危重患者的护理

1、危重患者的护理危重患者的护理目录危重患者安全护理制度危重患者安全护理制度危重患者风险评估制度危重患者风险评估制度危重患者病情变化风险评估制度危重患者病情变化风险评估制度危重患者病情变化安全防范措施危重患者病情变化安全防范措施目录危重患者院内交接转运制度及流程危重患者院内交接转运制度及流程危重患者抢救护理管理制度危重患者抢救护理管理制度急、危、重症患者转入、转出制度急、危、重症患者转入、转出制度危重患者安全护理制度危重患者安全护理制度1 1、危重患者要有标识：住院患者一览表病重为、危重患者要有标识：住院患者一览表病重为“蓝色蓝色”标标识，病危为识，病危为“红色红色”标识。标识。2 2、建立危重患

2、者风险评估单。、建立危重患者风险评估单。3 3、各种抢救药品、器材保持备用状态。、各种抢救药品、器材保持备用状态。4 4、责任护士要掌握患者的病情、饮食、心理、诊断、治、责任护士要掌握患者的病情、饮食、心理、诊断、治疗及特殊检疗及特殊检査査结果和阳性体征，并严密观察病情变化。结果和阳性体征，并严密观察病情变化。5 5、认真执行查对制度。、认真执行查对制度。6 6、各科室有疑难护理问题及时申请护理会诊。、各科室有疑难护理问题及时申请护理会诊。7 7、危重患者使用约束带应告知患者和家属，签署知情同意书。、危重患者使用约束带应告知患者和家属，签署知情同意书。8 8、严格落实转科、检查科室之间的交接。

3、、严格落实转科、检查科室之间的交接。危重患者风险评估制度危重患者风险评估制度一、评估对象一、评估对象 1 1、新入院的危急重症患者。、新入院的危急重症患者。 2 2、住院期间突发病情变化的患者。、住院期间突发病情变化的患者。二、评估形式二、评估形式 根据患者病情变化及时动态评估。根据患者病情变化及时动态评估。三、评估程序三、评估程序1 1、责任护士对危重患者进行跌倒、坠床、脱管、压疮等护理风险评估，及、责任护士对危重患者进行跌倒、坠床、脱管、压疮等护理风险评估，及时填写护理记录。时填写护理记录。2 2、危重患者发生特殊情况，责任护士难以评估及处理时，应及时向护士长、危重患者发生特殊情况，责任护

4、士难以评估及处理时，应及时向护士长请示，必要时可申请护理会诊。请示，必要时可申请护理会诊。3 3、对症状危急、有生命危险的患者，实行先抢救后评估，评估时以保证患、对症状危急、有生命危险的患者，实行先抢救后评估，评估时以保证患者安全为原则。者安全为原则。4 4、护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作，、护理部定期实施检查、考核、评价和监管危重患者护理风险评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。危重患者病情变化风险评估制度危重患者病情变化风险评估制度1 1、危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面

5、评估：神、危重患者病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、护理风险或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、护理风险的评估等。的评估等。2 2、每班护士均需根据患者病情评估分管患者，密切监测与、每班护士均需根据患者病情评估分管患者，密切监测与记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。3 3、患者病情加重时再评估，应由责任护士执行，并落实相、患者病情加重时再评估，应由责任护士执行，并落实相应的护理措施

6、。应的护理措施。4 4、责任护士每日评估后，、责任护士每日评估后，釆釆取相应的护理措施，评价效果，取相应的护理措施，评价效果，记录在护理记录单上。告病危患者护士长二日内查房一次。记录在护理记录单上。告病危患者护士长二日内查房一次。危重患者病情变化安全防范措施危重患者病情变化安全防范措施一 根据患者病情严密监测意识、体温、脉搏、呼吸、血压、根据患者病情严密监测意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况评估患者病情变化血氧饱和度情况评估患者病情变化 ( (一）中枢神经系统一）中枢神经系统 1 1、患者入院时，了解有无颅脑损伤、脑血管疾病、中、患者入院时，了解有无颅脑损伤、脑血管疾病、中毒等相关疾

7、病，是否使用麻醉镇静类等特殊药物后的病情变毒等相关疾病，是否使用麻醉镇静类等特殊药物后的病情变化。化。 2 2、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳、发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中孔大小、对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。枢神经功能。 ( (二）呼吸系统二）呼吸系统 1 1、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，、自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。呼吸频数改变均提示病情危重。 2 2、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气、观察人工气

8、道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。 3 3、呼吸机运行情况。、呼吸机运行情况。 4 4、两肺呼吸音。听诊时注意有无痰鸣音。、两肺呼吸音。听诊时注意有无痰鸣音。 5 5、血气分析情况。、血气分析情况。 6 6、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引流、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引流水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。( (三）心血管系统三）心血管系统 1 1、心电监护连接情况。、心电监护连接情况。 2 2、心电血压监

9、护结果评估并记录。、心电血压监护结果评估并记录。( (四四) )排泄系统排泄系统 1 1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 2 2、液体平衡、特殊生化指标等情况。、液体平衡、特殊生化指标等情况。 3 3、异常排尿观察、记录及处理。、异常排尿观察、记录及处理。 4 4、异常排便观察、记录及处理。、异常排便观察、记录及处理。( (五）实验室检查：重点观察实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肝五）实验室检查：重点观察实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肝肾肾 功能、血常规及凝血指标。功能、血常规及凝血指标。( (六）风险评估：按照压疮、跌倒六）风险评估：按照压疮

10、、跌倒/ /坠床等危险因素分类评估并执行相应护坠床等危险因素分类评估并执行相应护理措施，并做好记录。理措施，并做好记录。二 当发现病情变化或潜在变化时，及时通知医生，并密切当发现病情变化或潜在变化时，及时通知医生，并密切观察，积极配合医生及时处理。观察，积极配合医生及时处理。 1 1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 2 2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胃管、胸腔闭式、确认所有的监测导联线、静脉管道、胃管、胸腔闭式引流管、尿管通畅并正常工作。引流管、尿管通畅并正常工作。 3 3、确认所有的监护报警设置适当。、确认所有的监护报警设置适当。 4 4

11、、确认呼吸机连接正确。检查气管插管的位置和气囊容、确认呼吸机连接正确。检查气管插管的位置和气囊容量。量。 5 5、确认胸腔闭式引流管开放并引流通畅。、确认胸腔闭式引流管开放并引流通畅。6 6、检查心率和心律。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿、检查心率和心律。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。监测生命体征。量。监测生命体征。7 7、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。的引流量。8 8、判断意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应、判断意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应、及四肢活动变化。及四肢活动变化。9 9、

12、检查特殊用药输注情况，确保给药正确。、检查特殊用药输注情况，确保给药正确。1010、遵医嘱留取各种标本，并观察实验室检查指标。、遵医嘱留取各种标本，并观察实验室检查指标。11 11、备好必要的抢救药品和设备。、备好必要的抢救药品和设备。危重患者院内交接转运制度及流程危重患者院内交接转运制度及流程 危重患者院内转运包括危重患者外出检查、特殊治疗、危重患者院内转运包括危重患者外出检查、特殊治疗、手术、转科等过程。手术、转科等过程。 一一. .转运前的护理转运前的护理 1 1、根据医嘱电话通知相关科室，做好接收准备。、根据医嘱电话通知相关科室，做好接收准备。 2 2、护士充分评估患者病情，向患者及家

13、属做好解释。、护士充分评估患者病情，向患者及家属做好解释。 3 3、选择合适的转运工具，携带转运途中所需相关资料及急救、选择合适的转运工具，携带转运途中所需相关资料及急救用物。用物。 4 4、妥善固定静脉通道和各种引流管。、妥善固定静脉通道和各种引流管。 5 5、由医护人员陪同转运，通知电梯准备，确保患者安全转运。、由医护人员陪同转运，通知电梯准备，确保患者安全转运。 二二. .转运中的护理转运中的护理 1 1、患者体位舒适，注意保暖，保持头部处于高位。、患者体位舒适，注意保暖，保持头部处于高位。 2 2、转运过程中注意安全，拉起护栏，推床平稳，防止意外发、转运过程中注意安全，拉起护栏，推床平

14、稳，防止意外发生。生。 3 3、严密观察患者病情，必要时配合医生进行紧急处理，或将、严密观察患者病情，必要时配合医生进行紧急处理，或将患者送入途中最近的医疗单元实施急救，及时通知病房主管医师、患者送入途中最近的医疗单元实施急救，及时通知病房主管医师、护士长。护士长。 4 4、观察仪器运转是否正常，引流管有无异常，保持输液通畅。、观察仪器运转是否正常，引流管有无异常，保持输液通畅。 三三. .转运后的护理转运后的护理 1 1、核对患者信息，妥善安置患者。、核对患者信息，妥善安置患者。 2 2、做好患者及物品的交接工作，重点是患者病情、管道、用、做好患者及物品的交接工作，重点是患者病情、管道、用药

15、及皮肤情况。对交接中存在疑问之处，应及时进行核对。接收药及皮肤情况。对交接中存在疑问之处，应及时进行核对。接收护士详细记录患者的神志、生命体征、皮肤、管道、用药等。护士详细记录患者的神志、生命体征、皮肤、管道、用药等。 3 3、交接双方在患者转运登记本签字确认。、交接双方在患者转运登记本签字确认。转入科室护士在转入科室护士在患者转运登记本患者转运登记本上签字上签字检查病历检查病历双方科室人员双方科室人员进行床边交接进行床边交接及时通知管床医生或值班医生，如需及时通知管床医生或值班医生，如需抢救者立即通知值班医生、护士长或抢救者立即通知值班医生、护士长或科主任科主任转入科室准备转入科室准备床单元

16、床单元转出科室护送患者至转出科室护送患者至转入科室转入科室转入科室护士做转入科室护士做好护理记录好护理记录电话通知转入电话通知转入科室科室危重患者抢救护理管理制度危重患者抢救护理管理制度1 1、抢救工作应由科主任、护士长及主要负责人组织和指挥。对重大、抢救工作应由科主任、护士长及主要负责人组织和指挥。对重大抢救须根据病情提出抢救方案，并立即报告院领导；凡涉及法律纠纷，抢救须根据病情提出抢救方案，并立即报告院领导；凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。医生未到达前，护士应根据病情要报告有关部门。医生未到达前，护士应根据病情釆釆取应急措施。取应急措施。2 2、抢救人员要求有较强的抢救意识，必须熟练掌握各

17、种器械、仪器、抢救人员要求有较强的抢救意识，必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。性能及使用方法。3 3、抢救器材及药品必须数量齐全、性能完好，呈备用状态。做到、抢救器材及药品必须数量齐全、性能完好，呈备用状态。做到“四定四定”，即定位安置、定数量品种、定专人管理、定期检查维修及，即定位安置、定数量品种、定专人管理、定期检查维修及消毒灭菌，用后及时补充。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。消毒灭菌，用后及时补充。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。4 4、严格查对制度、交接班制度和各项操作规程，遇特殊抢救情况执、严格查对制度、交接班制度和各项操作规程，遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需复述医

18、嘱无误再执行。保留安瓿至抢救结束行口头医嘱时，需复述医嘱无误再执行。保留安瓿至抢救结束, ,所有所有药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去；以便查对和补开医嘱。药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去；以便查对和补开医嘱。5 5、抢救完毕，做好抢救记录、登记和消毒。特殊情况应在、抢救完毕，做好抢救记录、登记和消毒。特殊情况应在6 6小小时内补记完毕。对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交时内补记完毕。对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交接及记录，记录要及时详细，用药处置要准确。接及记录，记录要及时详细，用药处置要准确。急、危、重症患者转入、转出制度急、危、重症患者转入、转出制度1 1、急诊患者在院内就诊需要外出检查或转入病房时，应根据、急诊患者在院内就诊需要外出检查或转入病房时，应根据病情安排专人护送，病情危重者应有医、护人员共同护送，并病情安排专人护送，病情危重者应有医、护人员共同护送，并带齐抢救设备和药品。带齐抢救设备和药品。2 2、住院患者在院内转科时，需专人负责转运。对于病情危重、住院患者在院内转科时，需专人负责转运。对于病情危重、随时可能发生危险、需要严密观察病情和生命体征变化的患者，随时可能发生危险、需要严密观察病情和生命体征变化的患者，必须由管床护士亲自护送转运。必须由管床护士亲自护送转运。3 3、急诊患者转入病房时，必