2022年医保考核细则条款解读

1、长沙市医疗保险长沙市医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)协议医疗机构医疗服务考核细则协议医疗机构医疗服务考核细则 长沙市医疗保险长沙市医疗保险(y lio bo xin)管理服务局制订管理服务局制订2016年3月第一页，共十七页。考核(koh)评分 采取日常监管考核、基金智能审核系统考核、年终指采取日常监管考核、基金智能审核系统考核、年终指标标(zhbio)(zhbio)考核相结合的方式，各项均按百分制记分。考核相结合的方式，各项均按百分制记分。 协议医疗机构年度考核总分协议医疗机构年度考核总分= =日常监管考核得分日常监管考核得分60%+60%+审审核系统考核得分

2、核系统考核得分20%+20%+年终指标考核得分年终指标考核得分20%20%。第二页，共十七页。考核(koh)结果 协议医疗机构年度考核总分与兑付医疗服务质量保证金挂钩。协议医疗机构年度考核总分与兑付医疗服务质量保证金挂钩。1 1、得分、得分9090分及以上，兑付分及以上，兑付100%100%的保证金，通报表扬；的保证金，通报表扬；2 2、得分、得分8080分至分至8989分，兑付分，兑付80%80%的保证金；的保证金；3 3、得分、得分7070分至分至7979分，兑付分，兑付70%70%的保证金；的保证金；4 4、得分、得分6060分至分至6969分，兑付分，兑付60%60%的保证金；的保证金

3、；5 5、得分、得分5050分至分至5959分，兑付分，兑付40%40%的保证金；的保证金；6 6、得分、得分3030分至分至4949分，兑付分，兑付20%20%的保证金；的保证金；7 7、得分不满、得分不满3030分的，不兑付保证金，并提出分的，不兑付保证金，并提出(t ch)(t ch)警告，给予通报批评。警告，给予通报批评。第三页，共十七页。长沙市医疗保险(y lio bo xin)协议医疗机构日常医疗服务考核表 医疗保险服务管理（医疗保险服务管理（4040分）分）药品及诊疗药品及诊疗(zhnlio)(zhnlio)项目管理（项目管理（2525分）分）收费管理（收费管理（5 5分）分）信

4、息管理传输及财务管理（信息管理传输及财务管理（1515分）分）病案档案管理（病案档案管理（1010分）分）其他（其他（5 5分）分）第四页，共十七页。医疗保险(y lio bo xin)服务管理（40分）编号编号考核内容考核内容评分标准评分标准1 1 无挂床住院、冒名顶替，无虚造费无挂床住院、冒名顶替，无虚造费用、虚假住院等违规行为用、虚假住院等违规行为 挂床住院，每例扣挂床住院，每例扣5 5分；冒名顶替、虚造分；冒名顶替、虚造费用，每例扣费用，每例扣1010分；分；虚假住院，每例扣虚假住院，每例扣2020分分2 2 严格掌握入院指征，不得拒收符合严格掌握入院指征，不得拒收符合住院条件的参保人

5、员住院条件的参保人员 违反本条，每例扣违反本条，每例扣1010分分3 3 不得将病种分值、单病种包干费用不得将病种分值、单病种包干费用标准和家庭病床包干费用标准作为标准和家庭病床包干费用标准作为病人费用限额执行，无分解住院和病人费用限额执行，无分解住院和催赶病人的现象，不得要求参保人催赶病人的现象，不得要求参保人员在门诊或另设自付帐号交费员在门诊或另设自付帐号交费 违反本条，每例扣违反本条，每例扣5 5分分第五页，共十七页。医疗保险服务(fw)管理（40分）编编号号考核内容考核内容评分标准评分标准5 5 严格把握医疗保险政策，不得将不严格把握医疗保险政策，不得将不符合医保政策范围的医疗费用纳入

6、符合医保政策范围的医疗费用纳入医保报销医保报销违反本条，每例扣违反本条，每例扣5 5分分6 6 不得擅自减免参保人员自付费用，不得擅自减免参保人员自付费用，不得有诱导参保人员住院的行为不得有诱导参保人员住院的行为违反本条，每例扣违反本条，每例扣5 5分分7 7 严格执行单病种包干结算政策严格执行单病种包干结算政策违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分8 8 住院前住院前7272小时内的不间断的急诊抢小时内的不间断的急诊抢救费用（同一家医院）必须纳入住救费用（同一家医院）必须纳入住院费用结算院费用结算违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分第六页，共十七页。药品(yopn)及诊疗项目管理（

7、25分）编编号号考核内容考核内容评分标准评分标准9 9 药品及诊疗项目的使用必须严格按药品及诊疗项目的使用必须严格按照照“三个目录三个目录”规定执行规定执行 违反本条，违约违违反本条，违约违规金额每规金额每100100元扣元扣1 1分分1010 药品及诊疗项目的使用符合药品及诊疗项目的使用符合“四吻四吻合合”原则：即住院医嘱、治疗单、原则：即住院医嘱、治疗单、住院费用明细清单、病程记录相吻住院费用明细清单、病程记录相吻合合 违反本条，违约违违反本条，违约违规金额每规金额每100100元扣元扣1 1分分1111 治疗期间用药连续，药物转换合理，治疗期间用药连续，药物转换合理，无重复用药、超量用药

8、及开具与病无重复用药、超量用药及开具与病种无关药品的现象种无关药品的现象 违反本条，违约违违反本条，违约违规金额每规金额每100100元扣元扣1 1分分1212 诊疗项目必须与疾病相符，检查结诊疗项目必须与疾病相符，检查结果必须有相应的分析及处理果必须有相应的分析及处理 违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分第七页，共十七页。药品(yopn)及诊疗项目管理（25分）编编号号考核内容考核内容评分标准评分标准1313 使用内置材料必须与诊疗项目相符，使用内置材料必须与诊疗项目相符，有严格的使用指征，并履行相应的有严格的使用指征，并履行相应的审批手续审批手续 违反本条，违约违违反本条，违约违规金

9、额每规金额每100100元扣元扣1 1分分1414 出院带药情况必须在医嘱及出院记出院带药情况必须在医嘱及出院记录中详细记录，出院带药（限口服录中详细记录，出院带药（限口服药）不超过药）不超过4 4种，急性病不超过种，急性病不超过7 7天天的量，慢性病不超过的量，慢性病不超过1515天的量，不天的量，不得带检查和治疗项目出院得带检查和治疗项目出院 违反本条，违约违违反本条，违约违规金额每规金额每100100元扣元扣1 1分分1515 特殊病种门诊实行按批准病种用药，特殊病种门诊实行按批准病种用药，无超量开药（不超过无超量开药（不超过1 1个月的用量）、个月的用量）、无开处与特门批准病种无关的药

10、物无开处与特门批准病种无关的药物和诊疗项目和诊疗项目 违反本条，违约违违反本条，违约违规金额每规金额每100100元扣元扣1 1分分第八页，共十七页。收费(shu fi)管理（5分）编号编号考核内容考核内容评分标准评分标准1616 严格按照协议约定的物价标准收费，无乱严格按照协议约定的物价标准收费，无乱收费、超标收费、分解收费现象收费、超标收费、分解收费现象 违反本条，违约违规金违反本条，违约违规金额每额每100100元扣元扣1 1分分1717 费用归类准确，无费用冲抵、挪移现象费用归类准确，无费用冲抵、挪移现象 违反本条，违约违规金违反本条，违约违规金额每额每100100元扣元扣1 1分分第

11、九页，共十七页。信息管理传输(chun sh)及财务管理（15分）编编号号考核内容考核内容评分标准评分标准1818 建立信息安全管理制度。不得泄漏建立信息安全管理制度。不得泄漏医保信息系统中参保人员个人隐私医保信息系统中参保人员个人隐私信息；接入市医保局域网的设备不信息；接入市医保局域网的设备不得再次接入得再次接入InternetInternet或其他不安全或其他不安全网络；不得对中心服务器进行恶意网络；不得对中心服务器进行恶意扫描或攻击扫描或攻击违反本条，扣违反本条，扣5 5分分1919 实现实现HISHIS系统与医保信息系统对接，系统与医保信息系统对接，参保患者的费用信息必须通过接口参保患

12、者的费用信息必须通过接口进行数据传输，但不得有多个不同进行数据传输，但不得有多个不同接口程序版本切换管理的情况接口程序版本切换管理的情况违反本条，扣违反本条，扣5 5分分 不得擅自在后台修改医院本地医保不得擅自在后台修改医院本地医保数据库数据库第十页，共十七页。信息管理传输(chun sh)及财务管理（15分）编编号号考核内容考核内容评分标准评分标准2222 每日产生的医疗费用必须按实际情每日产生的医疗费用必须按实际情况实时上传至医保信息系统，有特况实时上传至医保信息系统，有特殊情况的不得超过殊情况的不得超过3 3个工作日，并与个工作日，并与对接好的对接好的HISHIS系统数据保持一致系统数据

13、保持一致违反本条，扣违反本条，扣5 5分分2323 上报费用明细（清单）编码必须与上报费用明细（清单）编码必须与匹配通过的目录编码保持一致，与匹配通过的目录编码保持一致，与医院医院HISHIS系统实际编码保持同步，不系统实际编码保持同步，不得进行中间转换或篡改得进行中间转换或篡改违反本条，扣违反本条，扣5 5分分2424 按规定据实开支现金，不得坐支现按规定据实开支现金，不得坐支现金金违反本条，扣违反本条，扣5 5分分 必须真实完整地记录库存药品及材必须真实完整地记录库存药品及材料的购入、领用、结存情况，并妥料的购入、领用、结存情况，并妥善保管好台账及相关凭证善保管好台账及相关凭证第十一页，共

14、十七页。病案(bng n)档案管理（10分）编编号号考核内容考核内容评分标准评分标准2727 病案资料必须连续完整，能真实反病案资料必须连续完整，能真实反映医疗行为及医疗内容全貌映医疗行为及医疗内容全貌违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分2828 特殊病种门诊必须建立全面系统的特殊病种门诊必须建立全面系统的原始档案，保管好相应的凭证资料原始档案，保管好相应的凭证资料备查备查违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分2929 两次住院间隔小于两次住院间隔小于2828天的必须严格天的必须严格审批程序，并存有书面手续备查审批程序，并存有书面手续备查违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分30

15、30 严格意外伤害审批流程，且门急诊严格意外伤害审批流程，且门急诊资料、意外伤害审批表等审批资料资料、意外伤害审批表等审批资料必须妥善归档备查必须妥善归档备查违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分第十二页，共十七页。长沙市医疗保险协议(xiy)医疗机构年终考核指标医疗机医疗机构等级构等级考核内容考核内容考核指标考核指标评分标准评分标准说明说明三级三级 住院患者抗菌住院患者抗菌药物使用率药物使用率（住院患者使（住院患者使用抗菌药物的用抗菌药物的人次人次/ /总出院总出院人次）人次）60%60% 每高于每高于一个百分一个百分点，扣点，扣2 2分分 其中综合医院、其中综合医院、儿童医院、妇产儿童

16、医院、妇产医院不超过医院不超过60%60%，口腔医院不超过口腔医院不超过70%70%，肿瘤医院不，肿瘤医院不超过超过40%40%，精神病，精神病医院不超过医院不超过5%5% 药品比例（药药品比例（药品费用品费用/ /总费总费用）用）40%40% 每高于每高于一个百分一个百分点，扣点，扣2 2分分 其中肿瘤医院不其中肿瘤医院不超过超过50%50% 化验检查比例化验检查比例( (化验检查及化验检查及特殊检查费用特殊检查费用之和之和/ /总费用）总费用） 每高于每高于一个百分一个百分点，扣点，扣2 2分分第十三页，共十七页。长沙市医疗保险协议医疗机构年终考核(koh)指标 医疗机医疗机构等级构等级考

17、核内容考核内容考核指标考核指标评分标准评分标准说明说明二级二级 住院患者抗菌住院患者抗菌药物使用率药物使用率（住院患者使（住院患者使用抗菌药物的用抗菌药物的人次人次/ /总出院人总出院人次）次）60%60% 每高于每高于一个百分一个百分点，扣点，扣2 2分分 其中综合医院、其中综合医院、儿童医院、妇产儿童医院、妇产医院不超过医院不超过60%60%，口腔医院不超过口腔医院不超过70%70%，肿瘤医院不，肿瘤医院不超过超过40%40%，精神病，精神病医院不超过医院不超过5%5% 药品比例（药药品比例（药品费用品费用/ /总费用）总费用）50%50% 每高于每高于一个百分一个百分点，扣点，扣2 2分

18、分第十四页，共十七页。长沙市医疗保险协议(xiy)医疗机构年终考核指标 医疗机医疗机构等级构等级考核内容考核内容考核指标考核指标评分标准评分标准说明说明一级一级 住院患者抗菌住院患者抗菌药物使用率药物使用率（住院患者使（住院患者使用抗菌药物的用抗菌药物的人次人次/ /总出院人总出院人次）次）60%60% 每高于每高于一个百分一个百分点，扣点，扣2 2分分 其中综合医院、其中综合医院、儿童医院、妇产儿童医院、妇产医院不超过医院不超过60%60%，口腔医院不超过口腔医院不超过70%70%，肿瘤医院不，肿瘤医院不超过超过40%40%，精神病，精神病医院不超过医院不超过5%5% 药品比例（药药品比例（药品费用品费用/ /总费用）