冷冻消融疗法介绍和国内外进展b

1、1冷冻球囊冷冻球囊房颤房颤消融消融疗法介绍疗法介绍及国内外进展及国内外进展内容第一部分： 冷冻消融原理及安全性优势 荟萃分析（有效性及并发症） 可重复性及学习曲线第二部分 冷冻消融系统组成及耗材简介 概述冷冻球囊消融手术的步骤及重点策略第三部分 国内外进展冷冻球囊治疗已成为房颤消融的标准疗法HRS专家共识2012 HRS Consensus Statement1“ point-by-point RF energy andCryoballoon ablation are the twostandard ablation systems used forcatheter ablation of A

2、F today . . .”1. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial De

3、sign. Heart Rhythm. April 2012;9(4):632-696.2. January, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guidelines for the Management of Patient with Atrial Fibrillation. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. JACC. 10.1016/j.j

4、acc.2014.03.0212014 AHA/ACC/HRS Guidelines2Catheter ablation updated to Class I with Level of Evidence A for drug refractory symptomatic paroxysmal AF 2005年Arctic Front冷冻球囊正式在欧洲开始应用第一部分： 冷冻消融原理及安全性优势 荟萃分析（有效性及并发症） 可重复性及学习曲线5冷冻消融6通过连续的疤痕达到肺静脉隔离，而不是通过多次的不连续的能量传递- 减少肺静脉重连的复发减小并发症的风险- 血栓- 附带损伤, 肺静脉狭窄, 食

5、管损伤，AVBLOCK(冷冻大头消融AVNRT,HIS旁旁路)- 提高手术的耐受冷冻消融原理 冷冻消融 压缩的液态N2O蒸发时吸走组织内的热量,使组织冷却/结冰,进而影响细胞活性和功能7损伤灶组织学对比损伤灶组织学对比: 冷冻法和射频法冷冻法和射频法8Khairy P, et al. Circulation. 2003;107:2045-2050.冷冻瘢痕一星期时 (犬模型) -75 C 1 x 4 分钟纤维结构完整最小的血栓心内膜完整界限清晰射频疤痕一周时(犬模型)+70 C 50 W 60 秒还有出血纤维化开始出现血栓心内膜破坏9 | Medtronic ConfidentialMinim

6、al Tissue disruption reduces potential for thrombus and stenosisGreater degree of tissue disruption increases the risk of “steam pops”, perforation and thrombus损伤灶组织学对比损伤灶组织学对比RFCryo血栓出现最小化心内膜组织破坏完整纤维化开始完整出血仍存在无边界不清晰清晰潜在并发症比较潜在并发症比较: 冷冻法和射频法冷冻法和射频法RFCryo血栓形成有最小化PV狭窄有有食道损伤有有房室结传导阻滞有通常可逆冠状窦损伤有无膈神经麻痹最小

7、化有 荟萃分析（有效性及并发症）: 荟萃分析：23项纳入研究详情人口统计学人口统计学 1387 患者 109 持续性房颤 以男性为主(73.6%) 年龄 57.5 1.9y 正常左室射血分数和左房直径 高血压合并症为主 (37.8%) 罕见的结构性心脏病(10.8%)手术特征手术特征 手术时间 : 206.3 72.2 分钟 曝光时间: 46.0 13.3 分钟 显著 熟悉 28 mm 冷冻球囊占 80.1% (681/842) 23mm 冷冻球囊占13.9% (117/842) 两者都使用5.3% (44/842) 14 项研究 (932 名患者) 结合结合冷冻消融和局灶消融(超过17.1%

8、的患者) Andrade JG, et al. Heart Rhythm. 2011;8:1444-1451.荟萃分析荟萃分析: 有效性结论有效性结论 筛选了539 文章; 保留了23篇文章做最后的分析 有效性: 治疗AF急性成功率超过 98% 12个月房颤不复发: 72.83%（包括3个月空白期） 在使用 冷冻消融术和射频消融治疗的房颤患者中，6个月和12个月的房颤复发率一样Andrade JG, et al. Heart Rhythm. 2011;8:1444-1451.15 | Medtronic Confidential荟萃分析: 研究结果 Results急性成功急性成功目标静脉98.

9、47% (95% CI 98.03-98.84%) (n=3803)患者98.81% (95% CI 97.88-99.40%) (n=924): 慢性成功慢性成功3个月的空白期72.83% (95% CI 68.79-76.62%) (n=519)3个月后未使用抗心率失常药物多次/未知手术没有空白期60.34% (95% CI 54.46-66.02%) (n=316)3个月后未使用抗心率失常药物单次手术Andrade JG, et al. Heart Rhythm. 2011;8:1444-1451.并发症并发症: 荟萃分析荟萃分析结果结果n/N%膈神经麻痹(PNP)所有报告的PNPPNP

10、 在手术后仍持续PNP 持续时间 1 year86/134967/13495/13496.38%4.73%0.37%肺静脉狭窄(PVS)所有肺静脉狭窄(每一位患者)需要干预的PVS7/7732/11630.90%*0.17%围手术期时间卒中或短暂性脑缺血发作心肌梗死左心房食管楼食管溃疡心包积液或心包填塞心包填塞肺动脉破裂4/12413/12310/12986/11618/12317/12311/12310.32%0.24%0.00%5.17%1.46%0.57%0.08%研究报告了使用非侵入影像对肺静脉狭窄进行的系统筛查 2例患者出现了气体栓塞，已解决，没有后遗症 报道了冷冻球囊消融后进行系统

11、性内窥镜检查的三项研究结果Andrade JG, et al. Heart Rhythm. 2011;8:1444-1451.17 | Medtronic ConfidentialSTOP-AFCAP-AF肺静脉狭窄3.1%1.3%膈神经损伤11.2%3.7%CAP-AF研究研究-安全性（安全性（ STOP-AF后研究）单组，非随机研究80位受试者 / 10个中心对系统安全性和有效性的继续评估在第1，3，6，12 个月、第 2，3，4，5年时随访评价经验对学习曲线的影响18 | Medtronic ConfidentialArctic Front冷冻球囊导管导致膈神经损伤其他研究研究研究膈 神

12、 伤 损膈 神 伤 损伤发病率伤发病率%患者恢复情况患者恢复情况Neumann(JACC 2008)26/3467.5所有患者1年内完全康复Van Belle(Europace 2008)4/1412.8所有患者6个月内恢复Kojodjojo(Heart 2010)2/1241.61位患者3个月内恢复，1位患者14个月内恢复Kojodjojo P, ONeill MD, Lim PB,et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal

13、and persistent atrial fibrillation:medium-term outcomes and non-randomised comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. September 2010;96(17):1379-1384.Neumann T,Vogt J, Schumacher B, et al. Circumferential pulmonary vein isolation with the cryoballoon technique:resu

14、lts from a prospective 3-center study. J Am Coll Cardiol. July 22,2008;52(4):273-278Van Belle Y, Janse P, Theuns D, Szili-T, Jordans L. One year follow-up after cryoballoon isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace. November 2008;10(11)1271-1276.19 |

15、Medtronic Confidential二代冷冻球囊单次手术单次手术12个月无房颤率单中心发表的研究Di Giovanni, et al.J Cardiovasc Electrophysiol. 2014 ; In Press, Frnkranz, et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2014 ; In Press, Metzner, et al., Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014; In Press, Chierchia, et al. Europace 2014; In Press,

16、 Kumar et al. J Interv Card Electrophysiol 2014; In Press, Jourda, et al. Europace 2014: In Press, Aryana, et al. J Interv Card Electrophysiol 2014: In Press1年单次手术不服用年单次手术不服用AAD无房颤成功率无房颤成功率STOP AF Post Approval Study中期结果中期结果 大型、前瞻性、多中心研究（美国、加拿大） 评估冷冻球囊治疗耐药性、复发性、有症状的阵发性AF患者的安全性安全性和12个月时的有效性有效性402例例患者

17、入组STOP AF PAS 341例例患者使用二代冷冻球囊导管安全性分析安全性分析146例例患者12个月随访有效性分析有效性分析STOP AF Post Approval Study有效性有效性1年无房性心律失常复发（年无房性心律失常复发（n=146）STOP AF Post Approval Study安全性安全性（n=341）主要手术相关事件发生： 20/341（5.9%）患者 20/351（5.7%）手术患者出院时，膈神经损伤（PNI）未恢复： 11/341（3.2%）患者 11/351（3.1%）手术无装置或手术相关的死亡报道手术效率手术效率对比（对比（Stop AF PAS vs S

18、TOP AF ） 3个月空白期内，二次消融率：2.9%（10/341） 急性PVI成功率：99.4%（339/341）患者 应用二代球囊进行PVI：更少的冷冻次数更少的冷冻消融导管使用与一代球囊（STOP AF研究）相比，手术时间更短STOP AF Post Approval Study 中期研究结论：中期研究结论： 使用冷冻球囊进行PVI是治疗药物不敏感、反复发作症状性AF的一种高效高效的治疗方法 12个月时，无AF复发率接近90% 无AF和症状性AFL/AT的概率为86.4% 可重复性及学习曲线26 | Medtronic ConfidentialCappato R两项调查：射频消融AF的

19、成功率差异很大 1995-2002 90个中心 中心经验值：均38手术人次 Off AAD 手术成功率52% （14.5%76.5%） 严重并发症发生率6% 致死性并发症发生率0.05% 2003-2006 85个中心 中心经验值：均245手术人次 Off AAD 手术成功率70% （57.5%75.4%） 严重并发症发生率4.5% 致死性并发症发生率0.15% 48.2%用了carto，以及25%用lasso标测荟萃分析：冷冻消融AF术后一年无复发率，重复性好多项多项/未知手术未知手术3个月后无AAD72.83% (95% CI 68.79-76.62%)单项手术单项手术 3个月后无AAD

20、60.34% (95% CI 54.46-66.02%) 期望看到手术和曝光时间减少，而成功率增加Van Belle Y, et al. Eur Heart J. September 2007;28:2231-2237. Increasing numbers of procedures Increasing numbers of procedures STOP-AF Trial学习曲线28第二部分 冷冻消融系统组成及耗材简介 概述冷冻球囊消融手术的步骤及重点策略29冷冻消融系统30Arctic Front 导管导管电气连接线电气连接线同轴连接线同轴连接线自动自动连接连接盒盒冷冻消融仪 气罐气罐

21、排气管排气管ECG 连接线连接线冷冻消融系统将冷冻消融系统将N N2 2O O安全递送至导安全递送至导管头端管头端, ,以气态回以气态回收。多重安全系统收。多重安全系统减少潜在风险的发减少潜在风险的发生。生。球囊内部液态球囊内部液态 N N2 2O O 蒸发，从周围蒸发，从周围组织吸收热量组织吸收热量蒸汽通过真空内腔管返回冷冻消融蒸汽通过真空内腔管返回冷冻消融仪仪冷冻消融系统冷冻消融系统液态液态 N N2 2O O 通过注射管通过注射管道从冷冻消融仪进入道从冷冻消融仪进入电极内层球囊电极内层球囊3.4.2.1.FlexCath12 可调控鞘内径: 12 FR外径: 15 FR总长度81 cm充

22、气管与 0.035” 导丝兼容单向偏转最大135 (内不含球囊)5.5 cm 达到90 FlexCath 鞘没有被批准用于经房间隔穿刺5.5 cm90135Ref# 3FC12Arctic Front 心脏冷冻消融导管两个球囊直径Over-the-wire 系统140 cm 总导管长度102 cm 可用杆长度10 mm 远端末端 外径: 10.5 FR双向偏转(45)与FlexCath 12 可调控鞘兼容与0.032 0.035 导丝兼容23mm28mmArctic Front 导管末端示意图内层球囊内层球囊外层球囊外层球囊热电偶热电偶注射管注射管导丝腔导丝腔导丝导丝牵引钢丝牵引钢丝两个独立两

23、个独立的连结的连结Achieve 环状标测电极 Achieve 有两种直径：15mm和20mm 两种直径均与23mm和28mm的Arctic Front兼容Achieve的远端环 (从近端向远端看)电极尺寸 = 1 mm长99063-015990063-020电极间的距离4 mm6 mm环直径15 mm20 mm图2. Achieve标测导管环Achive的远端标测部分是一个圆环，其上有8个均匀间隔的电极，可用于标测左心房和肺静脉之间的电传导。Achieve的优点Achieve用于支持和定位Arctic Front，同时还可提供肺静脉信号记录。 最大程度地降低导管更换的次数并允许手术期间进行一

24、次房间隔穿刺。 在Arctic Front冷冻消融期间可提供实时PV电位 概述冷冻球囊消融手术的步骤及重点策略手术程序概述1. 设置2. 血管入路3. 穿间隔4. 左房造影5. 置换FlexCath可调控型导管鞘6. 选择合适尺寸的球囊和ACHIEVE环状标测电极7. 获得消融前电活动信息8. 消融肺静脉9. 确认并完成肺静脉隔离冷冻球囊肺静脉隔离手术过程冷冻球囊肺静脉隔离手术过程导丝进入靶静脉导丝进入靶静脉充气和定位充气和定位封堵和消融封堵和消融主要策略:组织接触最优化 确保与组织接触良好 封堵是球囊-组织良好接触的最佳指标 冻-融-冻循环可通过细胞内成冰作用来增加损伤（细胞死亡）的百分比

25、比延长冷冻更加有助于降低传导恢复的概率冻-融-冻的病变治疗策略 理解温度43温度受到以下几个参数的影响:封堵程度球囊位置（近端/远端）球囊直径第一代球囊：用最冷区域来获得最佳组织接触 第二代球囊重大改进，前半球均匀制冷，降低操作难度和显著提高PVI持久性温度 温度传感器位于内球囊的近端，可用于测定升温后汽化的制冷剂的温度。 温度不是成功隔离的最主要预测因素.最主要因素是贴靠和TTI（time to isolation） 如果发现温度很高( -35C)或很低( -60C) ，造影下检查球囊位置.临床考虑保证有一个起搏导管可用: Vagal 反应 膈神经起搏抗凝剂使用左心手术标准的方案在去除每个导

26、管后抽吸和冲洗FlexCath鞘不要使球囊在FlexCath鞘内停留的时间大于 ACT 时间与麻醉师交流，肌松剂会导致不能起搏和重获膈神经监测膈神经推荐从HRA 或SVC持续膈神经起搏输出量最大, 1000 2000ms从消融部位上方起搏如果你看到任何膈神经损伤的增加或膈神经反应的改变，立即停止消融右膈神经左膈神经第三部分 国内外进展二代冷冻球囊：消融范围更宽，消融时间更短 2012年在欧洲和美国开始应用 Arctic Front 冷冻球囊最冷的冷冻带集中在球囊赤道附近. 消融过程中球囊与肺静脉同轴是重要因素,但在某些静脉解剖结构可能较困难Arctic Front Advance冷冻球囊前半球

27、冷冻效果更均一， 使球囊在肺静脉消融过程位置可以更灵活第一代冷冻球囊Arctic Front第二代冷冻球囊Arctic Front Advance49Arctic Front Advance冷冻球囊导管冷冻球囊导管球囊表面温度的均一性得到提高球囊表面温度的均一性得到提高1. Medtronic Inc. Data on File2. As measured by thermocouples on thermochromic paperArctic Front Arctic Front Advance二代冷冻球囊的表面温度在23mm和28mm球囊上分别较一代球囊提高了47%和83%的均一性2制冷

28、剂释放靠近球囊赤道，制冷剂释放靠近球囊赤道，且只有且只有4个喷孔个喷孔改善球囊表面温度梯度改善球囊表面温度梯度51应用一代和二代冷冻球囊进行肺静脉电隔离消融术后电压标测Chierchia, et al.Kenigsberg, et al. Patients443Balloon and Application TimeCB1 28 mm, 5 minCB2 28 mm, 3 min Extent of posterior wall ablation 40%73%6 month Freedom from AF 75%95% Chierchia, et al. Cardiovasc Med (Hag

29、erstown). 2011; 12(3): 162-166; Kenigsberg, et al. Heart Rhythm. 2014; 12(2):283-90.Literature Review on Cryoballoon and Radiofrequency (RF) Safety and Effectiveness | August 5, 2015 52应用二代冷冻球囊进行肺静脉隔离的持久性评估应用二代冷冻球囊进行肺静脉隔离的持久性评估CHIU, ET AL. AHA 2014 AND BORDIGNON, ET AL. HRS 2014 ABSTRACTChiu等: 644例A

30、F患者，经过冷冻球囊治疗后, 73 例(11.3%)患者复发并经历二次手术 Bordignon等: 180例AF患者 ，经过冷冻球囊治疗后，15例(8%) 患者复发并经历二次手术在二次手术时，每个肺静脉都进行了传导恢复的评估97%80%0%20%40%60%80%100%Chiu, AHA 2014Bordignon, HRS 2014% Veins Isolated at Redo Procedures180s with a second freeze of 120s240s with a second freeze of 240sChiu, et al. AHA 2014 , Abstract # 17088; Bordignon, S. et al. HRS 2014 Abstract Literature Review on Cryoballoon and Radiofrequency (RF) Safety and Effectiveness | August 5, 2015 n=73 n=15 二代冷冻球囊2014年在欧洲获得认证治疗持续性房颤持续性房颤单次单次手术无复发率冷冻球囊消融适应证扩展-持续性房颤：69%60%68%62%71%0%20%40%60%80%100%Lemes et al.(n=49)Ci