护理文件书写

1、银川市第二人民医院银川市第二人民医院 中医科中医科1、护理文件书写要求。、护理文件书写要求。2、体温单绘制规范。、体温单绘制规范。3、医嘱单书写规范。、医嘱单书写规范。4、危重患者护理记录单书写规范。、危重患者护理记录单书写规范。5、病室交班报告书写要求。、病室交班报告书写要求。书写要求：书写要求：1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。完整。2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。一页中应使用同一种颜色笔书写。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述、护理文件书写

2、应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。准确，语句通顺，标点正确。4、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名确认。名确认。5、修改修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。若之后修改的用红墨水笔在双横线上面，签全名。若之后修改的用红墨水笔在双横线上方书写，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原方书写，不得采用刮、粘、涂

3、等方法掩盖或去除原来的字迹。来的字迹。6、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。及时纠正书写中存在的问题。7、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。保证护理文件书写规范、完整。1、眉栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。、眉栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。2、4240之间写患者转归（入院、出院、转出、之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。手术

4、等）时请用红签字笔书写。3、绘制体温、脉搏曲线是用红、蓝色温脉仪笔。、绘制体温、脉搏曲线是用红、蓝色温脉仪笔。4、呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，、呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用墨蓝色签字笔填写。全部使用墨蓝色签字笔填写。5、血压、体重、身高不在眉栏中注明单位，数据、血压、体重、身高不在眉栏中注明单位，数据以阿拉伯数字记录。以阿拉伯数字记录。6、请假前后体温不相连。、请假前后体温不相连。医嘱医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令。：是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 1、长期医嘱单和临时医嘱单应保

5、持眉栏及项目添、长期医嘱单和临时医嘱单应保持眉栏及项目添写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。时医嘱应有实际执行时间。2、各医嘱执行单执行打勾签字后，应按医院规定、各医嘱执行单执行打勾签字后，应按医院规定保存。保存。3、护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入、护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师名姓名。下达医嘱的医师名姓名。内容内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名

6、、执行嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。其中，有医师填写医时间、执行护士签名。其中，有医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。护士填写执行时间并签名。内容内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号号（或病案号)日起和时间、临时医嘱内容、日起和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，有医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；其中，有医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。由

7、执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注使用红色墨水标注“取消取消”字样并签名。一字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头遗嘱。因抢救般情况下，医师不得下达口头遗嘱。因抢救极危患者需要下达口头遗嘱时，护士应当复极危患者需要下达口头遗嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即

8、刻据实补诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱处理按现临床使用处理程序继记医嘱。医嘱处理按现临床使用处理程序继续执行。续执行。1、记录对象：病危、特级护理及部分病种患者。、记录对象：病危、特级护理及部分病种患者。2、记录频次：记录患者、记录频次：记录患者24 小时的病情变化，记录小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。录。3、日间、夜间均应书写记录，每天一份。、日间、夜间均应书写记录，每天一份。4、签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应、签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。一个签名，不

9、能打点。5、每日应有日间小结和、每日应有日间小结和24小时总结。小时总结。6、有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相、有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。应栏目内。眉栏项目眉栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。床号、住院病历号、入院日期、诊断。填写内容填写内容：意识意识。根据患者实际意识状态选。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。昏迷、深昏迷、谵妄状态。体温体温。单位为。单位为，直接在，直接在“体温体温”栏内填入栏内填入测得数值，

10、不需要填写数据单位。测得数值，不需要填写数据单位。脉搏脉搏。单位为次。单位为次/分，直接在分，直接在“脉搏脉搏”栏内填栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。入测得数值，不需要填写数据单位。呼吸呼吸。单位为次。单位为次/分，直接在分，直接在“呼吸呼吸”栏内填栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。入测得数值，不需要填写数据单位。血压血压。单位为毫米汞柱（。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在），直接在“血压血压”栏内填入测得数值，不需要填写数栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。据单位。血氧饱和度血氧饱和度。根据实际填写数值。根据实际填写数值。吸氧吸氧。单位为升。单位为升/分（分（L/min），可根

11、据实际），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。出入量出入量。入量。单位为毫升（。入量。单位为毫升（ml），入量项），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。营养液等。出量出量。单位为毫升（。单位为毫升（ml），出量项目包括：），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜尿、便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。色、性状。皮肤

12、情况皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。管路护理管路护理。根据患者置管情况，如静脉置管、。根据患者置管情况，如静脉置管、导尿管、引流管等。导尿管、引流管等。记录对象记录对象：无危重患者护理记录的其他患者。：无危重患者护理记录的其他患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。1、自、自上午八时上午八时至至下午六时下午六时用用蓝黑墨水蓝黑墨水笔记录，笔记录，下下午七时午七时至至次日七时次日七时用用红色墨水红色墨水笔记录。笔记录。2、详细准确记录详细准

13、确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。变化。3、详细记录出入量详细记录出入量：每餐食物记录在入量的项目：每餐食物记录在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。用量。4、输液及输血输液及输血：准确记录实量，肌肉注射量不必：准确记录实量，肌肉注射量不必记录。记录。5、出量出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液，除记录外还要观察其颜色、抽出液体、各种引流液，除记录

14、外还要观察其颜色、性质、记录于病情栏内。性质、记录于病情栏内。6、病情栏内应、病情栏内应随时记录病情变化随时记录病情变化。以及治疗、护。以及治疗、护理后的反应。理后的反应。7、小夜班（、小夜班（7pm)小结小结12 小时的入量、出量。夜班小时的入量、出量。夜班次日晨交班前（次日晨交班前（7am)将将24小时出入量用红笔进行总小时出入量用红笔进行总结，并记录在体温单上。统计时间不足结，并记录在体温单上。统计时间不足24小时的，小时的，按实际时间数计算，如按实际时间数计算，如“10小时总入量小时总入量xxml”,可在可在体温单上不显示，次日按体温单上不显示，次日按24小时常规记录。小时常规记录。8

15、、每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者、每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。获得服务）时间。9、因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，、因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在病情栏小时内据实补记，在病情栏内定格书写，书写前注明内定格书写，书写前注明“抢救记录抢救记录”记录时间写记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。补记的实际时间，具体到分钟。1、眉栏填写、眉栏填写:眉栏填写清楚，详细填写病室名称、眉栏填写清楚，详细填写病室名称、日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、日期（年、月、日），总数、入院、转入、出

16、院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。2、病室交班报告书写顺序及写法：、病室交班报告书写顺序及写法：(1)出院、转出患者姓名、床号、诊断及出院或转出院、转出患者姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。出的时间。(2)死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。时间。(3)出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。间病情栏内。(4)空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者空一行

17、，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄性别、年龄 、入院原因、诊断及时间。、入院原因、诊断及时间。(5)空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。手术名称。 （6）空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。式、手术名称。 （7）空一行，病危或病种患者姓名、床号、诊断，空一行，病危或病种患者姓名、床号、诊断，病重注明病重注明“病重病重”，病危注明，病危注明“病危病危”。病危患。病危患者均需要书写，如果当日病危患者较多，只选择者均需要书写，如果当日病危患者较多，只选择3名病情最重的书写名病情最

18、重的书写. 3、危重患者主要书写内容：、危重患者主要书写内容：(1)书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（每日时间（每日2pm夜间夜间6am）。）。 （2）患者意识、生命体征、皮肤完整性、患者特患者意识、生命体征、皮肤完整性、患者特殊主述，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤殊主述，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠病情变化等。口情况、引流情况、睡眠病情变化等。4、病室报告书写注意点：、病室报告书写注意点：（1） 报告应按照书写顺序及要求写。报告应按照书写顺序及要求写。（2）报告内容要前后衔接，如白班交班时报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。是新鲜还是陈旧性血液等。（3）当内容需转第二页时，眉栏处应填写当内容需转第二页时，眉栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写。患者病情如在第一页未他项目不必再填写。患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。写完，