科技金融专家信息表

1、表 1科技金融专家信息表姓名性别民族身份证号学历照片（1 寸证件职务职称照）所学专业现从事专业工作单位通讯地址邮编座机手机邮箱QQ联系方式：开户银行及帐号近三年主要业绩近三年所获荣誉专家签名单位意见填表时间表 2融资需求项目信息表一、融资需求项目情况项目单位（盖章）项目名称项目概述：（300 字以内）项目来源国家科技计划行业、部门计划地方其他国家重点支持电子信息技术生物与新医药技术航空航天技术新的高新技术领材料技术高技术服务业新能源与节能技术资源与环域 （单选）境技术高新技术改造传统产业所属战略性新节能环保新一代信息技术生物高端装备制造新兴产业 （单能源新材料新能源汽车选）农、林、牧、渔业采矿

2、业 制造业 电力、热力、燃气及水生产和供应业建筑业 批发和零售业 交通运输、仓储和邮政业住宿和餐饮业信息传输、软件和项目所属行业信息技术服务业 金融业 房地产业 租赁和商务服务类别（单选）业科学研究和技术服务业水利、 环境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服务业 教育卫生和社会工作文化、体育和娱乐业公共管理、 社会保障和社会组织国际组织研发阶段试生产阶段小批量生产阶段批量生产阶项目所处阶段段 其他技术来源原始创新集成创新引进消化吸收二次创新其他电子信息技术生物与新医药技术航空航天技术新技术领域材料技术新能源及节能技术 高技术服务业资源与环境技术高新技术改造传统产业其他领域项目成果应用农业信息

3、生物 . 医药矿冶材料先进制造资源领域生态环境交通能源社会发展其他项目合作单位企业 高等学校科研机构其它（请说明）项目创新点应用前景分析预期效益分析项目风险分析融资规模融资方银行贷款股票融资债券融资（万元）式融资租赁典当融资其他二、项目单位基本情况单位名称成立时间注册资本组织机构代全民所有制企业 ( 即国有企业 ) 集体所有单位性码制企业联营企业三资企业私营企业质其他企业农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、热力、燃气及水生产和供应业建筑业批发和零售业交通运输、仓储和邮政业住宿和餐饮业信息传电子信息技术 生物与输、软件和信息技新医药技术 航空航天技术服务业 金融术 新材料技术 新能源行业业房

4、地产业 技术领域及节能技术 高技术服务租赁和商务服务业业 资源与环境技术 高科学研究和技术新技术改造传统产业 其服务业 水利、环他领域境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服务业教育卫生和社会工作 文化、体育和娱乐业公共管理、社会保障和社会组织国际组织通讯地址邮政编码单位负责人电话手机单位联系人职务办公电话手机传真电子邮箱项目联系人电话手机电子信箱传真号码职工总数其中：研发人数企业主导产研发机构有无品资资产主营研发名出口上缴研发投入产总产近三称负债业务利润税收投入比例年财总值收入创汇年份率%（%）额务和第一研发年情况第二( 万年元)第三年经营范围主营业务介绍知识产权情况填表时间表 3投融资机构

5、信息表机构名称（盖章）银行保险机构投资机构小贷公司担保机构机构类别其他注册地注册资本（万元）法人代表 / 负办公电话手机姓名责人姓名办公电邮箱传真QQ手机联系人话职工总人数本科及以上职工数全民所有制企业 ( 即个人独资企业国有企业 ) 集体所有机构组织个体工商户机构性质制企业联营企业合伙企业有限形式三资企业私营企业责任公司股份其他企业有限公司其他当前可投资金规模当前受托管理资金规（万元）模（万元）项目投资总负债上缴税总资产额净利润年份金近三年财务xx 年状况（万元）：xx 年xx 年邮单位地址编专业从事科技金融工名称负责人人数作的部门从事科技金融工作人员概况（请没有专业科技金融工作部门的单位填

6、写，包括人员总数、人员简介等）办公条件概述经营范围主要业务产品介绍特色业务营业网点近三年对科技型企业投资情况填表时间表 4科技金融中介服务机构信息表机构名称（盖章）评估公司会计师事务所律师事务所公证机机构类别构其他注册地注册资本（万元）获得资质职工总数专业人员数法人代表 / 负姓办公电手机责人：名话姓办公电手机名话联系人：传邮箱QQ真单位地址邮编单位简介（包括：办公面积、网络等基础设施简介；500 字以内）骨干团队简介业务范围主要业绩填表时间表 5科技信贷产品信息表开办银行（盖章）产品名称姓名办公电话手机传真邮箱QQ联系人单位地址产品简介业务流程填表时间表 6科技成果需求表一、技术产品需求情况

7、需求项目名称：所属国家重 电子信息技术生物与新医药技术航空航天技术新材料点支持的高 技术高技术服务业新能源与节能技术资源与环境技术新技术领域 高新技术改造传统产业（单选）所属战略性节能环保新一代信息技术生物高端装备制造新兴产业新能源新材料新能源汽车（单选）农、林、牧、渔业采矿业制造业电力、热力、燃气及水生产和供应业建筑业批发和零售业交通运输、仓储和邮政业住宿和餐饮业信息传输、软件行业类别和信息技术服务业金融业房地产业租赁和商务服（单选）务业科学研究和技术服务业水利、环境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服务业教育卫生和社会工作文化、体育和娱乐业公共管理、社会保障和社会组织国际组织需求所研制阶

8、段试生产阶段小批量生产阶段批量生产处阶段阶段其他需求类别寻求新项目现有产品升级换代重大技术难题现有产品生产工艺改进现有产品制造装备改进人才培训研发其他技术转让合作开发委托开发技术咨询技术服务共期望合作方建产学研联合体人才引聘、 培养股权投资合作新办企业式购买专利技术入股共同研发其他合作单位企业 高等学校科研机构其它（请说明）为获得技术产品或解决技术难题能实际投入万的资金。投资能力或相当于万资金的投入需求具体说明及主要技术参数(不少于 500字)二、需求单位基本情况单位名称行业技术领域单 位 性质通讯地址邮政编码单位负责人电话手机项目联系人电话手机电子信箱传真号码职工总数其中：研发人数企业主导产

9、品研发机构有无名资研发资产主营称产总产出口上缴研发投入负债业务利润近三年总值创汇税收投入强度率%收入（%）财务和年份额研发情第一况(万年元)第二年第三年企业简介(限300字以内)表 7科技成果信息表一、成果概况1成果名称2关键词新技术新工艺新产品新材料新装备农业、生物新品种矿产新品种其他3成果体现应用技术形式国际标准国家标准行业标准地方标准企业标准4成果属性原始性创新国外引进消化吸收创新国内技术二次开发5成果所处研制阶段试生产阶段小批量生产阶段批量阶段生产阶段其他6成果水平国际领先国际先进国内领先国内先进国内一般未评价7技术成果元 （）评估价值8成果所属节能环保新一代信息技术生物高端装备战略性

10、新兴 制造新能源新材料新能源汽车产业 （单选）9成果所属国家 重点 支 电子信息技术生物与新医药技术航空航天技术新持的 高新 技 材料技术高技术服务业新能源与节能技术资源与环术领域 （单 境技术高新技术改造传统产业选）10成果主要应用行业11期望合作方式农、林、牧、渔业采矿业制造业电力、热力、燃气及水生产和供应业建筑业批发和零售业交通运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业 信息传输、软件和信息技术服务业 金融业 房地产业 租赁和商务服务业科学研究和技术服务业水利、环境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服务业教育卫生和社会工作文化、体育和娱乐业公共管理、社会保障和社会组织国际组织技术转让合作开发委托

11、开发技术咨询技术服务共建产学研联合体人才引聘、 培养股权投资合作新办企业购买专利技术入股共同研发其他二、成果应用情况产业化应用小批量或小范围应用试用1应用状态应用后停用 （请填写 9 项）未应用（请填写 8 项）自我转化合作转化技术转让与许可2转化方式合作转化技术服务合作开发技术入方式股实 交 税3自我转化效总收入净利润出口创汇节约资金金益(万元)4合作转化收其中：技术入股股权折价入(万元)(万元)5技术转让与其中，知识产权技术转让许可收入(万收入(万元)元)6已转让单位数( 个)资 金 拨款未到位贷款困难 无资金渠道协问题议终止 其他技 术技术过时 成熟度不够 成套性差 引进技7未应用的主问

12、题术冲击 其他市 场 进口产品冲击 新产品替代 与市场要求不吻要原因问题合 市场信息不灵 其他（单选）管 理管理不好 经营不善 其他问题政 策 产业政策调整 技术政策调整 金融信贷政策因素进出口政策 其他资 金拨款未到位贷款困难 无资金渠道协问题议终止 其他技 术技术过时 成熟度不够 成套性差 引进技8停用的主要问题术冲击 其他市 场 进口产品冲击 新产品替代 与市场要求不吻原因问题合 市场信息不灵 其他（单选）管 理管理不好 经营不善 其他问题政 策 产业政策调整 技术政策调整 金融信贷政策9转让意向与因素进出口政策 其他可国（境）内外转让仅限国（境）外转让范围仅限国内转让 不转让三、知识产权状况发明专利实用新型专利外观设计专利1知识产权形式软件著作权其他2专利状况未申请专利已受理专利已授权专利3已受理专利项数4已授权专利项数5已授权专利情况授权公告号名称6已受理专利情况专利申请号名称7获得软件著作权 软件著作权登记号软件著作权名称情况四