皮质型分水岭脑梗死与颈动脉狭窄的关系及支架置入术后的随访对照研究

1、.皮质型分水岭脑梗死与颈动脉狭窄的关系及支架置入术后的随访对照研究【摘要】目的探讨皮质型分水岭脑梗死与颈动脉狭窄的关系及支架置人术的治疗效果。方法23例经MRI或CT确诊的皮质型分水岭脑梗死患者全部行DSA检查；对符合手术指征的ll例患者行颈动脉支架置入术(支架组)，另12例接受常规治疗(保守组)；全部患者随访扣12月。结果23例皮质型分水岭脑梗死患者除1例无动脉狭窄外，其余均有不同程度颈动脉狭窄。且动脉狭窄程度与临床症状和“盗血”现象的出现存在一定关系(p，005)；支架组术后即刻动脉狭窄改善90以上，头晕症状和“盗血”现象消失；随访612月后，支架组新增的临床症状、“盗血”和动脉狭窄明显少

2、于保守组，差异有统计学意义(氏O05)。结论皮质型分水岭脑梗死的发生与颈动脉狭窄存在一定关系：支架置入术对颈动脉狭窄的改善及皮质型分水岭脑梗死的预防有一定临床价值。【关键词】分水岭脑梗死； 颈动脉狭窄； 支架置人； 随访对照研究由于皮质型分水岭脑梗死的临床表现常常比较轻或无症状，故易被患者和医生忽略。近年来，随着DSA在脑梗死病因诊断上应用的逐渐普及，人们发现分水岭脑梗死的发生与颈(脑)动脉狭窄的关系极其密切。有些轻微皮质型分水岭脑梗死由于忽略了其病因颈动脉狭窄的干预治疗而发展成半球大面积脑梗死。为此，我们就皮质型分水岭脑梗死与颈动脉狭窄的关系及支架置入术干预治疗后的结果展开如下论述。资料与方

3、法一、一般资料23例皮质型脑梗死患者为自2003年8月至2006年4月四川省人民医院神经内科收治的住院患者。均经头颅MRI或CT确诊且全部行DSA检查，诊断符合第四届全国脑血管病会议的诊断标准。其中男性16例，女性7例；平均年龄(6829±27)岁；有糖尿病病史者17例，高血压病史者15例，高脂血症者12例。二、方法1DSA检查方法：常规股动脉穿刺，主动脉弓上造影。了解左右颈总动脉和椎动脉开口及锁骨下动脉有无狭窄：然后依次插管造影了解左右颈总动脉和颈内动脉，大脑前、中动脉及左右椎动脉，基底动脉，大脑后动脉有无狭窄：并了解左右大脑半球、前循环与后循环之间有无“盗血”以及其他血管间有无“

4、盗血”现象。动脉狭窄程度的计算参考NASCET标准，即狭窄率()：(狭窄远端血管直径一狭窄血管直径)狭窄远端血管直径×100。2分组及基线用药情况：在23例患者中根据手术指征、患者和家属的意愿及经济能力，有1l例中度以上狭窄的患者接受了颈动脉支架置入术治疗(支架组)，余12例患者选择药物保守治疗(保守组)。2组患者性别、年龄、三高危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症)、临床症状、动脉狭窄程度、“盗血”现象等指标差异无统计学意义(p'005)。支架组基线用药为术前3 d至术后1月给予氯吡格雷75 mg，2次d，1月后改为75 mg，1次d；阿司匹林术前3 d至术后1月300 mg

5、，1次d，1月后改为100 mg，1次d。上述两药一直用至随访期以后。保守组入院至随访期一直服用氯吡格雷75 mg，1次d；阿司匹林100 mg，1次d。3支架置入的方法：采用局部麻醉，在心电、血压监护下，经右股动脉穿刺，置入8F鞘，将8F导引导管置于颈动脉C¨水平，再次造影显示动脉狭窄处。测量狭窄程度和长度；选择合适的支架、球囊和保护装置(伞)；然后在“路径图”状态下显示颈总动脉、颈内动脉及狭窄部，选用0010英寸导丝从导引导管内送入并通过狭窄部位到达颈内动脉的远端正常血管内5 cm以上；在导丝的支撑和导引下。将适合颈内动脉直径的扩张球囊缓慢送入狭窄血管段跨狭窄部位放置，缓慢扩张球

6、囊至推荐的最大压力(一般不超过10她)；同时注意心率和血压变化，一般在球囊扩张前予阿托品05 mg静注，回抽球囊内造影剂，证实血管成型满意后。将球囊缓慢回撤；再沿导丝将自膨式支架送达原狭窄血管处并跨狭窄放置，缓慢释放支架；此时若心率、血压偏低，可再予阿托晶05 mg静注；造影见支架与血管壁贴合良好，狭窄明显改善后，回撤支架输送器、导丝和导引导管。支架组11例患者中有5例采用了脑保护装置(伞)，将保护伞缓慢通过狭窄部位至远端正常血管(狭窄大于90以上的线状狭窄者，在放保护伞和扩张球囊前。用25 mm直径的冠脉球囊预扩使保护伞和扩张球囊能安全顺利通过狭窄部位)，回撤外鞘后，保护伞自动打开；然后沿与

7、保护伞相连的导丝将扩张球囊和支架分别缓慢送至狭窄部位球囊成型并回撤及支架释放后，将保护伞沿导丝回收到回收鞘内后撤出保护伞。支架组中有4例双侧颈内动脉始段狭窄，分别间隔24周行双侧支架置入术。4随访：23例患者均进行了随访。随访时间612月主要随访内容包括临床表现及DSA结果。三、统计学处理统计采用趋势卡方检验和Fishers确切概率法所有处理在SPSSll0软件包上完成。P005示差异有统计学意义。结果一、皮质型分水岭脑梗死与颈动脉狭窄的关系表l结果显示。23例患者中除l例无动脉狭窄外。其余均有不同程度狭窄有3例为双侧颈动脉狭窄，3例颈动脉狭窄合并颅内动脉狭窄。颈动脉狭窄合并颅内狭窄及狭窄程度

8、在90以上者。出现临床症状的几率为100，狭窄在50以下者未出现临床症状。颈动脉狭窄90以上者，全部有盗血；颈动脉闭塞或合并颅内动脉狭窄者。甚至同时有2条血管盗血。而l例无动脉狭窄者追问有用降压药过量出现低血压的病史。趋势卡方检验显示，随着狭窄程度的增加，临床表现率增加(P=0000)。盗血出现率增加(P=O010)。二、支架组与保守组疗效对比1支架置人术后即刻两组临床表现与DSA对比：支架组术后即刻动脉狭窄改善90以上，患者头晕症状和“盗血”现象消失；保守组未见明显疗效。2随访情况对比：表2显示，缸12月后保守组临床症状的出现明显多于支架组；DSA显示保守组狭窄无改善，有l例狭窄为2050发

9、展为大于50狭窄，“盗血”无改善且增加l例，支架组有l例发生再狭窄。狭窄率为50左右。经Fishers确切概率法检验，支架组新增的临床症状、“盗血”和动脉狭窄例表l 23例患者皮质型分水岭脑梗死与颈动脉狭窄的关系TIA：短暂性脑缺血发作数明显少于保守组，差异有统计学意义(P<005)。典型患者影像学资料见图1。讨论脑分水岭梗死指脑的两条动脉供血的边缘带局限性缺血性损害。皮质型分水岭梗死是指大脑前动脉与大脑中动脉或大脑中动脉与大脑后动脉供血的交界区局限性缺血性损害【12】。脑分水岭梗死的病因复杂，以往人们更多认为与血压骤降有关。随着CT、M、DSA技术在临床的不断应用，人们逐渐发现脑分水岭

10、梗死的发病与颈动脉(包括颅内动脉)的狭窄有密切关系尤其颈动脉严重狭窄时发生率更高【3。我们的研究结果显示，23例皮质型分水岭脑梗死除l例双侧脑分水岭梗死与血压骤降有关外，另外22例均与颈动脉狭窄有关。且临床症状和“盗血”的出现与狭窄程度有密切关系：当狭窄程度大于50以上时。可出现临床症状和“盗血”；当狭窄大于90以上时几乎全部出现临床症状和盗血现象。尤其合并颅内动脉或双侧颈动脉狭窄时。趋势卡方检验显示随着狭窄程度的增加。临床症状明显和盗血表2随访时两组新增临床症状与DSA结果对比TlA：皮质型分水岭脑梗死患者Mlu T2加权像示右侧半球大脑前动脉与大脑中动脉交界区条状长T2信号；lB：DSA示

11、右侧颈内动脉起始段严重狭窄；lC：支架置入后见贴壁良好，狭窄完全改善；lD：术后11月随访DSA见支架处动脉内膜轻微增生无明显狭窄图l 同一患者支架置入前后影像出现率增加，说明颈动脉狭窄及严重程度与皮质脑分水岭梗死的发病有关。其发生机制推测为当颈动脉严重狭窄时，大脑前动脉与大脑中动脉和(或)大脑中动脉与大脑后动脉供血交界区虽然可以通过前交通动脉或后交通动脉及其它动脉的侧支循环建立来维持供血，但这种代偿性供血常是不足的：当前、后交通动脉发育不良或血液高凝状态、服降压药过量、夜间生理性血压心率下降时极易诱发脑分水岭梗死。特别是双侧颈动脉严重狭窄或一侧颈动脉闭塞，另一侧颈动脉狭窄时更容易发生脑分水岭

12、梗死嘲。此外，当后循环向前循环“盗血”时如椎一基底动脉有狭窄和(或)合并颈椎病史时。更易出现头晕或眩晕表现的“椎一基底动脉供血不足”的临床症状。本组有4例合并这种“盗血”者临床均发生头晕的症状。提示在临床诊断“椎一基底动脉供血不足”时。应注意是否为颈动脉狭窄引起的后循环向前循环“盗血”的原因。颈动脉狭窄和“盗血”现象及临床症状按传统的保守治疗(如扩血管、降低血粘度、抗血小板聚集、降脂等)是否能得到改善呢?从本研究的资料来看，保守组“12月后随访时新增偏瘫复发、失语、短暂性脑缺血发作、头晕、颈动脉狭窄或“盗血”例数增加明显多于支架组。总体症状无明显改善说明保守组治疗效果不佳。当然，支架置入术有一

13、些并发症，如再狭窄、过度灌注综合征、颈动脉窦刺激诱发的低血压及栓塞等删。本文支架组ll例患者中有1例术后8月复查DSA发现颈动脉再狭窄狭窄约在50左右其发生的原因尚不十分清楚推测与支架对动脉内膜的刺激及炎性反应有关。此外，有l例颈动脉狭窄合并颅内动脉多处狭窄的患者虽然术中使用了保护伞。但术后仍然发生了皮质型分水岭脑梗死，经治疗好转出院。推测原因为术后由于颈动脉窦刺激作用，继发低血压。由于合并颅内动脉多处狭窄而引发。对这类患者今后手术后应适当给予升压药，即可避免此类并发症的发生。当然。在颈动脉严重狭窄时支架置入术后血压过高可诱发过度灌注综合征也应注意避免。综上所述皮质型分水岭脑梗死的发病与颈动脉的狭窄有密切关系。传统的保守治疗(如抗血小板聚集)由于难以改善颈动