腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除的护理查房

1、腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除手术配合腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除手术配合护理查房护理查房孙红梅孙红梅嗜铬细胞瘤切除查房查房目的：通过此次疾病护理查房，对肾上腺的解剖，临床表现及肾上腺嗜铬细胞瘤手术配合，术后护理的了解，对肾上腺嗜铬细胞瘤的围手术和手术护理有更好的掌握，使之今后更好的护理该类患者。肾上腺的正常解剖肾上腺的正常解剖 正常的肾上腺体正常的肾上腺体积很小，约长积很小，约长4cm6cm，宽，宽2cm3cm，厚，厚0.3cm0.6cm。成人肾上腺重量。成人肾上腺重量4g8g。右肾上腺呈三。右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半角形，左肾上腺呈半月形。肾上腺位于腹月形。肾上腺位于腹膜后，居于双肾的内膜后，居于双

2、肾的内上方，左、右各一，上方，左、右各一，与肾脏共同被包裹在与肾脏共同被包裹在Gerota筋膜腔内。筋膜腔内。 肾上腺由皮质和髓质肾上腺由皮质和髓质组成，皮质在外。成人肾组成，皮质在外。成人肾上腺皮质占上腺皮质占90%，髓质占，髓质占10%。肾上腺皮质由外至。肾上腺皮质由外至内可分为球状带占皮质内可分为球状带占皮质15%（主要分泌醛固酮）（主要分泌醛固酮）、束状带占皮质、束状带占皮质75%（主（主要分泌糖皮质激素）、网要分泌糖皮质激素）、网状带占皮质状带占皮质10%（主要分（主要分泌雄激素及雌激素）三个泌雄激素及雌激素）三个带。肾上腺髓质主要由嗜带。肾上腺髓质主要由嗜铬细胞组成，主要分泌肾铬细

3、胞组成，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。上腺素和去甲肾上腺素。 皮质皮质 由于肾上腺肿瘤因解剖位置隐蔽，不易由于肾上腺肿瘤因解剖位置隐蔽，不易被发现，由于被发现，由于B超、超、CT、MRI的检查技术的的检查技术的广泛应用，对这类肿瘤的发现容易多了。肾广泛应用，对这类肿瘤的发现容易多了。肾上腺肿瘤根据其发生部位、肿瘤性质、激素上腺肿瘤根据其发生部位、肿瘤性质、激素分泌情况和症状表现，在临床上大体分为：分泌情况和症状表现，在临床上大体分为： 功能性肿瘤功能性肿瘤 非功能性肿瘤非功能性肿瘤 转移瘤转移瘤 嗜铬细胞瘤是一种产生儿茶酚胺的肿瘤，嗜铬细胞瘤是一种产生儿茶酚胺的肿瘤，可以发生在肾上腺髓质，亦

4、可发生在交感神可以发生在肾上腺髓质，亦可发生在交感神经节、旁交感神经节或其它部位如肾及肾上经节、旁交感神经节或其它部位如肾及肾上腺周围、腹主动脉旁、颈动脉体、输尿管末腺周围、腹主动脉旁、颈动脉体、输尿管末端的膀胱壁、腹腔神经丛、肠系膜下动脉开端的膀胱壁、腹腔神经丛、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜铬体、髂血管分叉处，亦口处主动脉旁的嗜铬体、髂血管分叉处，亦有报道可发生于肾内、胸腔、心肌、颅内、有报道可发生于肾内、胸腔、心肌、颅内、附睾等处。附睾等处。 高血压是其常见的临床表现，甚至可以高血压是其常见的临床表现，甚至可以发生高血压危象。多数肿瘤皆表现临床症状，发生高血压危象。多数肿瘤皆表现临床症状

5、，但也有功能静止性肿瘤，遇有强烈刺激时始但也有功能静止性肿瘤，遇有强烈刺激时始引发症状。嗜铬细胞瘤症状错综复杂，是人引发症状。嗜铬细胞瘤症状错综复杂，是人体内最为变幻莫测的肿瘤。体内最为变幻莫测的肿瘤。临床表现临床表现 嗜铬细胞瘤多见于嗜铬细胞瘤多见于20岁岁40岁的青壮年，岁的青壮年，亦可见于儿童，个别病人有家族史。主要临亦可见于儿童，个别病人有家族史。主要临床表现为高血压和高代谢；但亦有而无任何床表现为高血压和高代谢；但亦有而无任何临床表现，即所谓临床表现，即所谓“静止型静止型”或或“无症状性无症状性”嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。 近年来近年来“无症状性无症状性”嗜铬细胞瘤病例数渐多，嗜铬细胞

6、瘤病例数渐多，约占全部病例约占全部病例5，患者平时无高血压表现，但在，患者平时无高血压表现，但在外伤、手术、妊娠、分娩时可突然发生血压升高，外伤、手术、妊娠、分娩时可突然发生血压升高，往往在紧急情况下得不到正确有效的处理，死亡率往往在紧急情况下得不到正确有效的处理，死亡率很高。这类患者血中去甲肾上腺素和肾上腺素水平很高。这类患者血中去甲肾上腺素和肾上腺素水平都可增高，但结合多巴胺更高，因而多巴胺抢占了都可增高，但结合多巴胺更高，因而多巴胺抢占了受体，对抗了去甲肾上腺素和肾上腺素的缩血管作受体，对抗了去甲肾上腺素和肾上腺素的缩血管作用，使内脏及肾血管扩张，患者的血压表现正常。用，使内脏及肾血管扩

7、张，患者的血压表现正常。 治疗治疗 绝大多数嗜铬细胞瘤在病理上虽为良性肿瘤，绝大多数嗜铬细胞瘤在病理上虽为良性肿瘤，但在生理功能上应视为恶性瘤，否则延误治疗时机，但在生理功能上应视为恶性瘤，否则延误治疗时机，将因心、脑血管并发症或急剧发生高血压危象而死亡。将因心、脑血管并发症或急剧发生高血压危象而死亡。治疗不及时，高血压自行恢复的可能性很小。目前，治疗不及时，高血压自行恢复的可能性很小。目前，对嗜铬细胞瘤的治疗仍以早期手术效果最好。充分的对嗜铬细胞瘤的治疗仍以早期手术效果最好。充分的术前准备，安全有效的麻醉，精湛的手术技巧和完善术前准备，安全有效的麻醉，精湛的手术技巧和完善的术后处理，是取得最

8、佳疗效的关键。的术后处理，是取得最佳疗效的关键。 一术前准备术前准备： 约约80%的嗜铬细胞瘤患者术前存在低血容量，的嗜铬细胞瘤患者术前存在低血容量，术前不纠正，术中、术后可引起致死性低血压。采用术前不纠正，术中、术后可引起致死性低血压。采用 -受体阻滞剂可以阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应，受体阻滞剂可以阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应，使血压下降，微循环血管扩张，血容量术前即得到改使血压下降，微循环血管扩张，血容量术前即得到改善，大大增加了手术的安全性。善，大大增加了手术的安全性。二.麻醉方法及体位：全麻，侧卧位麻醉方法及体位：全麻，侧卧位 三. 物品准备物品准备器械包器械包 开台包开台包 常

9、规敷料常规敷料 腹腔镜器械腹腔镜器械 超声刀超声刀 1 4 7号线号线 11号刀片号刀片 普外套针普外套针 手套手套 电刀电刀 吸引器吸引器 引流管，引流管，50毫升注射器等毫升注射器等四.手术配合手术配合器械护士应提前器械护士应提前30 min洗手上台，准备好术中所需用洗手上台，准备好术中所需用物。常规消毒铺巾，递尖刀片于腋中线髂棘上两横指物。常规消毒铺巾，递尖刀片于腋中线髂棘上两横指处，切开处，切开1015 mm的切口，置入自制水囊，协助台的切口，置入自制水囊，协助台上医师用上医师用50 ml注射器注入气体或生理盐水注射器注入气体或生理盐水600800 ml，维持，维持35 min，以达到

10、压迫止血和扩张后腹膜腔，以达到压迫止血和扩张后腹膜腔的目的。此时我们可与巡回护士配合进行各种用物的的目的。此时我们可与巡回护士配合进行各种用物的连接。连接。四.手术配合手术配合器械护士应提前器械护士应提前30 min洗手上台，准备好术中所需用洗手上台，准备好术中所需用物。常规消毒铺巾，递尖刀片于腋中线髂棘上两横指物。常规消毒铺巾，递尖刀片于腋中线髂棘上两横指处，切开处，切开1015 mm的切口，置入自制水囊，协助台的切口，置入自制水囊，协助台上医师用上医师用50 ml注射器注入气体或生理盐水注射器注入气体或生理盐水600800 ml，维持，维持35 min，以达到压迫止血和扩张后腹膜腔，以达到

11、压迫止血和扩张后腹膜腔的目的。此时我们可与巡回护士配合进行各种用物的的目的。此时我们可与巡回护士配合进行各种用物的连接。连接。取出水囊后，自该切口处伸入术者食指，在食指引导取出水囊后，自该切口处伸入术者食指，在食指引导下，分别于腋后线肋缘下下，分别于腋后线肋缘下1020 mm和腋前线肋缘下和腋前线肋缘下1020 mm处置入处置入10 mm、5 mm Trocar，建立操作，建立操作孔。第一操作孔较大，为防漏气，需备缝针丝线缝合孔。第一操作孔较大，为防漏气，需备缝针丝线缝合管周皮肤，建立管周皮肤，建立1215 mmHg CO2气腹。置入镜头气腹。置入镜头等腔镜器械，在腔镜下辨认腰大肌、肾周筋膜，

12、后腹等腔镜器械，在腔镜下辨认腰大肌、肾周筋膜，后腹膜反折交界线解剖标志，钳夹肾周筋膜，用超声刀或膜反折交界线解剖标志，钳夹肾周筋膜，用超声刀或单极电凝、游离，切开肾周脂肪组织，显露肾脏，单极电凝、游离，切开肾周脂肪组织，显露肾脏，于肾脏的内上方寻找黄色肾上腺组织。在游离肾上腺于肾脏的内上方寻找黄色肾上腺组织。在游离肾上腺时，用超声刀分离或用吸引器边吸边钝性分离肾上极时，用超声刀分离或用吸引器边吸边钝性分离肾上极内侧，后腹壁腹膜外侧的脂肪组织。对滋养肿瘤、肾内侧，后腹壁腹膜外侧的脂肪组织。对滋养肿瘤、肾上腺的血管，可直接用超声刀切断或用钛夹夹闭，完上腺的血管，可直接用超声刀切断或用钛夹夹闭，完整

13、切除肾上腺肿瘤。在使用上述器械前后我们均需检整切除肾上腺肿瘤。在使用上述器械前后我们均需检查其完好性，以方便外科医师的使用，手术中严密观查其完好性，以方便外科医师的使用，手术中严密观察器械使用情况。察器械使用情况。对于瘤体较大的肾上腺肿瘤，为保证瘤体的完好性和对于瘤体较大的肾上腺肿瘤，为保证瘤体的完好性和防止瘤体种植，我们还需备好标本袋，自操作孔取出。防止瘤体种植，我们还需备好标本袋，自操作孔取出。检查创面，确认无活动性出血后，放置腹膜后引流管，检查创面，确认无活动性出血后，放置腹膜后引流管，排出残余排出残余CO2气体，缝合穿刺孔。气体，缝合穿刺孔。 五.手术配合注意事项手术配合注意事项1 仪

14、器设备应于手术前妥善放置在适当位置，并调仪器设备应于手术前妥善放置在适当位置，并调整好参数，以便手术顺利进行。整好参数，以便手术顺利进行。 2 术中严格执行查对制度，保证静脉输液通常。密术中严格执行查对制度，保证静脉输液通常。密切观察生命体征，观察手术进展情况，及时添加台上切观察生命体征，观察手术进展情况，及时添加台上所需用物。所需用物。 3 体位摆放舒适，以充分暴露野。固定牢靠，腰桥体位摆放舒适，以充分暴露野。固定牢靠，腰桥对准手术部位。对准手术部位。 4 各种光导纤维用后用湿布擦干净，不可打折受压。各种光导纤维用后用湿布擦干净，不可打折受压。5 镜子等精密仪器要轻拿轻放。镜子等精密仪器要轻

15、拿轻放。6 缝合切口前将腰桥摇平，以减轻腰部张力。缝合切口前将腰桥摇平，以减轻腰部张力。7 手术结束后超声刀手术结束后超声刀 腹腔镜器械要认真清洗保养消腹腔镜器械要认真清洗保养消毒。毒。 六.术后处理术后处理： 当肿瘤切除后，外周血管容量相对增大，回心当肿瘤切除后，外周血管容量相对增大，回心血量及心输出量减少是导致术后低血压的主要原因。血量及心输出量减少是导致术后低血压的主要原因。因此，手术早期适量输血，断离肿瘤主要血管前短因此，手术早期适量输血，断离肿瘤主要血管前短时间内增加补液量，停降压药，备升压药物。肿瘤时间内增加补液量，停降压药，备升压药物。肿瘤切除后，继续加快输血和输液速度，平均输血

16、量比切除后，继续加快输血和输液速度，平均输血量比出血量多出血量多600ml左右，这是纠正术后低血压相当有左右，这是纠正术后低血压相当有效的方法。若血压仍不能维持，并在中心静脉压的效的方法。若血压仍不能维持，并在中心静脉压的监测下，边扩容，边使用升压药，必要时可适当加监测下，边扩容，边使用升压药，必要时可适当加用皮质醇，如血容量补充已足够，血压仍不能维持，用皮质醇，如血容量补充已足够，血压仍不能维持，还应考虑手术部位止血不彻底、心力衰竭的可能。还应考虑手术部位止血不彻底、心力衰竭的可能。 此外，在手术处理时，对各种特殊类型的嗜铬此外，在手术处理时，对各种特殊类型的嗜铬细胞瘤，应针对其特殊性加以区别对待。对多发性细胞瘤，应针对其特殊性加以区别对待。对多发性内分泌腺瘤，应首先摘除对生命危害最大的嗜铬细内分泌腺瘤，应