急诊上观病例讨论

1、病例讨论病例讨论急诊上观2012-7-24 张弛病例1v苑苑XX，男性，男性，56岁岁 2012-6-6来诊来诊v主诉：发热主诉：发热3天伴恶心、呕吐天伴恶心、呕吐 现病史v2012-6-3无诱因发热，T39，伴头晕、恶心、呕吐。v无咳嗽咳痰、腹痛腹泻，无头痛，无皮疹v就诊友谊医院(06-05) ： 血常规WBC 5.01109/L，NEUT% 73.6%， HGB 166g/L；PLT 102109/L。 K 3.91mmol/L，Na 133mmol/L，Glu 6.08mmol/L。 头CT(-)既往史、个人史v高血压30年,未用药。v十二指肠球部溃疡10余年。v2010年患脑梗塞于神经

2、科住院，期间合并肺部感染，后遗留说话、走路缓慢。v吸烟史30余年，一包/天。v否认饮酒嗜好。诊治经过我院急诊流水(06-05 23:00) ：v血Rt：WBC 5.04109/L，NEUT% 85.1%，HGB 166g/L；PLT 10282109/L。v肝功： ALT 41U/L，Tbil 18.1mol/L，Dbil 4.5 mol/L v肾功： K：4.1mmol/L，Na：136mmol/L，Cr 100mmol/L， BUN 7.05mmol/Lv尿Rt：WBC 0，pro1.0g/L，RBC 200cell/ lv乳酸 1.26mmol/Lv心肌酶（-）vCXR：右下肺纹理模糊，

3、双肺肺尖胸膜增厚。诊治经过6-6转上观：患者出现头痛，尿量减少，400-500ml/d生命体征：BP 128/70mmHg，HR100次/分，R 22次/分，SPO2:98%，T39.4，查体：神清 ，全身无皮疹、出血点，粘膜无黄染，双肺呼吸音粗、未及罗音。心、腹（-），双肾区叩痛（-），双下肢不肿。治疗：罗氏芬2g qd 退热、止吐、补液 诊治经过6-7检查：v凝血：PT 13.8s，APTT 41.7s，INR 1.16v血Rt：WBC 5.40109/L，HGB 168g/L；PLT 8217109/L。vALT 41 172U/L，Tbil 、Dbil （-）， Cr 80mmol/L

4、vPCT 0.4ng/mlv感染四项、T细胞亚群、EBV-IgM、EBV-DNA、CMV-IgM、CMV-DNA (-) 诊治经过6-7检查：v腰穿：压力180mmH20，无色清亮。 常规：细胞数4106/L,白细胞数2 106/L ，单核2，多核0。 生化：Glu 3.2mmol/L，Cl 112mmol/L，Pro 0.42g/Lv腹B超：胆囊毛糙、壁增厚；右肾皮质回声稍强，皮髓分界尚清，肾盂肾盏未见扩张；左肾大小、形态、结构未见异常。v胸 CT平扫 （与2012-6-24老片相比）： 原左下叶大片状阴影已吸收，新见右肺下叶索条影；右肺小结节大致同前。 诊治经过v全身皮肤黏膜未见出血点v输

5、血小板1uv加用易善复保肝诊治经过v追问病史： 家中有老鼠！家中有老鼠！送检流行性出血热抗体送检流行性出血热抗体诊治经过v7-8晨患者上厕所时突发晕厥，大便失禁，伴大汗淋漓，无肢体抽搐，1分钟后意识转清。测血糖6.4mmol/L，血压117/78mmHg，HR180bmp，指氧90%，心电图示快速房颤，转入抢救室。v予心律平70mg静推，6-8夜间转为窦律vCK 339U/L，CK-MB、cTnI（-）v血气：PH7.48，PO2 119，PCO2 23，HCO3- 17.1，BE-4.1，乳酸3.0诊治经过v头CT:左侧脑室旁、左侧丘脑片状低密度灶。左侧眶尖可疑软组织影v神内会诊：建议继续内

6、科抗炎治疗，患者PLT低，ALT高，脑血管病相应治疗需谨慎，病情变化及时复查CT。vUCG:左房轻度增大，室间隔略增厚（基部），左室松弛功能减低，微量心包积液。v6-10转回上观诊治经过v6-15： 流行性出血热抗体IgM、IgG均（+），1:320v诊断：流行性出血热日期TBP入量尿量PLTCrBUNPTAPTTALTLac6-539.598/64？821007.05/411.266-639.4128/70？500/6-739.6135/78？17805.3713.841.7172/6-838.3101/7524240PLT1U29856.6714.650.04253.06-937.3122

7、/772709700/25312.02/5283.26-1036.0135/839811.334.44281.16-1136.8140/90？30007142620.216-12-170/99？42007546919.476-13-168/96？59008749521.176-14-181/113865077609448821.56-15-175/10782006700/46220.076-16-139/8360006000130/6-17-140/8554006000/6-18-150/936000596013038817.486-19-170/107病例2v任任X

8、X，男性，男性，42岁岁 2012-6-19来诊来诊v主诉：发热主诉：发热9天天现病史v2012-6-11出现发热，T40，伴寒战、乏力，脸红、结膜充血。v无皮疹、头痛、腰痛、腹痛，无咳嗽咳痰v当地医院予左氧氟沙星、利巴韦林静点无效v6-13出现头痛、眼眶痛、腰痛，T3840，尿量如常v6-14全身皮肤散在出血点，搔抓样血痕。恶心、呕吐，腹泻3-5次/天，稀水便。尿量减少，1500ml/d（平时3000ml/d）既往史、个人史v10岁曾患“黄疸型肝炎”。否认其他心肺肾、DM病史v2012-5-7至15日在江西景德镇旅游，期间曾爬山，有蚊虫叮咬史v经常在外吃烤牛羊肉，近1个月2-3次v家中养狗一

9、只v吸烟20年，每日60支，饮酒20年，每日1斤白酒诊治经过6-19我院门急诊： BP117/63mmHg，HR130bpm， SPO2:98%，T38.6v查体：神清，面部颈部充血、结膜充血、全身散在出血点，扁桃体II大、充血、无脓点。心肺腹（-），双肾扣痛（+），双下肢不肿辅助检查：v血Rt：WBC 19.16109/L，HGB 185g/L；PLT 46109/L。v肝功： ALT 75U/L，Tbil 14.6mol/L，Dbil 5.4 mol/L v肾功： K 5.4mmol/L，Na 129mmol/L，Cr 155mmol/L， BUN 12.36mmol/Lv血气：PH7.4

10、4，PO2 128，PCO2 18，HCO3- 12.2，BE-8.5，乳酸3.4-2.4vCK 634U/L，CK-MB、cTnI（-）v凝血：PT 12.0s，APTT 38.8s，INR 1.02辅助检查：vPCT 1.58ng/ml、ESR5mm/hv便Rt：WBC0-2/HPF、RBC 0/HPF，OB（-）v感染四项、TPPA、RPR、T细胞亚群、TORCH-IgM、EBV-IgM、EBV-DNA、布氏杆菌凝集试验、肥大外斐、ANCA、ENA、Ig3项、补体（-）v尿Rt：WBC 0，pro3.0g/L，RBC 200cell/ l辅助检查vCXR：双肺纹理粗。v腹B超：胆囊壁胆固

11、醇结晶，腹腔胀气，余（-）v胸腹 CT平扫 （6-19）： 右肺下叶纤维索条影，双侧胸膜增厚。肝多发囊肿可能，双肾周脂肪囊内渗出样改变，肾周筋膜增厚，考虑炎性病变可能诊治经过 友谊医院查（6-20）：登革热病毒抗体IgM(-)、IgG（-）流行性出血热抗体IgM（+）、IgG（+）诊治经过治疗：易善复保肝 退热、补液6-21转感染科住院 日期TBP入量尿量PLTCrBUNPTAPTTALTLac6-1938.6117/63？4615512.3612.038.8753.46-2038.8148/91？1000/17914.49/683.06-2138.2148/110？4932120.3411.

12、132.0541.86-2237.8/537420206437427.2211.132.054/6-2337.6/4514265011035325.9211.326.1520.86-2437.0/6219380016429723.2411.326.186/6-2537.2140/1005819636023723019.07/906-2637.1/58244350/6-2737.6130/601029492002691317.97/806-2837.6140/9057245700/893.52/676-2937.3/37403900/6-3037.4/52304000/7-137.2/52005

13、300/7-2-/221782.93/46流行性出血热v是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病v特征：发热 休克 充血和出血 急性肾功能衰竭流行病学v传染源：传染源：v黑线姬鼠、褐家鼠（我国农村主要传染源）v大林姬鼠（东北林区）v褐家鼠（城市）v猫、狗、猪、兔 、臭鼬流行病学v传播途径：传播途径：1.动物源传播：是主要传播方式，通过接触带病毒的宿主动物 及其排泄物而感染 呼吸道（吸入气溶胶） 消化道（污染的食物） 接触 （鼠咬伤或伤口接触污染物）2.虫媒传播：革螨、恙螨3.胎盘垂直传播流行病学v人群易感性：人群易感性：v普遍易感，但以青壮年、农民多见v儿童少见v隐形感染较少v发病2周血清抗体可达高峰

14、流行病学v地区性：地区性：主要分布于亚洲，其次是欧洲和非洲v流行季节：流行季节：10-12月为流行高峰 5-6月有小高峰发病机制v休克休克 ： 病毒、免疫复合物全身小血管和毛细血管损坏血管通透性血浆外渗有效循环血量发病机制v出血：出血：1、病毒、免疫复合物、休克血管内皮细胞肿胀、变性、坏死小血管损伤出血2、病毒侵犯骨髓PLT生成 免疫复合物激活补体PLT破坏 出血 DIC消耗大量PLT3、DIC消耗凝血因子凝血因子不足、凝血障碍出血4、DIC引起继发性纤溶亢进纤维蛋白原降解产物5、肝素的合成、灭活和排泄障碍血中游离肝素发病机制v急性肾衰：急性肾衰：1、血浆外渗血容量减少、血液浓缩肾血流不足肾小

15、球率过滤下降少尿2、肾小球肾小管基底膜免疫复合物沉积补体激活肾小球肾小管粘膜上皮细胞受损肾功能受损3、血浆外渗肾间质水肿出血压迫肾小管少尿4、低血压或DIC 肾血管微血栓形成肾实质细胞缺血坏死5、肾素、血管紧张素II激活肾A收缩肾皮质血流 肾小球滤过率 少尿6、蛋白尿管型尿堵塞肾小管管腔阻塞排尿受阻临床表现v潜伏期：4-46天，一般多为2周 10%-20%有前驱症状：上呼吸道卡他症状或胃肠道症状v典型病例可分为五期： 发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期恢复期v非典型和轻型病例可有越期现象，重症患者可有三期之间互相重叠。发热期（持续3-7天）v起病

16、急、畏寒、高热，T39-40v热型：多为 弛张热、稽留热v热程：一般持续3-7天v体温越高、热程越长，病情越重发热期（持续3-7天）v三痛三痛：头痛头痛： 发热期（持续3-7天）毛细血管损害征：v充血: 三红三红：颜面眼眶红(醉酒貌)、上胸红、球结膜充血v出血： 皮肤：多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样，条索点状瘀点。 黏膜：软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。此外有咯血、 便血、血尿、鼻衄等。 发热期（持续3-7天）肾损害肾损害： 尿蛋白（+）、红细胞，镜下可见管型低血压休克期（病程第4-6天，持续1-3日）v一般发生于第46病日，迟者可于第9病日出现。v多数患者在发热末期或热退同时出现血压下

17、降。v面色苍白、发绀、四肢厥冷、口渴、尿少、脉细数， 烦躁不安、谵妄v由于长期组织血流灌注不良，促使DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰的发生。少尿期（病程第5-7天，持续1-4天）v此期胃肠道症状、精神症状、出血症状最为显著v严重者出现尿毒症、酸中毒、高钾血症v高血容量综合征：由于尿少加上血浆大量再吸收所致，可引起心衰、肺水肿多尿期（第10-14天，持续数周至数月）v机制： 1.循环血量增加，肾小球虑过功能改善，肾小管上皮细胞逐渐修复，但再吸收功能仍差尿量增多 2.少尿期体内潴留的代谢产物排泄渗透性利尿v移行期： 尿量500 2000ml/d，但BUN、Cr仍升 高，症状加重。 多尿早期：20

18、00ml/d，BUN 无改善，症状仍重。 多尿后期：3000ml/d，全身症状明显好转。v注意此期易导致失水，感染，继发性休克，电解质紊乱恢复期（第4周，持续1-3月）v尿量逐渐恢复正常，症状消失，一般情况好转。需1-3个月v少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损等并发症v腔道出血v中枢神经系统并发症v肺水肿（ARDS、心源性肺水肿）v继发感染v自发性肾破裂v心肌损害v肝损害实验室检查血清中检测特异性IgM或IgG抗体。IgM抗体1 20为阳性，发病第2天即能检出。IgG 1 40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。实验室检查血常规：血常规： WBC可达(1530)109/L。早期中性粒

19、 ，第45日后淋巴细胞 ，并出现异型淋巴细胞。 Hb ：血浆外渗，导致血液浓缩PLT尿常规尿常规：尿蛋白（+）、红细胞，镜下可见管型Cr、BUN：多数患者在低血压休克期、少数患者在发热后期， Cr、BUN开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。血气：血气：发热期以呼碱多见（与发热及换气过度有关）。休克期和少尿期以代酸为主。凝血凝血：PT、APTT 治疗（一）发热期 v一般治疗：卧床休息，高能量、高维生素饮食。v抗病毒v改善中毒症状v预防DICv激素治疗 （二）低血压休克期治疗：v补充血容量 v纠酸v血管活性药（三）少尿期的治疗：v利尿v必要时透析v止血、输血v继发感染的治疗：抗感染治疗 （

20、二）多尿期治疗：v原则:稳定内环境、促进利尿、 透析（四）恢复期的治疗：v补充营养临床表现病例1病例2传播鼠？虫媒传播？发热期发热发热5天，T39发热12天，T40三红无，但PLT脸红、全身皮肤出血点，结膜充血三痛头痛，无眼眶痛及腰痛头痛、眼眶痛、腰痛肾损害pro1.0g/L，RBC 200cell/ ，肾区叩痛（-）pro3.0g/L，RBC 200cell/ l，双肾区叩痛（+）恶心呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐、腹泻休克期6-8晕厥、Lac，BP略低Lac少尿期+？多尿期+恢复期？日期TBP入量尿量PLTCrBUNPTAPTTALTLac6-539.598/64？821007.05/411.266-639.4128/70？500/6-739.6135/78？17805.3713.841.7172/6-838.3101/7524240PLT1U29856.6714.650.04253.06-937.3122/772709700/25312.02/5283.26-1036.0135/839811.334.4428