检查38鼻/面 罩 的 管 理 漏气过多 口部漏气面罩、下颌带 鼻/面罩型号及头带调整 咽部刺激/干燥 普通恒温湿化器 加温湿化器 皮肤刺激

10、/损伤 调整鼻/面罩大小及松紧度 改用更柔软的鼻/面罩 间断使用40面罩不适是不耐受的主要原因解决方法： （1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气 并不会导致气道压力的下降； （2）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜； （3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激； （4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管， 用胶带密封胃管与面罩的交界处。面罩使用视频使用面罩视频体 位 让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。患者教育患者教育u接受无创通气的必要性u无创通气后可能出现的问题及相应措施u 强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰u

11、 教会患者和家属如何迅速摘下面罩无创呼吸机的操作流程 1、安装连接螺纹管及湿化器 2、连接电源线、氧气源 3、检查并确认湿化器内水量足够 4、 检查病人的上气道情况并选择适当的鼻罩或鼻面罩 5、按下开关开机，确认机器运行正常 6、 向病人解释治疗的意义及配合方法 7、初步设定通气参数，通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP）、通气频率、氧浓度等参数 8、连接鼻罩或鼻面罩，以头带固定于患者面部 9、调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气 10、通气 11、观察疗效 12 、1小时后做动脉血气分析检查 13、再次调节呼吸机参数使用无创呼吸机的监测 生命体征

12、呼吸功能；血气； 血流动力学监测 其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足时有意义。） 心电图 颅内压 气道温度 呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显BiPAP呼吸机使用中的常见问题呼 吸 困 难 症 状 加 重 原因： 精神紧张、鼻/面罩恐惧 过度用力呼吸 过早屏气 EPAP盲目过高，影响血流动力学 支持压力不足 存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸 解决方法： 加强病人辅导和训练 调整合适的EPAP 调整合适的PS 仔细查体排除禁忌症同 步 不 良 原因： 精神紧张 漏气过大 管道积水过多 机器故障 解决方法： 加强病人的辅导和训练 调整鼻/面罩的佩带、加用

13、下颌带、减少漏气口开放、检查管道是否漏气 及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度 维修低氧血症改善不明显 原因： EPAP太高或太低 氧源有问题 吸入氧浓度太低 分泌物过多、排出不畅 漏气量过大 治疗时间不足 其它措施？解决方法： 适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP 检查氧源 提高吸入氧流量 及时吸痰 调整合适的漏气量 延长治疗时间 调整其它治疗措施CO2 潴 留 改 善 不 明 显 原因： PS不够 漏气量不够 EPAP不够 分泌物过多，排出不畅 治疗时间不够 合并OSA，夜间EPAP水平未调整 其它治疗？ 解决方法： 增大PS 适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或适当松

14、动鼻罩 IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀 适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸 及时吸痰 延长治疗时间 调整夜间EPAP 水平 调整其它治疗常见不良反应及防治方法 严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。 明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV，胃肠减压或肛管排气，常见不良反应及防治方法 误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。 应注意患者体位、防治胃肠胀气等常见不良反应及防治方法 口鼻咽干燥：多见于

15、使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。 避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。常见不良反应及防治方法 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。 合理地调整面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。 局部皮肤压伤或破溃 百多绑涂擦3次/天；皮肤压伤常见不良反应及防治方法 排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较

16、大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。 应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。常见不良反应及防治方法 恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性 气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。日常护理口腔护理（慢性病、长期应用抗生素、痰液等）：23次/天；饮食护理：多饮水、高蛋白、高热量、高维生素、低碳水化合物的无刺激性食品；管道护理：4